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    李廷荃運(yùn)用半夏瀉心湯經(jīng)驗(yàn)探析

    2020-12-25 07:45:50任壹樂李廷荃王雁彬
    關(guān)鍵詞:升麻瀉心湯胃脘

    任壹樂,李廷荃,王雁彬

    (1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原;2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山西 太原)

    0 引言

    半夏瀉心湯源于《傷寒論》149 條:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱,柴胡湯證具,而以他藥下之……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?!痹摲酵ㄟ^調(diào)寒熱、復(fù)升降,使臟腑氣機(jī)、陰陽氣血調(diào)和,以達(dá)“致中和”的狀態(tài)。李廷荃教授在臨證中,不拘泥于“痞”之范圍,凡因脾虛為本,寒濕熱內(nèi)生而致氣機(jī)不調(diào),出現(xiàn)“上熱、中痞、下寒”相兼癥者,皆可方證對應(yīng)、靈活加減,而非定位于哪一臟腑,從而取得良好療效,現(xiàn)謹(jǐn)訴導(dǎo)師應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)如下,并附驗(yàn)案加以論述。

    1 病機(jī)--脾虛為本,因虛致實(shí)

    李廷荃教授認(rèn)為“寒熱錯(cuò)雜”責(zé)之于脾胃,脾屬太陰,喜燥惡濕,其氣主升,病多屬虛;胃屬陽明,喜潤惡燥,其氣主降,病多屬實(shí),二者陰陽相和,潤燥相濟(jì),共同斡旋中焦氣機(jī),使之上可升清,下可降濁,則氣機(jī)調(diào)達(dá),病無以生。若因飲食、外邪、久病損傷脾胃,升降失常,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言:“故清陽出上竅,濁陰歸下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑。”[1]其太陰脾病,多脾陽不足,清氣不升,飲食不運(yùn)而見腸鳴腹瀉,食不運(yùn)則氣血無以化生,可見頭暈、乏力、四肢倦怠,手足不溫等全身癥狀;脾胃虛弱,運(yùn)化功能減弱,水液不歸正化,聚而成濕,飲食、寒濕停滯于胃中,日久蘊(yùn)結(jié)成濕熱,陽明胃病,受邪燥化,胃熱內(nèi)生,加之清不升濁不降,火熱隨氣機(jī)上逆,可見噯氣、吞酸、口瘡、牙痛。在疾病遷延反復(fù)的過程中,脾胃虛寒為發(fā)病之本,并因虛致實(shí),寒熱錯(cuò)雜[2]。

    2 主癥--上熱、中痞、下寒

    據(jù)臨床之觀察,其寒熱表現(xiàn)常以中為界,有上下之分,上者濁氣不降、濕熱郁蒸,多見頭面部火熱之癥,臨床可表現(xiàn)為頭痛、痤瘡、牙痛、口瘡、耳鳴、目赤等,且多為反復(fù)發(fā)作,可兼陰虛;在下者多見脾陽不足之像,可有腸鳴腹瀉、腹冷、下肢不溫;中者樞機(jī)上下不通,為痞、為脹、食欲不振。臨床中三組癥狀相兼出現(xiàn),部分患者以上組為主癥,伴中組癥狀,熱多于寒,多以女性為主,如圍絕經(jīng)期綜合征、面部痤瘡及反復(fù)口腔疾病,單滋其陰、清其熱,效果并不理想;以中下組癥狀為主者,寒多于熱,多集中于消化道疾病,但溫其寒也不能愈??梢娖洳粌H局限于中焦之寒熱變化,而涉及全身寒熱的變化,辨證時(shí)當(dāng)從整體抓寒熱之主癥,從基本病機(jī)出發(fā),認(rèn)識到陰陽氣血的失衡,順應(yīng)機(jī)體自身抗御外邪的趨勢,調(diào)升降、平寒熱,以使病愈,而非單純定位于哪一臟腑,從而拓寬其病癥治療范圍,最終體現(xiàn)其“致中和”的臨床思維。

