多焦點(diǎn)人工晶狀體的研究進(jìn)展

李儀，李燕

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，云南 昆明)

0 引言

在過去的幾十年中，我們經(jīng)歷了白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展過程，從單純的摘除渾濁的晶狀體到屈光手術(shù)，其水平越來越高。隨著這種發(fā)展，患者期望值也隨之增加。特別是在受過良好教育的患者中，白內(nèi)障手術(shù)的要求不僅僅是視力恢復(fù)，而且還旨在通過實(shí)現(xiàn)各個(gè)距離的均可脫鏡來改善患者的生活質(zhì)量。尤其是在那些喜愛運(yùn)動(dòng)的人中，減少眼鏡的依賴已成為人們?cè)絹碓狡毡榈钠谕?。植入多焦點(diǎn)人工晶狀體(Multifocal intraocular lenses，MfIOL)是白內(nèi)障手術(shù)的主要治療方式之一。多焦點(diǎn)人工晶體的主要原理是它們使用非生理光學(xué)方法來改善近視力[1]。根據(jù)定義，多焦點(diǎn)鏡片會(huì)將光分成不同的焦點(diǎn)，這會(huì)導(dǎo)致進(jìn)入眼睛的光的能量分散。MfIOL發(fā)展迅速，現(xiàn)已有多樣種類，可能是雙焦點(diǎn)的，甚至是三焦點(diǎn)的，對(duì)于不同的距離可提供不同的性能，以更好地適應(yīng)患者的生活方式。

1 設(shè)計(jì)原理及類型

多焦點(diǎn)人工晶狀體已經(jīng)使用了近30 年[2]。將其設(shè)計(jì)為通過創(chuàng)建2 個(gè)或更多個(gè)視網(wǎng)膜圖像來提供遠(yuǎn)距離和近距離的功能性視覺，這些圖像對(duì)應(yīng)于來自遠(yuǎn)處和近處物體的光線。這就是所謂的同時(shí)視[3,4]，要求患者將注意力集中在2 張或更多張聚焦圖像其中的1 張上，以在特定距離看清目標(biāo)物體。但這種設(shè)計(jì)原理使視覺由于2 個(gè)或更多圖像之間的光劃分導(dǎo)致了對(duì)比敏感度降低。MfIOL 可以是衍射，折射或兩種設(shè)計(jì)的組合。

在衍射MfIOL 中，IOL 表面上的衍射環(huán)會(huì)形成不連續(xù)的光學(xué)區(qū)從而導(dǎo)致光的衍射形成2 個(gè)聚焦在2 個(gè)特定距離(通常是遠(yuǎn)近，即雙焦點(diǎn))的圖像。近年，已經(jīng)有了三焦點(diǎn)衍射IOL，它們可以在遠(yuǎn)距離，中距離和近距離產(chǎn)生3 個(gè)焦點(diǎn)[5]。在衍射IOL 中，IOL 區(qū)域因表面曲率的不同形成各衍射環(huán)之間光學(xué)區(qū)的差異，該設(shè)計(jì)形成了2 個(gè)或更多個(gè)視網(wǎng)膜圖像。兩個(gè)不連續(xù)的光學(xué)區(qū)會(huì)形成具有同心或分段排列的雙焦點(diǎn)[6,7]。多焦點(diǎn)人工晶體的屈光設(shè)計(jì)包括光學(xué)區(qū)之間曲率的連續(xù)變化以及超過2 個(gè)光學(xué)區(qū)以聚焦一定距離范圍內(nèi)的光，具有在所有設(shè)計(jì)的距離上提供功能性視覺的能力。衍射多焦點(diǎn)人工晶狀體通常可提供良好的閱讀視覺和遠(yuǎn)距視力。中距視力是可以接受的，但不及遠(yuǎn)近視力。衍射MfIOL 對(duì)瞳孔大小的依賴性較小，并且對(duì)Kappa 角和偏心度的容忍度更高。然而它們的主要缺點(diǎn)是由于在衍射表面上的光散射而導(dǎo)致的能量損失。由于更多的過渡區(qū)域，衍射MfIOL 極有可能產(chǎn)生光暈和眩光。衍射透鏡會(huì)導(dǎo)致約18%的光損失。這些缺點(diǎn)可能會(huì)降低視覺質(zhì)量，尤其是在暗視條件下更明顯。

