關節(jié)鏡下陳舊性前交叉韌帶損傷重建個性化康復和護理分析

丁婉

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院骨科，四川 自貢)

0 引言

隨著社會的進步，運動性損傷明顯增多，膝關節(jié)前交叉韌帶(anterior erueiate ligament，ACL)損傷比較常見，ACL 損傷可引起膝關節(jié)的直向和旋轉不穩(wěn)定，容易繼發(fā)半月板、軟骨等關節(jié)內結構的損傷，嚴重影響工作及生活，需要進行手術治療。采用關節(jié)鏡下前叉韌帶重建術能獲得良好的臨床效果。但由于患者年齡、病因、病情不同，制定個性化的康復護理計劃，可以緩解患者術后疼痛，有效的進行康復鍛煉，幫助患者恢復運動功能。本科于2010年1 月至2015 年12 月對38 例膝關節(jié)鏡術后患者，實施了“個性化康復鍛煉和護理”措施，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組38 例，男28 例，女10 例；年齡13～41 歲，平均26.2 歲；左膝22 例，右膝16 例，病程5 月～1.8 年，運動傷21 例，高墜傷10 例，車禍傷7 例. 臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)不穩(wěn)，疼痛，彈響，絞鎖。查體：患側關節(jié)間隙壓痛，McMurray 征(+)18 例，Lachman 試驗(+)38 例，軸移試驗(+)12 例，X 片膝關節(jié)無畸形，MRI 檢查顯示ACL 及半月板損傷。合并骨關節(jié)炎8 例。均采用自體半腱肌股薄肌腱重建，不能進行半月板縫合8 例患者行部分切除。術后12 周、24 周門診隨訪。

2 手術方法

2.1 麻醉及體位

采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。術前C 臂透視應力位片了解膝關節(jié)穩(wěn)定情況。患者平臥位，上止血帶，大腿外側及小腿遠端放擋板，患肢可屈曲90°?；贾g野常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌防水單。

2.2 關節(jié)鏡探查

患肢屈曲90°，常規(guī)前外膝關節(jié)鏡入路，探查關節(jié)腔的滑膜、軟骨、前、后交叉韌帶和內、外側半月板情況。內側半月板后角以及半月板與滑膜結合部要認真探查，以防漏診。然后做前內及前內下輔助入路。

2.3 ACL 及半月板損傷修復

先處理清理前叉韌帶殘端，取出關節(jié)鏡，在脛骨結節(jié)內側做切口取半腱肌和股薄肌腱備用。探鉤探查半月板撕裂部分，內側半月板采用從內向外縫合方式處理，外側半月板采用縫合勾或 Fast-Fix 縫合器縫合。自體腘繩肌腱制備好后，股骨采用endobutton 脛骨端采用Rigidfix 等長固定。髁間窩狹窄的常規(guī)行髁間窩成形。關節(jié)腔內置引流管，縫合切口，無菌敷料外敷傷口，彈力繃帶包扎，支具伸直位固定。術后常規(guī)鎮(zhèn)痛和預防深靜脈血栓形成。

3 術前及術后個性化康復及護理

3.1 術前康復護理

3.1.1 健康教育及心理護理

耐心向患者及家屬說明與病情、手術及康復有關的知識，消除患者和家屬恐懼、焦慮的情緒，可以積極主動的配合各項術前準備。

3.1.2 術前功能康復鍛煉和護理

陳舊前交叉韌帶斷裂患者，由于關節(jié)不穩(wěn)或疼痛，有不同程度的股四頭肌萎縮及膝關節(jié)功能障礙。術前指導患者行正確的股四頭肌及關節(jié)屈伸功能鍛煉非常必要。股四頭肌等長舒縮鍛煉：患者平臥于床，膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)極度背伸，股四頭肌緩慢收縮至極限，保持直至力竭，緩慢放松，間歇3S 后重復，200 次/天，分組進行。腘繩肌等長練習：患腿下方墊一軟枕，足跟用力向下保持5S，放松2S 為一組，200 組/天，使大腿后側肌肉繃緊及放松。直腿抬高鍛煉：患者平臥于床，健側膝關節(jié)屈曲，患側膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)極度背伸，將腿伸直抬離床面，維持此姿勢至力竭，10 次/組，3 組/天。膝關節(jié)功能鍛煉：坐于床旁伸屈膝關節(jié)，床上抱膝和壓腿，對于不能伸直的患者可用沙袋放置于膝關節(jié)前壓迫，10 次/組，3 組/天。護理上注意觀察患者訓練中疼痛情況，給予超前鎮(zhèn)痛，動態(tài)評估疼痛評分，并在心理上給予鼓勵和支持。

