股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方式間的Meta 分析

李世超，梁春雨

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 唐山)

0 引言

近些年，社會老齡化愈加嚴(yán)重，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年升高。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人最常見的骨折類型之一，大約占髖部骨折的65%左右[1]，而且所占比例越來越高[2]，據(jù)估計，每年全球約有20 多萬人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[3]，估計到2050 年粗隆間骨折的發(fā)病率將是現(xiàn)在的兩倍[4]。骨折病人中以老年患者居多，老年患者常常已經(jīng)出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松癥狀，骨骼本身就脆弱，以至于老年患者骨折的預(yù)后較差，易引發(fā)各種并發(fā)癥甚至死亡[5]，國外文獻(xiàn)表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折的死亡率在15%-30%左右[6]。國內(nèi)文獻(xiàn)表明，如果在患者能耐受的情況下，早期對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，這樣能明顯提高骨折愈合率，而且術(shù)后患者的生活質(zhì)量也有明顯改善[7]，常用的手術(shù)術(shù)式包括髓內(nèi)、外固定治療和關(guān)節(jié)置換等[8]，髓內(nèi)固定治療包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA 釘)、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(InterTan 釘)、Gramma 釘?shù)取?/p>

Meta 分析是一種符合循證醫(yī)學(xué)精神的流行病學(xué)的方法[9]，目的就是篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，給臨床決策或是科學(xué)研究都能提供很大的幫助。因此我們應(yīng)用Meta 分析的方法，評估目前InterTan 、PFNA 及Gramma 釘三種內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及預(yù)后，從而為臨床醫(yī)師選擇術(shù)式時提供綜合參考意見。

1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常見原因

性別和年齡是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的影響因素，研究發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)病率明顯多于男性患者發(fā)病率，且年齡大于80 歲的患者發(fā)病率更高[4]。近幾年流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[10]工傷事故、交通事故這種高能量損傷，所導(dǎo)致骨折的發(fā)病率有下降的趨勢；相反低能量損傷，諸如骨質(zhì)疏松的老年人由于摔傷，而導(dǎo)致的骨折發(fā)病率有升高的趨勢。

1.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的分型

目前臨床經(jīng)常用到的分型是：1)Tronzo-Evans 分型[11]：主要是對骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行分型，I 型，順轉(zhuǎn)子間骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間的11.1%。II 型，小轉(zhuǎn)子骨折輕度移位，占17.4%。III 型，小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，占45.1%。IV 型，III 型基礎(chǔ)上加上大轉(zhuǎn)子骨折，占20.1%。V 型，逆轉(zhuǎn)子間骨折，占6.3%。2)Evans-Jensen 分型[12]：為改良Evans 分型，與Tronzo-Evans 分型類似。3)AO 分型[13]：主要是根據(jù)骨折是否粉碎進(jìn)行分型，A1：為非粉碎性骨折。A2、A3：為為粉碎性骨折，A3 型主要是指逆粗隆間骨折，而且合并了外側(cè)骨皮質(zhì)破裂。

2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方案

2.1 Gamma 釘

Gamma 釘是在閉合性手術(shù)中，基于髓內(nèi)喉鏡原理治療股骨粗隆部骨折的最新進(jìn)展[14]。Gamma 釘主要由髓內(nèi)主釘、遠(yuǎn)端鎖定釘及股骨頸內(nèi)拉力螺釘組成，其發(fā)展一共經(jīng)歷了三代，Gamma1在基礎(chǔ)進(jìn)行改良，使用近端拉力螺釘增強(qiáng)把持力，成為Gamma2，Gamma2 經(jīng)過研制形成具有外翻角4°和直徑更小的Gamma3 釘，Gamma3 釘[15]在設(shè)計上主要有下列特點：主長度170 mm，近端直徑15. 5 mm，在拉力螺釘干設(shè)計4 個凹槽，從主釘近端釘尾擰入的固定螺釘可以進(jìn)入位于拉力螺釘干上的4 個凹槽之一，以防止旋轉(zhuǎn)和拉力螺釘內(nèi)移，同時可使拉力螺釘向外滑動，使骨折端加壓，促進(jìn)骨折愈合，遠(yuǎn)端交鎖釘可以采用動力或靜力固定模式，為單枚抗旋螺釘，避免主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力增加，防止醫(yī)源性股骨干骨折。

