田麗穎針?biāo)幗Y(jié)合治療剖宮產(chǎn)后子宮憩室形成臨床經(jīng)驗(yàn)

陳靜，田麗穎

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

子宮憩室是指子宮局部薄弱所形成的小腔隙，它分為先天性與后天性兩種，先天性主要是由于胚胎的發(fā)育出現(xiàn)了異常，而導(dǎo)致臟器中出現(xiàn)了憩室，后天性憩室例如疤痕子宮切口憩室則是由于在手術(shù)過后，臟器沒有進(jìn)行正常的愈合所導(dǎo)致的[1]。也有報(bào)道顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室的發(fā)生，可能與術(shù)中切口撕裂、切口出血感染、切口出血量的增加有關(guān)。[2]近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的總體提高，本病的發(fā)病率也不斷攀升。它作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近10年來受到越來越多的關(guān)注。[3]形成的子宮憩室常表現(xiàn)為正常月經(jīng)周期延長或經(jīng)后陰道出血淋漓不盡，部分患者伴有痛經(jīng)、腰骶部酸痛、反復(fù)生殖系統(tǒng)感染，嚴(yán)重的可導(dǎo)致子宮憩室破裂出血，甚至有引發(fā)繼發(fā)性不孕的可能。隨著病情的進(jìn)展加重，子宮切口憩室會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前尚無特效藥可以根治，西醫(yī)多采用激素治療、宮腔內(nèi)放置曼月樂環(huán)、手術(shù)治療等方式。劉喻[4]等通過回顧性分析，對(duì)比采用媽富隆、達(dá)英3-5、曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的療效，認(rèn)為宮腔內(nèi)放置曼月樂環(huán)可有效控制月經(jīng)流量，縮短出血時(shí)間，但部分患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)。徐剴[5]對(duì)比經(jīng)陰道及開腹兩種方式修補(bǔ)剖宮產(chǎn)后切口憩室，患者術(shù)后憩室寬度和深度雖均顯著小于手術(shù)前，但也帶來尿潴留、盜汗、月經(jīng)減少等情況。總的來說目前保守治療的方式中比較推薦使用的是短效避孕藥，然而因療效不確切、治療時(shí)程長、激素類藥物存在明顯副作用等局限性，一般有生育要求的患者多選擇手術(shù)。治療該病的手術(shù)方式較多，其中以宮腹腔鏡為主流，但術(shù)后患者的恢復(fù)程度、有無再復(fù)發(fā)的可能、以及是否對(duì)本身薄弱的子宮壁造成二次傷害，這些都是未知的因素。

我國古代醫(yī)籍中尚未發(fā)現(xiàn)有對(duì)子宮憩室的具體記載，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，可歸屬為“經(jīng)期延長”、“崩漏”、“癥瘕”、“婦人腹痛”等范疇?！杜平?jīng)綸·月經(jīng)門》[6]中就有記載“婦人月水不斷屬?zèng)_任氣虛”，認(rèn)為勞傷經(jīng)脈之海，沖任虛而無法制約氣血?！吨窳炙屡泼貍鳌ぴ陆?jīng)四十癥》[7]道“此癥經(jīng)來或半月或十日不止，乃血熱妄行。當(dāng)審其婦曾吃椒、姜、熱物過度，是為實(shí)癥。用金狗散治之?！薄稘?jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門》[8]中載有“《準(zhǔn)繩》”云：婦人月水不斷，淋瀝無時(shí)，或因勞損氣血而傷沖任，或因經(jīng)行而合陰陽，皆令氣虛不能攝血。若時(shí)止時(shí)行、腹痛、脈沉細(xì)，此寒熱邪氣客于胞中，非因虛弱也?！秼D人大全良方》[9]中認(rèn)為“經(jīng)候時(shí)行時(shí)止，或淋漓不斷，腹中時(shí)痛，其脈沉細(xì)”宜用牡丹丸，“治婦人月水不斷，口干心煩，四肢羸瘦，飲食無味，漸加乏弱”應(yīng)用斷續(xù)丸。綜上而言，雖歷代名家未曾識(shí)得本病，但究其病機(jī)，或因沖任虛損不能制約經(jīng)血，或因血熱妄行而產(chǎn)離經(jīng)之血，或寒熱之邪氣共聚子處蓄血淋漓。治法或固沖任而益氣補(bǔ)血，或清熱而補(bǔ)腎涼血，或平調(diào)寒熱而引瘀血外行，這些都為本病的治療提供了先人的智慧源泉。