折射 MfIOL 的設(shè)計(jì)是旋轉(zhuǎn)對(duì)稱的，具有不同折射力的環(huán)形區(qū)域，為看清遠(yuǎn)近物體。一些較新的設(shè)計(jì)是旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱，下段具有良好近視所需的屈光力。也稱為變焦MfIOL，因?yàn)檠亟o定子午線提供連續(xù)的折射率變化。折射多焦點(diǎn)IOL 可能受瞳孔大小動(dòng)態(tài)變化和偏心影響。折射多焦點(diǎn)晶狀體可提供足夠的中距和遠(yuǎn)距視力，近距視力通常是足夠的，可能不足以影響視網(wǎng)膜圖像的質(zhì)量并產(chǎn)生畸變[8]。

許多現(xiàn)代多焦點(diǎn)IOL 在光學(xué)設(shè)計(jì)中結(jié)合了進(jìn)一步的創(chuàng)新，以改善患者的視力和滿意度[9]。這些創(chuàng)新包括設(shè)計(jì)用于增加功能性視力范圍的混合型衍射折射IOL[10]，其光學(xué)區(qū)之間具有平滑過渡，以最大程度提高對(duì)比度靈感度。某些IOL 的周邊到中心會(huì)改變折射率，從而根據(jù)瞳孔大小提供不同的光學(xué)性能。一些非球面IOL旨在消除球差，而中和角膜球差。為了使多焦點(diǎn)鏡片有效，必須完全消除或減小散光，因此，使用散光型MfIOL 非常重要。MfIOL植入后的視覺質(zhì)量受到角膜高階像差顯著增加的負(fù)面影響[11]。

2 對(duì)比

現(xiàn)代多焦點(diǎn)IOL 的設(shè)計(jì)越來越多樣化，因此，僅簡(jiǎn)單將其分類為折射或衍射并不是很有用。有研究表明，衍射IOL 和折射IOL之間的裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA)沒有差異[12,13]，但裸眼近視力(UNVA)的衍射IOL 更好(平均log MAR：0.082 [衍射]，0.217[折射])[12]。這一發(fā)現(xiàn)有以下方面的支持，最近對(duì)4 種多焦點(diǎn)IOL 進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[14,15]。折射衍射混合型IOL 和旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱折射IOL 的研究示，IOL 在UNVA 和裸眼中視力(UIVA)之間沒有差異[16]。研究示，與衍射IOL 相比，折射衍射混合IOL 的UNVA 更好[17]。Cochener 等人的Meta 分析[13]得出結(jié)論，衍射多焦點(diǎn)IOL的脫鏡可能性是折射多焦點(diǎn)IOL 的1.75 倍，而折射衍射混合IOL的脫鏡率是其他多焦點(diǎn)IOL 的2 倍。植入旋轉(zhuǎn)非對(duì)稱折射性人工晶體的患者中，有84.4%的人可不戴眼鏡[18]，據(jù)報(bào)道，分別植入衍射IOL 與折射多焦點(diǎn)IOL 雙眼，可達(dá)90%的脫鏡率[19]。有研究表明，衍射設(shè)計(jì)特別是非球面衍射IOL 對(duì)比度敏感度的影響小于同心折射設(shè)計(jì)[20]。旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱折射設(shè)計(jì)可減少同心折射轉(zhuǎn)變導(dǎo)致的能量損失，通過使用較小的區(qū)域之間曲率的漸變變化來最小化過渡程度來達(dá)到目的。Meta 分析描述了同心折射多焦點(diǎn)IOL 的光暈發(fā)生率比衍射IOL 略高[21]，其他研究表明，折射和衍射 IOL之間眩光和星芒的發(fā)生率沒有差異[22]。折射衍射混合型 IOL 的雙側(cè)植入有類似于單眼植入性衍射 IOL 的光暈和眩光[23]。雙眼植入有不同近附加的 IOL 的患者的光暈要比雙眼植入相同近附加的 IOL 的的患者多[24]。

3 并發(fā)癥

多焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后晚上出現(xiàn)暈圈和眩光是最常報(bào)告的視覺癥狀[25]。在對(duì)患者進(jìn)行視覺質(zhì)量的研究中0%至10%的患者報(bào)告了癥狀，如眩光或光暈[26,27]。有研究使用測(cè)光法對(duì)視覺不良現(xiàn)象進(jìn)行了定量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)多焦點(diǎn)和單焦點(diǎn)IOL 之間的光暈大小相似[28]，有3 個(gè)主要因素決定著不良視覺現(xiàn)象的發(fā)生率，包括：IOL 的近附加，多焦點(diǎn)IOL 類型，瞳孔大小。