    3 “致中和”--達(dá)陰陽合

    《中庸》載:“喜怒哀樂之未發(fā)謂之中,發(fā)而皆中節(jié)謂之和。中也者,下之大本也;和也者,天下之達(dá)道也。致中和,天地位焉,萬物育焉?!彼^“中”即中正,“和”即平和,即達(dá)到一種平衡、和諧的狀態(tài)[3]。“致中和”既是治療的手段,也是最終要達(dá)到的目的,可歸結(jié)為由“調(diào)和”之法以達(dá)“陰陽自和”而病愈,強(qiáng)調(diào)以人為本。所謂“調(diào)和”當(dāng)基于人體自身固有的生命活動,遵循其陰陽制約、五行生克的交互作用,順應(yīng)機(jī)體自身抗御外邪的趨勢,輔以藥物,恢復(fù)機(jī)體陰陽的動態(tài)平衡,促進(jìn)機(jī)體“自和”以使病愈。

    4 病案舉隅

    4.1 舌裂

    患者,女,60 歲。初診時(shí)間2018 年11 月7 日,舌面開裂、舌痛4 月余?;颊? 月無明顯誘因出現(xiàn)舌面開裂,疼痛明顯,裂紋持續(xù)增加,未常規(guī)診治?,F(xiàn)癥見:舌體正中可見一深裂紋,周圍散在多條細(xì)小裂紋,無出血,進(jìn)食后疼痛明顯,食少納差,飯后胃脘脹滿不適,眠差、盜汗,大便兩日一行,質(zhì)干硬,口干苦,唇裂。舌紅,苔剝白黃膩,脈弦。中醫(yī)診斷:舌裂,證屬脾虛胃熱,陰液不足。治以平調(diào)寒熱,補(bǔ)虛泄實(shí),半夏瀉心湯合清胃散化裁,擬方:清半夏10g,黃連6g,黃芩10g,干姜10g,人參6g,玄參10g,丹皮30g,生地30g,升麻6g,麥冬15g,甘草6g,服藥7 劑。二診:2018 年11月14 日?;颊呱嗝媪鸭y減少、變淺,舌痛減輕,納食改善,食后胃脹消失,盜汗減輕,大便質(zhì)轉(zhuǎn)可,稍粘膩。舌紅苔白剝脈弱。原方加黃連至10g,當(dāng)歸10g,續(xù)服7 劑。三診:2018 年11 月21 日?;颊呱嗝媪鸭y僅余一條,疼痛消失,納眠可,盜汗減,大便質(zhì)可,排出稍不暢,舌紅苔白,剝脫面積減少,上方加用白術(shù)10g,服14 劑后諸癥基本消失,繼續(xù)加減服用6 次,隨診1 月,未見復(fù)發(fā)。

    按:患者年老,肝腎精虧,陰精不足則失其濡潤,易生內(nèi)熱;另有納差、胃痞等脾胃虛寒之像,考慮脾陽不足,運(yùn)化功能減弱, 水液不歸正化, 聚而成濕, 日久蘊(yùn)結(jié)成濕熱,而胃為陽明燥土,受邪燥化,胃熱內(nèi)生,加之陰虛不養(yǎng),胃陰極易耗傷。濕熱阻滯中焦,氣機(jī)升降失常,胃中濕熱濁氣上乘舌面,加之胃陰不足失于濡養(yǎng),則見舌裂、舌痛,舌紅,苔剝白黃膩,表現(xiàn)為上熱較明顯的寒熱錯(cuò)雜之象。故重在調(diào)寒熱、復(fù)升降,脾胃氣機(jī)得運(yùn)則濕熱可除,濁氣可降,疏方半夏瀉心湯加減,另有胃陰耗傷,加清胃散滋陰清熱、緩其急痛。方中半夏和胃降逆,降濁氣而燥濕,干姜溫中散寒,助半夏降逆,并溫中化濕,黃連、黃芩清泄?jié)駸幔蝗藚?、甘草健脾益氣,助清氣上升,清升則濁降,中氣和、上下通,水升則火降。清胃散中,生地黃涼血滋陰瀉火,牡丹皮助其涼血清熱,配以黃連苦寒清胃熱,玄參味苦則泄降下行,治臟腑熱結(jié)。升麻散火解毒,合黃連散上炎之火。麥冬益胃生津,水充則火無以生。二診時(shí)患者癥狀減輕,苔由白黃剝轉(zhuǎn)為白剝,表明其濕熱漸減,原方加黃連至10g,當(dāng)歸10g,以增清熱養(yǎng)血之效。三診效不更方加白術(shù)10g 健脾固本,續(xù)服鞏固療效。