3.2 術后快速康復護理

3.2.1 第一階段(術后第1 周)

患肢術后行膝關節(jié)間斷冰敷，軟氣枕抬高，膝關節(jié)活動支具0°伸直位固定1 周。手術當天鼓勵患者行股四頭肌和腘繩肌的聯(lián)合等長舒縮鍛煉鍛煉，促進下肢靜脈回流，降低下肢深靜脈血栓形成風險。膝關節(jié)戴活動支具可在0°-30°范圍不負重活動。此階段患者可拄拐下地患肢無負重活動。如有關節(jié)腫脹及疼痛持續(xù)冰敷，對于不能耐受的患者可以適當減少活動次數(shù)。護理上注意觀測患肢腫脹的程度，定時觀察足背動脈搏動和傷口引流情況。

3.2.2 第二階段(術后第2～4 周)

手術l 周后，膝關節(jié)活動支具調至0～90° 活動固定膝關節(jié)，指導患者行膝關節(jié)主動及被動屈曲活動度鍛煉，4 周內患者屈曲≤90°。功能康復鍛煉方面，繼續(xù)第一階段鍛煉，同時行患肢直腿抬高鍛煉及終末伸膝鍛煉：在患膝下墊1 個枕，保持屈膝約30°，然后足跟抬離床面而直至患膝伸直，5min/次，3～4 次/d。此階段患者可患肢部分負重。合并半月?lián)p傷行半月板縫合患者，4 周內均避免負重，4 周后開始部分負重，6 周去拐完全負重。

3.2.3 第三階段(術后第5～8 周)

6 周患肢膝關節(jié)活動度達120°，可完全負重。8 周達健側水平。功能康復鍛煉方面，繼續(xù)肌力康復鍛煉，4 周后增加跨步訓練及平衡板訓練，6 周后增加后退步、側方移動及下蹲鍛煉，促進患者肌力及本體感覺的恢復。6 周可去除支具活動，行半月板縫合患者需佩戴支具滿8 周。

3.2.4 第四階段(術后第9 周后)

主要行本體感覺綜合訓練，術后3 個月后恢復完全下蹲及恢復慢跑，單腿站立，訓練1 年后可恢復體育活動。

3.2.5 患者在出院時由責任護士給予統(tǒng)一的常規(guī)出院指導和疾病知識健康教育；告知患者在出院后如果對治療和病情有疑問，可以隨時電話咨詢責任護士[1]；叮囑每月定期復診。在常規(guī)基礎上由責任護士按一定時間進行電話隨訪和上門訪視。

4 療效評定標準

4.1 膝關節(jié)功能評分

手術前及術后12 周、24 周分別對患者進行Lysholm 評分，評分：優(yōu)≥90 分，良80～89 分，可70～79 分，差＜70 分。

4.2 統(tǒng)計分析

采用SPSS l9.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

6 周內患者患肢膝關節(jié)活動度均基本達到健側水平，12 周恢復慢跑，24 周后38 例患者均恢復至術前日?；顒铀?，8 例患者未完全恢復至術前體育活動水平，6 例患者未進行術前體育活動。術后活動時疼痛(VAS)評分較術前明顯降低，術后24 周Lachman征均陰性，術后關節(jié)活動度明顯改善，有2 例屈曲未達到120°。與術前關節(jié)僵硬有關。術前Lysholm 評分平均為(70.2±2.4)分，術后24 周評分平均為(95.3±2.8) 分，手術前后評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜O.05)。所有患者術后均無并發(fā)癥發(fā)生。