在有關(guān)多焦點(diǎn)人工晶狀體的益處和副作用的最新文獻(xiàn)綜述中，將眩光現(xiàn)象視為多焦點(diǎn)人工晶狀體植入后最重要的缺點(diǎn)之一[29]。與單焦點(diǎn)IOL 相比，多焦點(diǎn)IOL 患者更常出現(xiàn)光圈和眩光[30]。折射多焦點(diǎn)IOL 比衍射多焦點(diǎn)IOL 更容易出現(xiàn)眩光現(xiàn)象[31]。與單焦點(diǎn)IOL 相比，多焦點(diǎn)IOL 對(duì)比度敏感度減少，[31]特別是在暗視條件下。已經(jīng)證明，與單焦點(diǎn)人工晶體植入的患者相比，衍射多焦點(diǎn)IOL 的患者的對(duì)比敏感性特別是在暗視條件下明顯降低[32]。就對(duì)比敏感度而言，衍射多焦點(diǎn)IOL 與折射多焦點(diǎn)IOL 相同或更好[33,20]。

多焦點(diǎn)人工晶狀體植入后另一個(gè)重要并發(fā)癥是由于囊袋收縮引起的人工晶狀體傾斜，這種現(xiàn)象更容易發(fā)生在由軟質(zhì)材料制成的鏡片中。人工晶體傾斜會(huì)增加高階光學(xué)像差，所以應(yīng)使用能抵抗通常發(fā)生的囊袋瘢痕形成的硬性材料來防止晶體傾斜。

4 患者選擇

為了獲得患者滿意的結(jié)果，并避免在植入MfIOL 時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)考慮和分析各種影響因素。白內(nèi)障專業(yè)的眼科醫(yī)生應(yīng)考慮患者的生活方式以及眼科合并癥?；颊叩倪x擇非常重要，因此正在不斷完善適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)和可能導(dǎo)致術(shù)后失敗的禁忌征。完善眼科檢查、詢問詳盡的信息及預(yù)期結(jié)果將避免患者的誤解和不滿。詢問患者的主要視覺活動(dòng)，愛好和其他日?；顒?dòng)可提供有關(guān)要完成的視覺要求的信息。推薦MfIOL 時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)考慮患者對(duì)夜間視疲勞和視力下降的耐受性?；颊叩男愿駥?duì)于評(píng)估患者在術(shù)后視力差、光暈和眩光情況下的神經(jīng)適應(yīng)能力以及患者對(duì)比敏感度下降或出現(xiàn)眩光時(shí)的應(yīng)對(duì)的能力很重要，以獲得更大范圍的視野和脫鏡率。病人的性格在術(shù)前考慮中起著重要的作用。應(yīng)該避免那些有不切實(shí)際期望的人格和過于挑剔的人。由于MfIOL 設(shè)計(jì)中產(chǎn)生了分光，因此對(duì)比敏感度功能可能會(huì)在術(shù)后受到顯著影響[34,35]。特別是低視力患者中，植入任何MfIOL 時(shí)，夜視也是一個(gè)主要問題。應(yīng)該提醒那些已經(jīng)患有非白內(nèi)障所引起的夜視問題的患者以及在夜間工作、夜間駕駛的患者，應(yīng)注意術(shù)后對(duì)比敏感性可能降低，光環(huán)和眩光可能出現(xiàn)或加劇[36]。