有文獻(xiàn)報道[16]Gamma 3 適用各種類型的老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能有效較少相關(guān)并發(fā)癥，張杰等人研究表明[17]，Gamma3 是一種相對簡便、有效、而且安全、可靠的內(nèi)固定方式，相比于髓外固定，優(yōu)勢明顯，但也有其缺點，比如髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端易發(fā)生再骨折，少數(shù)病人發(fā)生內(nèi)旋轉(zhuǎn)、螺釘切出等，Gamma 3 在這方面比Gamma 2 優(yōu)勢明顯，臨床應(yīng)用較多。

然而國外文獻(xiàn)報道[18]，盡管Gamma 釘生物力學(xué)很吸引人概念，但是Gamma 釘有顯著的術(shù)中及術(shù)后骨折周圍或以下骨折的風(fēng)險，而且與髓外固定方式相比，Gamma 釘?shù)男g(shù)中骨折及晚期骨折的風(fēng)險增高。

2.2 PFNA 釘

近年來最常用的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的內(nèi)固定方式是PFNA 釘[19]。PFNA 釘是是由PFN 釘優(yōu)化改良而成，PFNA 釘?shù)闹麽斨睆捷^小，近、遠(yuǎn)端直徑分別為13 mm、10 mm，頂端的外翻弧度為6°，這個較小的直徑和外翻弧度能確保PFNA 釘容易插入股骨，操作相對便捷[15]。

PFNA 釘加入了抗壓和抗旋轉(zhuǎn)的螺旋刀片，這樣鍥入和固定于患者股骨中，避免“Z”字效應(yīng)，突出了穩(wěn)定性及防旋性這兩個優(yōu)點[19]。PFNA 釘內(nèi)固定是在PFN 基礎(chǔ)上加入了，，更加符合股骨近端解剖特點。有研究[20]指出亞洲人股骨近端解剖特點與西方人不一致，PFNA-II 就是專為亞洲人設(shè)計的，更符合亞洲人外翻角為5°，主要特色是有效的降低了應(yīng)力遮擋。而且PFNA 最大的優(yōu)點就是人體幾乎不產(chǎn)生排斥反應(yīng)，并且PFNA 釘?shù)膬r格低[19]。陳朝偉等人研究發(fā)現(xiàn)[21]，PFNA 釘內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折下臨床效果較好，甚至在不使用骨科牽引床的條件下患者也有較好的預(yù)后情況。宣懂等人研究發(fā)現(xiàn)[22]PFNA 釘內(nèi)固定治療手術(shù)治療骨折的手術(shù)切口相對較小，術(shù)中及術(shù)后出血較少，術(shù)后愈合快[23]，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率較高[24]，適用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

2.3 InterTan 釘

InterTan 釘是美國施 洛輝公司研制的第4 代髓內(nèi)釘[25]，最大特點是采用拉力螺釘和加壓螺釘組成的聯(lián)合螺釘代替普通雙釘結(jié)構(gòu)。優(yōu)點是可以避免“Z 效應(yīng)”，具有更好的防切出和抗旋轉(zhuǎn)能力，而且可以減少了外展肌群的損傷[26]。InterTan 釘近端應(yīng)用梯形截面設(shè)計，這樣就可以防止縮短及控制內(nèi)翻和塌陷[27]。

InterTan 釘和Gamma 釘、PFNA 等髓內(nèi)釘一樣，都需要在C 臂機(jī)下牽引床復(fù)位[26]。有研究表明[28]，InterTan 釘具有穩(wěn)定、髖關(guān)節(jié)Harris 評分高、術(shù)后并發(fā)癥低及適合于很多骨折類型等優(yōu)點。但I(xiàn)nterTan 釘對于臨床操作醫(yī)師能力要求較高，而且手術(shù)時間較長，容易導(dǎo)致術(shù)后出血量多。Huang 等人比較InterTan 釘和PFNA 釘兩種內(nèi)固定治療手術(shù)發(fā)現(xiàn)[29]， InterTan 釘內(nèi)固定強(qiáng)度強(qiáng)于PFNA 釘，大約超出PFNA 釘30%，在抗扭矩方面大于PFNA 釘27%左右，在穩(wěn)定性方面大于PFNA 釘15%左右，但同時InterTan釘較PFNA 釘進(jìn)針困難，術(shù)中反復(fù)調(diào)整前傾角方向而重新進(jìn)針，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折用髓內(nèi)固定手術(shù)治療往往伴有輕微疼痛，Yu 等人認(rèn)為[30]長期疼痛產(chǎn)生是由于種植失敗，包括拉力螺釘切斷，干骨折或釘?shù)倪h(yuǎn)端外側(cè)突出到骨干，根據(jù)種植失敗與長期疼痛之間的關(guān)系，Yu 等人發(fā)現(xiàn)InterTAN 釘內(nèi)固定手術(shù)治療可以大大減少種植相關(guān)的失敗和復(fù)發(fā)，而且能有效減輕髖關(guān)節(jié)和大腿疼痛(P=0.0005)。