田麗穎，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國家級(jí)名老中醫(yī)。擅長運(yùn)用中藥聯(lián)合針灸治療女性生殖系統(tǒng)常見疾病及各種疑難雜癥，從事婦科臨床工作30余年，對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮憩室的診療有獨(dú)特的思路與方法，筆者有幸從其左右，特不揣淺陋，以一家之言淺述吾師治療經(jīng)驗(yàn)于此。

1 病因病機(jī)—“傷-虛-瘀-熱-郁”

田麗穎教授認(rèn)為本病當(dāng)以血瘀為本，而氣滯、濕熱、寒凝為外象，非先天性的子宮憩室多由金刃損傷胞宮所致，日久由瘀致虛，終成虛實(shí)夾雜之病。有研究數(shù)據(jù)指出，當(dāng)前子宮憩室的發(fā)生率平均為56%。[10]隨著我國生育政策的調(diào)整，子宮憩室的發(fā)病率勢(shì)必有所增長，但往往由于此病癥狀不明顯，憩室過小而不易發(fā)現(xiàn)等被漏診、誤診，給患者帶來不小的身心傷害。章華對(duì)41例既往有剖宮產(chǎn)史的患者進(jìn)行陰道超聲檢查，檢出35例，漏診6例，其認(rèn)為TVS雖可以直觀的顯示子宮切口位置，但存在“時(shí)間窗”問題，有一定的漏診率。[11]婦人產(chǎn)時(shí)血室大開、氣血逆亂而行，經(jīng)金刃損傷后氣血俱虛，非補(bǔ)不能平復(fù)。然假腔已成，新產(chǎn)之后瘀血未凈，新血亦無以生化，瘀滯子處日久而化熱，熱涸其液，則干枯于經(jīng)絡(luò)之間，愈干愈熱，往復(fù)循環(huán)，氣機(jī)受阻郁于心肝，沖任既損，胞宮又傷，心肝久郁，氣血不暢，女子更無所養(yǎng)，日長損體之陰陽。

2 辯證用藥—調(diào)周期法與“標(biāo)”的結(jié)合

田麗穎教授認(rèn)為，本病的診療當(dāng)以“瘀”立論，但應(yīng)當(dāng)根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的生理變化與患者的個(gè)人體質(zhì)來用藥。伍庭鳳等[12]就子宮憩室及其癥狀與中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行了相關(guān)性探討，臨床跟蹤調(diào)查納入160人，其中氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)為子宮憩室常見體質(zhì)類型，分別占35.62%、22.50%和18.12%。《本草綱目·婦人月水》中載道：“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符?！痹谠陆?jīng)周期中，若用藥與腎之陰陽消長、氣血盈虧的變化相反則經(jīng)水甚亂，而個(gè)人體質(zhì)稟于先天成于后天，在子宮憩室而言則易成氣滯、濕熱、寒凝此三種標(biāo)證。行經(jīng)期沖脈血海由滿而溢，血室正開，經(jīng)血下泄，氣隨血去，故當(dāng)用活血益氣之法；行經(jīng)前期，當(dāng)以活血祛瘀為主，使假腔之積血與經(jīng)水一并而去，但切記不可以峻投之，當(dāng)行血而不破血；行經(jīng)后期，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、收斂止血為主；經(jīng)后期血?？仗摱幯蛔?，胞脈藏而不瀉，此當(dāng)滋腎陰、益精血使沖任二脈充盛；經(jīng)間期值重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動(dòng)之氤氳時(shí)節(jié)，《素問·調(diào)經(jīng)論》強(qiáng)調(diào)說：“人之所有者，血與氣耳?！睔庋{(diào)和，則萬物化生有序，故此期當(dāng)行氣助血，以平為期；經(jīng)前期胞宮瀉而不藏，除舊布新，且子宮憩室不僅損傷子處亦累及心肝二臟，治宜活血清心、疏肝達(dá)郁。簡而言之調(diào)理氣血是通貫整個(gè)月經(jīng)周期的治療總則。