總而言之，正確選擇患者和正確選擇晶狀體，從而對(duì)MfIOL 的良好判斷和正確指示，從而使患者滿意。

術(shù)后的視力下降可能是由于眼表干燥、瞼緣炎、角膜營(yíng)養(yǎng)不良、角膜瘢痕、角膜水腫、黃斑水腫、其他視網(wǎng)膜疾病、晶狀體偏心、后囊膜混濁以及殘余屈光不正或散光引起的。如果在手術(shù)前出現(xiàn)這些情況，則應(yīng)事先診斷和治療。應(yīng)當(dāng)避免患有合并癥的患者，這些患者術(shù)后可能影響視力或無法獲得滿意的結(jié)果。盡管我們已經(jīng)描述了MfIOL 的可能并發(fā)癥和一些的初步考慮因素，但總的來說，對(duì)于患者而言，多焦點(diǎn)人工晶體植入的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了少見的暫時(shí)不適和短期的適應(yīng)困難。在某些常見的臨床合并癥中，患者的選擇更為重要。在其他因素中，除了患者的性格和生活方式外，患者的眼部條件是眼科醫(yī)生在選擇最適合患者的特定MfIOL 時(shí)應(yīng)注意的因素[37]。例如，在這些臨床情況下，使用MfIOL 仍存在爭(zhēng)議。兒童的MfIOL 因兒童的持續(xù)成長(zhǎng)導(dǎo)致眼睛的屈光力發(fā)生了變化，引起了人工晶狀體計(jì)算的問題，因此提出了如何計(jì)算植入的晶狀體的屈光力的問題[37]。對(duì)比敏感度降低和中視力降低等可能加劇弱視的問題[38]，然而，一些研究者報(bào)告了MfIOL 在兒童中的積極結(jié)果，包括恢復(fù)了立體視[39]。青光眼患者有一定程度的對(duì)比敏感度降低。MfIOL 可能也會(huì)降低對(duì)比敏感度，因此，它們可能會(huì)對(duì)青光眼患者造成嚴(yán)重的視力障礙[40,41]。盡管公認(rèn)青光眼是MfIOL植入的禁忌癥[42]，但高眼壓可能不是一種禁忌癥。

患有黃斑病變的患者是另一個(gè)值得商議的適應(yīng)癥人群。毫無疑問，患有糖尿病性黃斑病變或年齡相關(guān)性黃斑變性的患者可從白內(nèi)障手術(shù)和人工晶體植入術(shù)中受益。然而，已經(jīng)患有黃斑病變的患者的對(duì)比敏感度降低，會(huì)使植入多焦點(diǎn)晶狀體的對(duì)比敏感度降低加劇。盡管如此，在這些患者中植入IOL 的總體結(jié)果還是有益的。大多數(shù)無活動(dòng)性視網(wǎng)膜疾病的患者實(shí)現(xiàn)脫鏡從而感到滿意，盡管仍然失去了一定的對(duì)比度靈敏度。但有黃斑病變患者對(duì)眩光更寬容，并且適應(yīng)更快。但其中一些患者，對(duì)比敏感度是他們閱讀能力的重要指標(biāo)。因此，應(yīng)仔細(xì)選擇患有黃斑病變的患者及植入MfIOL 的類型。

干眼癥也是MfIOL 植入術(shù)的相對(duì)禁忌癥。眼表健康是成功植入MfIOL 的關(guān)鍵因素。淚膜是眼睛的第一屈光平面。因此，淚膜的健康和完整性非常重要。白內(nèi)障手術(shù)后會(huì)使淚膜不規(guī)則，將導(dǎo)致視覺不良現(xiàn)象使患者不滿意。淚膜不足可能是由于淚液產(chǎn)生不足或由于淚液質(zhì)量不佳。在這兩種情況下，結(jié)果都是淚膜破裂時(shí)間縮短，導(dǎo)致視力障礙和視覺質(zhì)量不佳。MfIOL 植入術(shù)后約15%不滿意的患者有干眼癥，除了刺激、眼紅和流淚外，還報(bào)告視力模糊和眩光現(xiàn)象[1]。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前對(duì)干眼癥進(jìn)行診斷和治療。準(zhǔn)確診斷和適當(dāng)治療瞼板腺功能障礙，以及排除任何瞼緣炎以及其他眼表疾病，降低術(shù)后感染和炎癥的危險(xiǎn)[43,44]。

5 神經(jīng)適應(yīng)

