癔球癥的中西醫(yī)研究進(jìn)展

孫聞悅 ，張紅蕾

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，山東 濟(jì)南；2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院脾胃、肺病科，山東 淄博）

0 引言

癔球癥（Globus hystericus）是咽喉部持續(xù)或間斷性非疼痛性哽咽感或異物感，位于甲狀軟骨和胸骨柄凹之間的中線部位，屬于功能性胃腸病的范圍，又稱咽部異常感覺癥、咽部神經(jīng)官能癥、咽部功能不適等。據(jù)一項(xiàng)全球性研究統(tǒng)計(jì)，癔球癥的發(fā)病率在人群中可達(dá)46%[1]。雖然針對(duì)中國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)癔球癥的流行病學(xué)調(diào)查研究較少，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，某海軍部隊(duì)的遠(yuǎn)航官兵癔球癥的發(fā)病率為2.05%[2]。廣州市的癔球癥終身患病率為21.46%，且存在明顯的城市與農(nóng)村的差異，以城市多見[3]。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)角度，其臨床癥狀與“梅核氣”高度類似。本文將從中、西醫(yī)兩方面就本病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 癔球癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

1.1 病因及發(fā)病機(jī)制

1.1.1 食管上括約肌（UES）與胃食管反流?。℅ERD）

有學(xué)者認(rèn)為環(huán)咽肌嵴、頸蹼、舌根肥大、會(huì)厭后傾、頸椎骨質(zhì)增生與癔球癥相關(guān)，但目前證據(jù)都不夠充足。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為上食管括約肌（UES）的功能、電生理與本病的發(fā)生相關(guān)性大。Tokashiki R[4]等用酸灌注食管遠(yuǎn)端試驗(yàn)其是否可以引起球感和食管上UES壓力的增加，從而得出咽部異物感是由于胃食管反流引UES壓力增高所致。胃食管反流?。℅ERD）和癔球癥的關(guān)系在西方已有多年的爭(zhēng)議，但目前兩者的關(guān)系尚未明確。Sinn[5]等通過臨床觀察了64名咽異感癥患者，發(fā)現(xiàn)有64%的患者患有胃食管反流性疾?。℅ERD），從而證明癔球癥的發(fā)生于胃食管反流病具有相關(guān)性?，F(xiàn)階段有不同的假說來解釋二者的關(guān)系：（1）食管咽反流可直接刺激口咽部并導(dǎo)致炎癥；（2）食管酸化或者擴(kuò)張引起UES反射性收縮；（3）源于食管的異常感覺通過高敏感的迷走神經(jīng)傳導(dǎo)至頸部。

1.1.2 食管黏膜異位

癔球癥也可能因食管上段異位胃黏膜而引起。食管上段胃粘膜異位，又稱食管入口粘膜斑。LANCASTER[6]對(duì)4例癔球癥患者行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食管上段胃粘膜異位，后對(duì)其進(jìn)行抗反流治療，均癥狀消失，故提出食管上段胃粘膜異位是癔球癥的病因。HORI[7]等對(duì)284例食管上段胃粘膜異位癥與120例癔球癥進(jìn)行多因素相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)食管上段胃粘膜異位是僅次于非糜爛性反流的的常見病因

1.1.3 動(dòng)力功能異常

癔球癥的另一病因被認(rèn)為是食管動(dòng)力功能異常。徐敏、王磊[8]等采用食管壓力測(cè)定，發(fā)現(xiàn)癔球癥組UEPP、食管體部異常收縮百分?jǐn)?shù)、UESP明顯升高，LESR、UESR則低于健康對(duì)照組，說明癔球癥患者均存在不同程度的食管動(dòng)力異常。引起食管動(dòng)力異常的原因有學(xué)者認(rèn)為是UES原發(fā)性收縮異常或者食團(tuán)傳輸和蠕動(dòng)功能異常激活反射途徑引起的繼發(fā)性動(dòng)力異常。