作為最新研發(fā)的髓內(nèi)釘，臨床應(yīng)用時間較短，雖然具有較PFNA 有其獨有的優(yōu)勢，但還需大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計和臨床試驗支撐。

3 三種不同內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的Mate分析

國內(nèi)學(xué)者焦廣俊等人[15]將治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的PFNA 釘與Gamma 釘兩種內(nèi)固定方式相比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)中射線暴露頻率、術(shù)中及術(shù)后股骨骨折風(fēng)險、術(shù)后傷口感染機(jī)率、骨折平均愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)( 術(shù)后Harris 評分) 等這些方面，兩種內(nèi)固定治療方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PFNA 釘內(nèi)固定手術(shù)時間及術(shù)中出血量優(yōu)于Gamma 釘，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。焦廣俊等人將原因歸結(jié)于髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)特點，相對于Gamma 釘，PFNA釘無需放置防旋釘，這樣PFNA 釘就可以直接插入，而且主釘細(xì)，大多無需擴(kuò)髓，因此可以減少骨髓腔內(nèi)血運破壞、手術(shù)時間以及手術(shù)出血量。國外學(xué)者M(jìn)aa 等人則認(rèn)為[31]PFNA 釘內(nèi)固定治療是股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)中失敗率最低、手術(shù)出血量少，而且骨折患者住院時間短，應(yīng)該作為臨床醫(yī)師的首選術(shù)式。

Kempf 等人研究了[14]1988 年至1990 年共121 例患者的臨床資料，跟蹤患者直到骨組織愈合，發(fā)現(xiàn)Gamma 釘與InterTan 釘相比，所有患者無論骨折類型，都能減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，減輕負(fù)重。Leo Nherera1 等人研究發(fā)現(xiàn)[32]，InterTan 釘與PFNA 釘在臨床治療結(jié)果及Harris Hip 評分兩方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是PFNA 釘透視檢查的使用較少，失血量也較少。Xu Yang 等人研究表明[33]老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中很大一部分術(shù)中出血是隱形出血，比我們觀察到的顯性出血量高達(dá)6 倍，而且InterTan 釘圍手術(shù)期出血量高于Gamma 釘和PFNA 釘?？赡艿脑蛴校?) 它可能與髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計有關(guān)，術(shù)中髓內(nèi)擴(kuò)孔過程會破壞小梁結(jié)構(gòu)，從而加重股骨髓內(nèi)出血，Gamma 釘和InterTan 釘需要髓內(nèi)腔的充分?jǐn)U髓，這可能導(dǎo)致更多的術(shù)中出血。2)外科醫(yī)生對特定植入物的熟悉可能有對操作時間的有明顯的影響，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，Gamma 釘組平均實際是56 分鐘，PFNA 釘組平均時間是52 分鐘，InterTan 釘組的平均手術(shù)時間是62 分鐘，相比較下InterTan 釘組手術(shù)時間最長，這會導(dǎo)致術(shù)中出血增多，術(shù)后感染幾率大等一系列問題。術(shù)中顯性及隱形出血是術(shù)后貧血主要原因，術(shù)后貧血會導(dǎo)致患者出現(xiàn)更多并發(fā)癥，延長患者住院周期，增加住院費用及病人不適感[34]。老年患者多伴有骨關(guān)節(jié)退行性改變，不同程度的骨質(zhì)疏松癥，機(jī)體耐受性差，因此選取何種術(shù)式治療老年股骨粗隆間骨折患者成為當(dāng)前研究熱點[35]。用于固定不穩(wěn)定骨折的植入物必須能夠承受更多的負(fù)荷，以避免因倒塌而減少損失，目前這三種內(nèi)固定方式均允許術(shù)后早期動員和負(fù)重[36]。

因此為了更好的評估三種內(nèi)固定方式對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，我們主要觀察和分析骨折12 項評估指標(biāo)：手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中及術(shù)后失血量(隱性失血及顯性失血)、住院時間、傷口感染或血腫、肺炎、血栓栓塞、固定失敗、術(shù)中股骨骨折、晚期股骨骨折、再手術(shù)和死亡率，進(jìn)行Mete 分析來為臨床醫(yī)師選擇治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方案提供強(qiáng)有力的支持。