由于MfIOL 的特殊光學(xué)設(shè)計(jì)引起的分光會(huì)形成不同的焦點(diǎn)，因此大腦同時(shí)接收到不同焦點(diǎn)的圖像，這些圖像必須經(jīng)過處理，使物體聚焦在不同的距離上。術(shù)后患者開發(fā)了視覺功能，如處理1張圖像，在調(diào)節(jié)的情況下，會(huì)改變焦點(diǎn)以適應(yīng)要獲得聚焦圖像的距離。這是為了使大腦正確使用多焦點(diǎn)光學(xué)系統(tǒng)提供的不同圖像所必需的視覺神經(jīng)適應(yīng)過程。神經(jīng)適應(yīng)的失敗可能會(huì)導(dǎo)致眩光，視物變形和視力下降。神經(jīng)適應(yīng)是一個(gè)獲得性過程，我們的大腦習(xí)慣于根據(jù)大腦已經(jīng)知道的知識(shí)來糾正視覺輸入。神經(jīng)適應(yīng)是人類神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)神經(jīng)輸入變化的過程。對(duì)于MfIOL，實(shí)際上是大腦學(xué)習(xí)如何“校正”圖像以及如何正確使用的過程，以便最終的圖像盡可能真實(shí)和清晰。由于角膜和晶狀體引起的像差，視網(wǎng)膜上的圖像不夠完美。植入人工晶狀體時(shí)，角膜的像差會(huì)因手術(shù)切口而改變。MfIOL 由于其設(shè)計(jì)而引起了像差進(jìn)一步變化，因?yàn)橹辽儆幸粋€(gè)焦平面(中視力或近視力)被模糊了，從而給大腦適應(yīng)視網(wǎng)膜上的新圖像帶來了更復(fù)雜的挑戰(zhàn)[45]。首先，大腦會(huì)像用于“校正”術(shù)前圖像那樣校正新圖像，從而產(chǎn)生“累加”錯(cuò)誤。在發(fā)生神經(jīng)適應(yīng)之后，感知到的圖像將近似于真實(shí)世界的圖像。MfIOL 中的視覺神經(jīng)適應(yīng)更加困難，可能是一個(gè)耗時(shí)的過程，并且取決于各個(gè)因素，一方面取決于多焦點(diǎn)人工晶體的設(shè)計(jì)和的光學(xué)高階像差，而另一方面則取決于患者。因素之一是年齡。年輕的患者發(fā)現(xiàn)比老年人更容易神經(jīng)適應(yīng)。植入的MfIOL 的衍射或折射類型會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)適應(yīng)過程的差異，可能會(huì)影響結(jié)果。雖然年輕的患者可能神經(jīng)適應(yīng)可能較快，但是必須告知患者這一過程，術(shù)后患者才應(yīng)該知道要實(shí)現(xiàn)良好的視力需要時(shí)間。一些研究者提出可以通過視覺訓(xùn)練來加快神經(jīng)適應(yīng)。但是，沒有研究證實(shí)訓(xùn)練是否有幫助，盡管一些個(gè)案表明視覺訓(xùn)練對(duì)于不適應(yīng)的患者可能是一種解決方案[46]。多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后，平均神經(jīng)適應(yīng)過程至少需要約3 個(gè)月的時(shí)間才能減少明顯的眩光現(xiàn)象。術(shù)后一年即可達(dá)到最佳的視覺質(zhì)量[47]。

6 總結(jié)

綜上所述，如本綜述中分析的大量研究所示，在適當(dāng)患者中使用多焦點(diǎn)人工晶體是安全有效的。文獻(xiàn)表明，對(duì)于那些脫鏡很重要的患者，使用這些MfIOL 改善近視遠(yuǎn)勝于對(duì)比敏感度的降低和發(fā)生眩光現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)增加。這包括年輕的老花眼患者以及遠(yuǎn)視力良好的患者。

多焦點(diǎn)人工晶狀體在過去30 年中得到了快速發(fā)展，現(xiàn)在可以為遠(yuǎn)距和近距視覺任務(wù)均提供高水平的裸眼視力。在大多數(shù)白內(nèi)障患者中，現(xiàn)代的多焦點(diǎn)IOL 可以實(shí)現(xiàn)脫鏡?？赡馨l(fā)生光暈或眩光問題，但是隨著時(shí)間的推移，這些癥狀會(huì)逐漸消失，患者的滿意度仍然很高。少數(shù)患者具有持續(xù)的視覺癥狀，可能需要將IOL 換成其他類型的多焦點(diǎn)或單焦點(diǎn)IOL。認(rèn)為脫鏡不重要或無法接受任何視覺癥狀的患者不適合多焦點(diǎn)人工晶狀體植入，應(yīng)考慮選擇其他人工晶體。

多焦點(diǎn)人工晶狀體是矯正老花眼的有效方法，并且仍然是眼科醫(yī)生性白內(nèi)障手術(shù)+人工晶體植入前必須仔細(xì)選擇的需求的寶貴工具。