    4.2 白澀癥

    患者,女,60 歲。2018 年11 月5 日初診。雙目干澀5 年余。自述5 年前無誘因而見雙目干澀,伴燒灼感,無疼痛及視物模糊,期間未規(guī)律診治,自行外用眼藥水(不詳)后可稍減輕,仍反復(fù)發(fā)作。來院癥見:雙目干澀、灼熱,時(shí)有異物感。午后烘熱,下唇內(nèi)如針尖大小潰瘍,牙齦微腫,耳鳴、咽干,平素食后胃脘憋脹,伴燒心,大便干,眠差、易醒。舌紅暗苔白黃厚,脈弦滑。中醫(yī)診斷:白澀癥,證屬脾胃濕熱。治以調(diào)升降,清濕熱,半夏瀉心湯化裁,擬方:清半夏10g,黃連6g,黃芩10g,干姜10g,黨參6g,玄參10g,丹皮15g,茵陳18g,厚樸10g,甘草6g,服藥7 劑。二診:2018 年11 月12 日,患者胃脘隱痛及燒心十去七八,仍覺雙目干澀、灼熱、異物感,午后烘熱,下唇潰瘍、牙齦腫痛,耳鳴、咽干,大便干如羊矢,眠可,舌淡紅苔白微厚,脈濡。原方加生地10g ,升麻6g,焦三仙各10g,續(xù)服7 劑,眼部干澀、灼熱,及相關(guān)癥狀基本消失,但覺神疲乏力,多食易誘發(fā)燒心,喜太息,入睡困難,排便無力,偏干。舌淡胖苔薄白。上方祛生地、升麻、當(dāng)歸,加四逆散、烏賊骨,繼續(xù)服用7 劑后未見來診,1 月后隨診,言病已愈、未見復(fù)發(fā)。

    按:“白澀癥”作為中醫(yī)眼病名稱,首見于明末清初傅仁宇《審視瑤函》,歷代醫(yī)家對此病稱呼和認(rèn)識雖不盡相同,但均圍繞眼部干澀不爽,甚至視物昏朦而展開討論[4]。各醫(yī)家多從肝腎陰虛、肺陰不足、肝郁化熱論治。本案患者脾虛不運(yùn),中焦?jié)駸嶙铚瑵駸崮z著不解,氣機(jī)升降失常,清陽不升目失濡養(yǎng),加之濕熱濁氣上蒸,則目澀而灼熱,兼有口瘡、咽干、牙齦腫,且病久難愈。但清其火則脾陽易傷,但滋其陰則濕熱愈戀。治當(dāng)復(fù)升降、清濕熱,故擬半夏瀉心湯為宜,氣機(jī)運(yùn)、濕熱除則清陽上輸而目明。二診胃脘部憋脹及燒心基本消失,舌苔由白黃厚變?yōu)榘孜⒑瘢薪怪疂駸釢u除,但患者仍覺眼澀、灼熱等頭面部火熱之象,考慮其位在上,非輕不舉,加之濕熱易灼陰液,加用升麻、生地黃,生地黃涼血滋陰而瀉火,升麻散火解毒,合清熱之品使上炎之火得散,焦三仙消食以助脾運(yùn)。三診則上熱之象基本消失,胃脘無憋脹、燒心,考慮濕熱已經(jīng)除,而出現(xiàn)肝胃不和之象,守方隨癥加減,祛生地、升麻、當(dāng)歸,加四逆散、烏賊骨,以疏肝和胃,斂酸護(hù)胃,諸藥合用,使氣機(jī)升降得復(fù),寒濕熱不生。