6 討論

6.1 前交叉韌帶重建個性化康復訓練及護理的重要意義

關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建康復訓練護理是膝關節(jié)術后恢復正常功能的重要手段?；仡櫦韧墨I，我們發(fā)現(xiàn)較多地描述了手術技巧和終末治療效果，而較缺乏對康復護理的描述與觀察[2]。康復訓練往往需要醫(yī)生的指導并監(jiān)督，尤其對于關節(jié)手術的患者，康復進行的好壞直接影響到終末治療效果[3]。關節(jié)活動不佳、僵硬及疼痛是最常見的術后并發(fā)癥，而青年患者往往對恢復運動能力有較高的要求，任何與關節(jié)有關的功能障礙都將對其生活造成較大的影響。所以功能性修復重建不僅僅表現(xiàn)在手術中，其深遠意義體現(xiàn)在術后相對漫長的康復周期中。但由于對康復訓練和護理的認識不足，康復條件的限制使前叉韌帶重建術后的功能恢復存在較大不足。針對患者情況，制定個性化的康復訓練護理方案尤其重要。

6.2 指導患者進行分階段的有針對性的康復訓練及護理

許磊等[4]認為術后即刻至2 周。此時多數(shù)患者關節(jié)仍存一定的腫脹，同時以支具將膝關節(jié)主動ROM 限制在30 度以內。訓練以較小強度的力量練習為主，如股四頭肌等長收縮練習和踝泵練習站立部分負重，對半月板縫合患者不負重行走。本期目標為達到關節(jié)完全伸直，喚醒肌肉。未行半月板縫合的患者，此期間可以佩戴支具下地部分負重。曾湘宜[5]認為，直腿抬高康復練習應在術后2 周。保證膝關節(jié)伸直的前提下進行。開始訓練時前交叉韌帶承受過度的剪切力，易造成前交叉韌帶損傷。因此，術后3～4 周進行直腿抬高訓練為宜?；贾撝貢r間：采用術后4 周對患者進行前足踏地扶拐練習，第6 周時患者全足踏地扶拐行走，第8 周時可棄拐行走。李嗣菁[6]認為在術后第6 周開始扶拐足尖點地，負荷身體25%重量行走練習。術后第8 周患肢由部分負重逐漸過度到充分負重，加強負重及平衡練習，可用雙拐行走，術后第12 周才能完全負重。如不伴有半月板和關節(jié)內其他結構的損傷，對完全負重并無具體的時間要求，患者能夠進行負重行走，可鼓勵其早期訓練，以盡快恢復運動。

對于不能耐受或者不能完成康復訓練的患者，可根據(jù)自我效能的影響因素來采取相應措施。(1)在患者出院前對其進行心理疏導與激勵，對鍛煉可能產(chǎn)生的疼痛給予詳細的解釋，并鼓勵患者即使疼痛也應嚴格按照醫(yī)生的要求進行鍛煉；(2)按照個體恢復情況，第1 個月制訂具體到每天的康復計劃，給出每天能夠達到的訓練目標，循序漸進，使患者不斷活動成功的體驗和喜悅；(3)由于文化程度對自我效能影響最為顯著，故應特別針對文化程度較低的患者，使用激勵性語言，多為其解釋并演示康復鍛煉的具體動作，強調持續(xù)時間和康復效果，增強患者康復訓練的信心，提高其自我控制和調節(jié)能力；(4)完善家庭支持系統(tǒng)，對患者家屬進行康復護理教育，耐心講解康復訓練和護理的目的、過程、效果，盡量使患者每天在家屬的陪伴下進行康復訓練，得到家屬鼓勵，提高其康復訓練的依從性。

本研究中，患者膝關節(jié)功能恢復良好，但部分患者仍未恢復至術前體育活動水平，原因為前交叉韌帶損傷為運動創(chuàng)傷，患者術后仍存在一定的心理陰影，而不敢從事與受傷前相當水平的體育活動有關。

綜上所述，個性化康復護理模式能保障關節(jié)鏡下全交叉韌帶重建術后手術效果，促進術后患者的功能康復，促進患者日?；顒踊謴椭两咏軅八?，值得臨床推廣應用。