2.1 氣滯血瘀證

該證患者多有經(jīng)前胸脅、乳房脹痛，少腹脹痛拒按，精神抑郁，煩躁易怒，噯氣嘆息等癥，或伴舌紫暗或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀。田教授常用逍遙散合血府逐瘀湯：當(dāng)歸、赤芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、生地、桃仁、紅花、枳殼、川芎、牛膝、桔梗、生姜、薄荷、甘草。吾師認(rèn)為當(dāng)歸、芍藥與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，諸藥合用，肝腎兼顧，氣血并調(diào)，逐瘀且使肝郁得舒，血虛得養(yǎng)。在臨床應(yīng)用中又宜據(jù)癥加減，若出現(xiàn)胸乳脹痛甚者加青皮、路路通、穿山甲等行散氣結(jié)；若氣滯而化火，煩躁易怒，口苦咽干，應(yīng)加梔子、黃芩，以清肝之郁火。

2.2 濕熱瘀阻證

該癥患者經(jīng)行時(shí)間延長，量或多或少，色暗如敗醬，質(zhì)黏膩，或伴帶下量多，色赤白或黃，時(shí)有下腹熱痛等癥。吾師認(rèn)為濕熱之邪為患，最易搏結(jié)不去且深伏血絡(luò)之中，易傷陽氣，方以清肝止淋湯加減：白芍、當(dāng)歸、生地、阿膠、丹皮、黃柏、牛膝、香附、澤蘭、紅棗、黑豆。若患者大便秘結(jié)膠著，為濕熱蘊(yùn)結(jié)腸間可加生大黃以通腑泄熱；若患者時(shí)有溢乳，為濕熱迫傷血絡(luò)，酌加牛膝、炒麥芽以引血?dú)w原。

2.3 寒凝血瘀證

該癥患者多出現(xiàn)經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按、得熱痛減，形寒肢冷，面色青白等明顯的寒凝征象。吾師常以溫經(jīng)湯治之：吳茱萸、麥冬、當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏。此方溫清消補(bǔ)并用，以溫經(jīng)補(bǔ)養(yǎng)為主，在大量溫補(bǔ)藥之中少佐寒涼，使全方溫而不燥，剛?cè)嵯酀?jì)。若小腹冷痛明顯，加艾葉、小茴香暖宮散寒；四肢不溫者，稍加附子、細(xì)辛以溫陽通脈。

3 辨證施針—針刺沖任與局部圍刺相彰

田麗穎教授認(rèn)為針刺治療子宮憩室不法于沖任二脈之外。治療總則當(dāng)以調(diào)補(bǔ)氣血、滋養(yǎng)沖任為主，從而輔助子宮憩室局部內(nèi)膜與其他部位同步脫落，縮短經(jīng)期，促進(jìn)憩室修復(fù)。爨米榮等[13]曾運(yùn)用電針刺激下腹部任脈走行區(qū)，發(fā)現(xiàn)其能有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜厚度增加并改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。針刺常選穴位：氣海、關(guān)元、氣穴、橫骨、帶脈、血海、太溪、太沖、三角灸。氣海者，乃男子生氣之海也，對(duì)女子意義同樣重大，為任脈穴，具有培補(bǔ)元?dú)?，益腎固精，補(bǔ)益回陽之功。關(guān)元穴，即人身元陰元陽交關(guān)之處，既是任脈穴位，又是小腸的募穴，它為先天之氣海，是養(yǎng)生吐納、吸氣凝神之地，小腸之氣亦結(jié)聚于此并經(jīng)此穴輸轉(zhuǎn)至皮部，功效為培元固本、補(bǔ)益下焦。沖脈、足少陰會(huì)于氣穴，其奏調(diào)經(jīng)利氣、化濕止帶之功。橫骨者，出自《針灸甲乙經(jīng)》，別名下極，出足少陰腎經(jīng)，也是足少陰、沖脈之會(huì)，腎經(jīng)水濕云氣在此橫向外傳，具有清熱除燥之用。帶脈為足少陽、帶脈之會(huì)，是帶脈經(jīng)氣所過之處，健脾利濕、調(diào)經(jīng)止帶效優(yōu)。血海穴，本為脾經(jīng)所生之血聚集之處，亦為陰陵泉外流水液氣化上行的水濕之地，“血海有余，則常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狹然不知其所病。”此蓋多見于氣郁型患者，而血海有余抑或不足的病變又尤女性多見，此穴活血補(bǔ)血之功妙。腎其原出于太溪，具有清熱生氣、滋陰降火、補(bǔ)腎固精的作用。肝與沖脈相應(yīng)，脈氣合而盛大，為太沖也，太沖穴的功效為疏肝解郁、平肝熄風(fēng)、清熱利濕、通絡(luò)止痛。經(jīng)外奇穴三角灸，與沖任脈之穴相輔相成，發(fā)揮溫陽散寒、理氣止痛之效。局部圍刺，即在子宮和輸卵管的體表對(duì)應(yīng)部位進(jìn)行包圍，按解剖走向進(jìn)行針刺以達(dá)到提高療效目的的刺法，是古代揚(yáng)刺法的發(fā)展。吾師認(rèn)為針刺治療非唯沖任是重點(diǎn)，而肝脾腎同調(diào)，局部與整體的調(diào)和，方能發(fā)揮針灸調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸、提高生殖內(nèi)分泌水平、改善子宮血流分布與內(nèi)膜容受性的作用。

