陳曉璇
(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院,江蘇 南京)
口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,有腦、眼、頜骨、牙等重要的毗鄰器官,眾多神經(jīng)和血管在其中走行,這使得該區(qū)域進行手術(shù)難度較大,相對于以往憑借醫(yī)生經(jīng)驗的手術(shù)方法相比,應(yīng)用計算機導(dǎo)航輔助技術(shù),可獲取頜面部影像數(shù)據(jù)后與術(shù)區(qū)進行配準(zhǔn),突破傳統(tǒng)手術(shù)在視覺空間的限制,可有效避免重要組織的損傷,減少并發(fā)癥,縮短手術(shù)時間,提高手術(shù)操作的預(yù)測性和精確度,保證手術(shù)的安全[1-2]。但是,由于該技術(shù)作為一項新興技術(shù),眾多患者及家屬都對其不甚了解,因此,需要醫(yī)護人員在術(shù)前進行充分的溝通,做好術(shù)前的安撫及解釋工作,術(shù)后需要護理工作人員在傷口、心理、飲食等多方面的護理。我科近年來開展了計算機導(dǎo)航技術(shù)輔助行口腔頜面部手術(shù)治療護理方面做了一些研究,取得了較好的療效,現(xiàn)報道如下。
2012 年11 月至2018 年9 月,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院(南京市口腔醫(yī)院)共收集20 例需應(yīng)用計算機導(dǎo)航技術(shù)行手術(shù)治療的患者,其中男性12 例,女性8 例,年齡24 歲~65 歲,平均年齡(42±5.6)歲。上頜骨Lefort-I 型骨切開術(shù)4 例,上頜骨粉碎性骨折2 例、上頜骨骨纖維異常增殖癥病變切除術(shù)6 例,上頜骨惡性腫瘤切除術(shù)4 例,顳下頜關(guān)節(jié)強直手術(shù)4 例。所有患者及家屬術(shù)前均被充分告知,并在患者病情溝通表及手術(shù)知情同意書上簽字。
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
根據(jù)醫(yī)囑,術(shù)前予患者拍攝螺旋CT、MR 或CBCT。原始影像學(xué)數(shù)據(jù)收集完成后,導(dǎo)入工作站,使用AccuNavi-A 導(dǎo)航軟件(上海優(yōu)益公司),在軟件系統(tǒng)中重建患者術(shù)區(qū)的三維模型圖像,由術(shù)者及軟件工程師共同參與,明確頜骨切開的位置、高度,上頜骨Lefort-I 型骨切開患者還要明確上頜骨骨段移動的方向及角度,不損傷鄰近的血管、牙、重要組織及神經(jīng),同時能確保手術(shù)的精確性、徹底性、操作可行性等,設(shè)計出最佳的治療方案[3]。
1.2.2 手術(shù)導(dǎo)航
所有患者經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全身麻醉后,在其額部發(fā)際線內(nèi)皮膚做約為1cm 長的切口,用1 枚鈦釘將參考架固定在顱骨上,術(shù)者需選取患者口內(nèi)前牙或雙尖牙的牙尖4-5 個解剖標(biāo)志點進行作為配準(zhǔn)點,該標(biāo)志點不在同一水平面上,然后術(shù)者對每一配準(zhǔn)點的位置使用手術(shù)探針進行逐個注冊配準(zhǔn)驗證,確保誤差<=0.2mm。最后,術(shù)者在導(dǎo)航系統(tǒng)的指引下,根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的方案,明確手術(shù)的范圍、骨切開的位置,當(dāng)手術(shù)進行到重要的解剖區(qū)域,如顱底、眶壁,亦或可能觸及頜內(nèi)動脈、視神經(jīng)等時,通過實時導(dǎo)航來確保手術(shù)進行的安全與準(zhǔn)確[4]。術(shù)中,護理人員應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)的過程,如三維虛擬坐標(biāo)與手術(shù)區(qū)域現(xiàn)實坐標(biāo)是否匹配一致,定位參考支架是否松動,及時提醒術(shù)者注意軟組織結(jié)構(gòu)漂移影響導(dǎo)航的精確性。遵術(shù)者要求及時調(diào)整導(dǎo)航參考數(shù)據(jù),檢查虛擬骨切除與實際解剖之間的重疊情況來驗證手術(shù)范圍是否到位。