    4.3 汗癥

    患者,男,68 歲,2018 年12 月9 日初診。汗多半年余?;颊咦允霭肽昵俺霈F(xiàn)汗多,以頭頸部明顯,伴煩躁易怒、眠差易醒,口干。食欲不振,多食后胃脘滿悶,腸鳴,大便不成形,常于凌晨4 點(diǎn)多時(shí)欲便。眠可。舌淡紅胖齒痕苔白略膩脈沉。中醫(yī)診斷:自汗,證屬寒熱錯(cuò)雜,陰陽不和。治以健脾祛濕清熱,調(diào)陰陽之氣機(jī)。給予半夏瀉心湯加減。疏方:清半夏10g,黃連10g,黃芩10g,干姜10g,人參6g,厚樸10g,佩蘭10g,訶子10g,浮小麥30g,烏梅10g,甘草6g,服藥7 劑。二診:2018 年12 月16 日,患者述汗出減輕,睡眠及煩躁、口干改善,服藥5 劑后食欲改善、食后不脹,大便漸成型,舌淡紅胖有齒痕,苔薄白,脈沉。效不更方,上方祛訶子,加用煅龍骨20g,煅牡蠣20g,續(xù)服14 劑后諸癥基本消失。隨訪1 月,未見復(fù)發(fā)。

    按:《素問·陰陽別論》云:“陽加于陰謂之汗”。汗液為水谷精微所化,由陽熱蒸發(fā),經(jīng)腠理排出?;颊咂⑻摓楸荆炔粴w正化,寒濕內(nèi)阻,氣機(jī)升降失常,清濁不分,而見胃脘憋脹、腸鳴、泄瀉;濕阻化熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),阻滯氣機(jī),津液不能輸布排泄,上蒸并外郁肌表,化熱迫津外出而為汗。以半夏瀉心湯調(diào)氣機(jī)升降、平寒熱陰陽,陰平陽秘則汗止。隨癥加減厚樸、佩蘭,行氣化濕,訶子澀腸止瀉,浮小麥、烏梅斂陰止汗。二診汗出減輕,燥熱之象緩解,胃脹、腹瀉止,上方祛訶子,加用煅龍骨、煅牡蠣,對癥加強(qiáng)斂汗之效。隨診1月,未見復(fù)發(fā)。

    5 討論

    文中驗(yàn)案三則均基于半夏瀉心湯“脾虛為本,因虛致實(shí)”的基本病機(jī),以脾胃為中心,脾虛寒濕內(nèi)生,氣機(jī)升降失常,清氣在下,而腹痛、泄瀉、怕冷,以下寒明顯;日久濕郁化熱,進(jìn)一步阻滯氣機(jī),濕熱隨胃氣上蒸,加之濕熱傷陰,而噯氣、吞酸、口瘡、牙痛、眼干、汗多,以上熱明顯;中為升降之樞紐,上下氣機(jī)不通則痞脹,故其主癥以上熱下寒為主要特點(diǎn),其寒熱多以部位而言,非定位于哪一臟腑。李廷荃教授同時(shí)強(qiáng)調(diào)舌苔是胃腸功能的直接反應(yīng),半夏瀉心湯臨床應(yīng)用之舌苔多見白黃厚膩,可直接反映其脾虛寒濕熱錯(cuò)雜的病機(jī)。故臨床辨治時(shí)當(dāng)從整體抓寒熱之主癥,從基本病機(jī)出發(fā),認(rèn)識到陰陽氣血的變化,但見上熱、中痞、下寒相兼為病者,便可施治,法隨證立,靈活加減。

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