4 病案舉隅

韓某，女，30歲，G2P1A1，初診：2019年7月 3日。患者既往月經(jīng)正常，28-30日一行，5-6天干凈。近一年多來經(jīng)期延長，30-40天一行。每行經(jīng)約十日至半月不等，前五日經(jīng)量正常，后即出現(xiàn)棕褐色分泌物，時(shí)擦之即凈，淋漓斷續(xù)至十幾日方收。曾于外院診斷為子宮內(nèi)膜炎、異常子宮出血、子宮憩室等，曾口服媽富隆治療，自述療效不顯，停藥后即復(fù)發(fā)，為求進(jìn)一步治療就診我科。LMP：2019.6.25，現(xiàn)仍有少量咖啡色分泌物，經(jīng)行小腹隱痛悠悠?；颊唧w胖，憂慮貌，經(jīng)行心煩易怒，情志不暢且時(shí)有太息，納差，食谷不馨，伴口干但不多飲，二便正常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，見少量瘀點(diǎn)散布，邊有齒痕紋，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，脈弦滑。患者2017年11月30日行剖宮產(chǎn)娩出一足月男嬰，自述產(chǎn)后復(fù)查未見明顯異常。就診當(dāng)日行婦科檢查提示：剖宮產(chǎn)后疤痕愈合良好；外陰：已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，見少許咖啡色分泌物附著陰道側(cè)壁；宮頸：光，宮頸外口見少量暗紅色血液；宮體：正常大小，活動(dòng)度差，壓痛（-）；雙側(cè)附件（-）。陰式B超超聲描述：TVS：子宮前位，宮體大小約43×40×32mm，輪廓規(guī)整，肌層回聲均勻，子宮內(nèi)膜厚約：6mm，子宮前壁下段見一大小 8mm× 7mm 不規(guī)則無回聲區(qū)，與宮腔相通。宮頸厚約21mm。右側(cè)卵巢大小約37×26mm，左側(cè)卵巢大小33×29mm，雙側(cè)附件區(qū)內(nèi)未見明顯異常回聲。子宮直腸陷窩未探及明顯液性暗區(qū)。超聲提示：宮體切口憩室形成可能。西醫(yī)診斷：子宮憩室；中醫(yī)診斷；經(jīng)期延長；辯證：血瘀濕阻夾肝郁；治則：活血祛瘀，燥濕健脾，清心解郁。方藥：炒白術(shù)25g、豬苓25g、茯苓 20g、陳皮 20g、夏枯草 20g、皂角刺 20g、昆布 20g、丹皮 15g、丹參15g、炒蒼術(shù)25g、橘核20g、醋青皮20g、炒留行子20g。水煎服，7劑，日一劑，早晚飯后溫服。針灸：氣海、關(guān)元、氣穴、橫骨、帶脈、血海、足三里、太溪、水泉、太沖、曲泉、子宮、三角灸，另加子宮輸卵管對(duì)應(yīng)體表走行區(qū)圍刺，針灸五次，日一次，留針40min，期間行針1次。