20 例患者的手術(shù)均在計算機導(dǎo)航的輔助下順利完成,無1 例患者出現(xiàn)顱腦、眼球等重要器官的損傷,無復(fù)視、無腦脊液漏、病理性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。無1 例患者因?qū)嵤┦中g(shù)導(dǎo)航而出現(xiàn)心理不適癥狀。
計算機導(dǎo)航技術(shù)近年來在口腔頜面外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛,包括復(fù)雜的面中部骨折和眼眶創(chuàng)傷重建、異物取出、復(fù)雜的齒槽骨手術(shù),顱底手術(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)和正頜手術(shù)。導(dǎo)航系統(tǒng)為口腔頜面外科手術(shù)提供了更安全、更精確的實時、動態(tài)指導(dǎo)支持。但仍有相當(dāng)一部分患者及家屬對這項新興技術(shù)不甚了解,術(shù)前往往存在諸多疑惑及擔(dān)憂。針對該新興技術(shù)所帶來的特殊心理,我們采取了以下措施:首先,參與的護理工作人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),掌握相應(yīng)的導(dǎo)航知識和技術(shù),如手術(shù)導(dǎo)航前的規(guī)劃、手術(shù)的虛擬預(yù)演、導(dǎo)航的大概過程以及術(shù)后的護理情況。其次,術(shù)前多關(guān)心、了解患者的心理健康,針對不同心理狀態(tài)進行相應(yīng)的心理護理。例如:有些患者認(rèn)為這在術(shù)區(qū)外增加了手術(shù)切口,術(shù)后遺留疤痕,影響美觀。這時,需告知患者手術(shù)僅需在隱蔽的位置如發(fā)際線以上的顱骨區(qū)做一小切口進行固定參考架用,對于術(shù)后的美觀及恢復(fù)無任何影響。也有患者考慮術(shù)中采用光學(xué)原理追蹤手術(shù)器械是否會產(chǎn)生放射性輻射,不愿意使用該項新興技術(shù),此時可告知術(shù)中為紅外線引導(dǎo),無危害身體健康的X 線輻射,可以讓患者及家屬們放心,不會影響身體健康。對于較少接觸計算機的人群,可多普及計算機導(dǎo)航方面的相關(guān)知識,讓他們對新興技術(shù)充滿信心。針對患者提出的各項疑問,進行詳細的解答,若護理人員了解不夠或無法解答的,可以請教手術(shù)醫(yī)生為患者及家屬做出相應(yīng)的解答,確?;颊呒凹覍僭谛g(shù)前充分了解計算機導(dǎo)航技術(shù)的優(yōu)點。另外,可與患者及家屬分享既往患者手術(shù)中的成功案例,增加患者手術(shù)的信心。最后,對于術(shù)后可能出現(xiàn)的問題,如固定參考架的區(qū)域少量滲血、暫時腫脹疼痛等問題,進行充分的解釋與溝通,確?;颊咝g(shù)后不因此類問題而出現(xiàn)焦慮和緊張情緒。
術(shù)后頜面部術(shù)創(chuàng)區(qū)域予以間斷冰敷1 天。告知患者術(shù)后2~3天會出現(xiàn)不同程度的面部腫脹和皮下淤血,一般1 周會自然緩解并逐漸消退。本組患者3 例術(shù)后眶周皮膚腫脹、淤血,采取24h 內(nèi)間斷冰敷,48h 后予以局部加壓包扎,促進淤血的消散和吸收,1 周后皮膚瘀斑基本消退。鈦釘固定參考架后,術(shù)者會以6-0 縫線縫合術(shù)創(chuàng),術(shù)創(chuàng)區(qū)有少量滲血出現(xiàn),女性患者由于頭發(fā)較長,導(dǎo)致部分頭發(fā)遮蓋術(shù)創(chuàng),可能出現(xiàn)局部滲出結(jié)痂。針對該現(xiàn)象,我們使用0.5%碘伏浸泡脫脂棉球清潔術(shù)創(chuàng),3 次/日,確保術(shù)創(chuàng)區(qū)無血痂及滲液滯留,預(yù)防術(shù)創(chuàng)區(qū)感染。