二診：2019年7月25日?；颊咴V服上方三日后血即止，后因故未能就診，余藥服盡。今月經(jīng)未來潮，現(xiàn)自覺小腹脹痛，頭暈乏力，納差，疲憊不堪，但覺心中微微郁熱。舌紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈虛數(shù)?？紤]患者月事將至，營血虧虛，但素體有瘀且肝郁化熱，擬以補(bǔ)腎活血、疏肝清熱，方如下：炒谷芽20g、當(dāng)歸30g、澤蘭20g、炒麥芽 20g、蒲公英 20g、生山楂 20g、蟬衣 20g、川斷 20g、桑寄生15g、肉蓯蓉 10g、黃芪 20g、黨參 15g、菟絲子 10g、巴戟天 10g，續(xù)服5劑，方法同上。針灸：上方去水泉、曲泉，加中極、三陰交、百會(huì)，加局部圍刺，自今日起連續(xù)針灸五日，日一次，留針40min，期間行針1次。

三診：2019年9月10日?；颊咴V上方停藥2日后月經(jīng)即至，經(jīng)行十日凈，諸癥稍減。今月經(jīng)第5日，此次行經(jīng)量多，色鮮紅，余無不適，見舌紅苔厚膩，脈滑。予斂血滋陰、利濕健脾之劑，方擬：小薊 18g、熟地 20g、茜草 20g、豬苓 20g、陳皮 12g、川斷 20g、血余炭 20g、大薊 12g、茯苓 20g、側(cè)柏炭 20g、藕節(jié)炭 15g、炒白術(shù) 20g、炒蒼術(shù)20g，服7劑，針灸：斷紅、隱白、大敦、三陰交、百會(huì)、四神聰，針灸三日，日一次，留針40min，期間行針1次。

按語：該患者產(chǎn)后四月月經(jīng)恢復(fù)，但經(jīng)期延長，辯證當(dāng)屬血瘀濕阻夾肝郁之證。一診方中以化濕滲利之藥為主，使?jié)衽c瘀一并祛，稍加軟堅(jiān)散結(jié)、理氣解郁之夏枯草、青皮等兼顧諸癥，全方活血祛瘀而不破血、健脾化濕而不峻利、清心解郁而不泄氣。針刺除選取多氣多血之氣海、關(guān)元、氣穴、血海等常用穴位外，兼顧肝脾腎三臟，先后天同調(diào)且厚運(yùn)中土，于女性內(nèi)生殖系統(tǒng)體表對(duì)應(yīng)處以毫針強(qiáng)刺激，達(dá)刺皮部以調(diào)內(nèi)腑之意?；颊咚脑潞笤倬驮\，述月經(jīng)已28-32日一行，雖行經(jīng)后期仍淋漓，但僅十日即凈，遂遵一診時(shí)方藥加減，續(xù)服三周期后行B超示子宮及雙附件未見明顯異常，驗(yàn)效。

5 結(jié)語

田麗穎教授認(rèn)為剖宮產(chǎn)給女性帶來福利的同時(shí)也產(chǎn)生了一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，子宮憩室就是其一，這要求臨床醫(yī)生在施行剖宮產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格把握指征，根據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口，縫合時(shí)務(wù)必細(xì)致嚴(yán)密，要考慮到縫線的長短、粗細(xì)，肌層的對(duì)合不當(dāng)這些都可能造成異物的殘留、感染的發(fā)生，甚至形成子宮憩室，因此從根源上截?cái)嗍顷P(guān)鍵。子宮憩室的診斷依靠臨床癥狀、輔助檢查及既往病史并不困難，但只有根據(jù)個(gè)人體質(zhì)，做到具體化分析，將祖國醫(yī)學(xué)中的中藥與針灸優(yōu)勢(shì)發(fā)揮，方可急治標(biāo)，緩治本，此比于西藥，療效更佳。