正頜外科、腫瘤切除術(shù)的患者,手術(shù)為污染切口,而顳下頜關(guān)節(jié)強直患者,因長時間張口受限,口腔衛(wèi)生狀況較差,口腔護理尤為重要。對于生活能自理的患者,指導(dǎo)每天餐后和睡前及時漱口,常用的漱口液有濃替硝唑含漱液、復(fù)方氯己定、生理鹽水含漱液;對于不能自己漱口的患者,口腔護理2~4 次/日。根據(jù)口腔內(nèi)pH值的不同,選用不同的漱口液,常用的漱口液有0.9%Nacl 注射液、復(fù)方硼酸液、1%~3%過氧化氫溶液、4%碳酸氫鈉溶液。具體方法為:頭皮針剪去針頭,接在盛有漱口液的50mL 注射用針筒中,一名護士手拿針筒站立于患側(cè),另一護士接好吸痰管站立于健側(cè),一人沿著患者的一側(cè)口角將漱口水緩緩注入,一人沿著患者的另一側(cè)口角吸出患者口腔內(nèi)液體,反復(fù)多次,直至口內(nèi)牙齦、粘膜及牙齒咬合面沖洗干凈。沖洗時動作輕柔,注意吸痰管置入不要至咽后壁、舌根區(qū)域,以免引起惡心嘔吐。漱口液注入速度不宜過快,以免引起誤吸或嗆咳,吸痰管不要放在手術(shù)創(chuàng)口或創(chuàng)口周圍,以免引起創(chuàng)口出血和疼痛。如患者口角粘膜撕裂糜爛,可予金霉素眼膏或者維生素AD 滴劑輔助恢復(fù)。
術(shù)后3 天內(nèi),遵醫(yī)囑予患者全流質(zhì)飲食,對于張口受限患者,可予吸管由磨牙后區(qū)進入,對于經(jīng)口進食困難者,也可留置胃管5~7 日。少數(shù)患者因鼻飼管插入會有惡心、異物不適感,護士要講明鼻飼的必要性,使其盡量克服暫時的不適。指導(dǎo)家屬制訂飲食計劃,多進食高蛋白質(zhì)、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物,亦可進食腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)250~300mL/次,1 次/2~3h,進餐6~7 次/日。
患者出院前,由責(zé)任護士進行出院后指導(dǎo)。對于正頜手術(shù)患者,告知患者1 月內(nèi)勿咀嚼硬質(zhì)食物,并在拆線后請正合正畸科聯(lián)合會診進行下一步治療。腫瘤患者,建議其出院1 月內(nèi)盡快于腫瘤科會診是否行抗腫瘤綜合治療,并定期于我院復(fù)查,時間為術(shù)后1 月,3 月,半年,病情平穩(wěn)后1 年復(fù)查一次。頜面部骨折患者術(shù)后1 月勿咀嚼硬質(zhì)食物,術(shù)后3 月,半年,復(fù)查CT,了解骨折愈合的程度。對于顳下頜關(guān)節(jié)強直的患者,出院后需進行長時間張口訓(xùn)練,并定期復(fù)查,時間為術(shù)后3 月,半年,病情平穩(wěn)后每1 年復(fù)查一次。
計算機導(dǎo)航輔助技術(shù)在口腔頜面外科手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛,在術(shù)前進行虛擬手術(shù)規(guī)劃,可以有效避免重要神經(jīng)、血管及組織的損傷,術(shù)中實時導(dǎo)航拓展了術(shù)者的手術(shù)視野,明確了切除的入路與范圍,提高了手術(shù)的準(zhǔn)確率和精確度,糾正了傳統(tǒng)單靠經(jīng)驗進行手術(shù)切除,實現(xiàn)了真正意義上的精準(zhǔn)治療,為患者盡量恢復(fù)美觀和功能提供了相應(yīng)的基礎(chǔ),保證了手術(shù)的順利進行[5-6]。術(shù)前采取充分完善的心理護理能幫助患者了解手術(shù)的基本原理與知識,理解結(jié)合計算機輔助導(dǎo)航下實施手術(shù)的優(yōu)點。護理人員在術(shù)中密切配合導(dǎo)航操作,術(shù)后在術(shù)創(chuàng)區(qū)傷口、口腔衛(wèi)生、飲食及出院后的延續(xù)健康教育等個體化護理,有助于手術(shù)的正確順利完成,患者更快更好的康復(fù)。