1.1.4 心理特征

從疾病命名就可以看出，本病成因帶有心理因素，眾多研究也表明了心理因素與癔球癥存在聯(lián)系。王喬、章久禮[9]應(yīng)用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)價(jià)了51例癔球癥患者，發(fā)現(xiàn)癔球癥癥狀評(píng)分與焦慮因子、抑郁因子相關(guān)，其患者存在多種負(fù)性的精神心理異常。趙寒冰[10]等人對(duì)465例癔球進(jìn)行漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表等進(jìn)行問卷調(diào)查，其中237例（50.97%）伴有焦慮狀態(tài)；127例（27.31%）伴有抑郁狀態(tài)。另外，有211例（45.38%）伴有睡眠障礙，218例（39.00%）患者訴癥狀出現(xiàn)前或出現(xiàn)時(shí)伴有壓力或負(fù)性應(yīng)激事件。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2016出版的羅馬Ⅳ，癔球癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：必須包括以下所有條件：（1）持續(xù)性或間斷性的、非疼痛性的咽喉部哽咽感或異物感，體格檢查、喉鏡或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性病變；（2）無胃食管反流或嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎導(dǎo)致該癥狀的證據(jù)；（3）無主要的食管動(dòng)力障礙性疾病，指賁門失弛緩癥/食管胃連接部（EGJ）流出道梗阻、彌漫性食管痙攣、jackhammer食管、蠕動(dòng)缺失。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合一身診斷標(biāo)準(zhǔn)，且癥狀出現(xiàn)頻度為至少每周1日。

1.3 治療

雖然許多學(xué)者對(duì)癔球癥的病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究，但時(shí)至今日其仍未明確，所以臨床上對(duì)于癔球癥的治療多針對(duì)其可能的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療，包括抑酸及抗焦慮抑郁的治療。抑酸藥物主要包括H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑。陳維順[11]等人對(duì)26例患者給予埃索美拉唑（耐信）治療7日，治療后7例患者咽異物感消失，10例減輕，從而也可以看出癔球癥與胃食管反流有關(guān)。癔球癥是一種功能性胃腸病，在研究與臨床中多數(shù)學(xué)者還是更加注重精神類藥物的應(yīng)用，或者采用對(duì)癥治療聯(lián)合精神類藥物的綜合療法。游樂卿[12]等人對(duì)30例癔球癥患者采用對(duì)照試驗(yàn)的方法，發(fā)現(xiàn)小劑量阿米替林（AMT 25 mg,每晚頓服），對(duì)癥狀的改善，顯著優(yōu)于泮托拉唑，認(rèn)為小劑量阿米替林治療癔球癥是一項(xiàng)安全、有效和低耗的療法。夏銘[13]等人對(duì)63例癔球癥患者的研究發(fā)現(xiàn)黛力新聯(lián)合雷貝拉唑治療癔球癥，患者臨床療效明顯，可減輕焦慮和抑郁情緒，改善患者癥狀，降低復(fù)發(fā)率。伊麗萍[14]等人對(duì)49例癔球癥患者的研究中，發(fā)現(xiàn)在泮托拉唑和枸櫞酸莫沙必利基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片對(duì)患者癥狀的改善比單純使用泮托拉唑和枸櫞酸莫沙必利更加明顯。

2 癔球癥的祖國(guó)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

2.1 病因病機(jī)

中國(guó)古代醫(yī)書中無此病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)與“梅核氣”類似，梅核氣又有梅核風(fēng)、梅核、膈氣、回食丹等病名。最早描述該疾病特征是在 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中，曰“婦人咽中如有炙臠”，而其論述最早見于《靈樞·邪氣臟腑病形》：“膽病者，善太息……心下澹澹，恐人將捕之，咽中介介然，數(shù)唾”。梅核氣病名最早見于宋代《仁齋直指方·梅核氣》：“七情氣郁，結(jié)成疾延，隨氣積聚，堅(jiān)如塊，在腹間咸塞咽喉如梅核，粉絮樣，咯不出咽不下，每發(fā)欲絕，逆害飲食?！薄夺t(yī)宗金鑒》指出：“梅核氣，蓋因內(nèi)傷七情，外傷寒冷所致”。

中醫(yī)普遍認(rèn)為此病與精神因素密切相關(guān)，病機(jī)為長(zhǎng)期憂思過慮，情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致津液輸布障礙，凝結(jié)成痰，聚結(jié)于咽喉而致，以咽中似梅核，咯之不出、咽之不下為主要特點(diǎn)。李振華[15]認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)壓力增加使許多人情緒不佳，肝氣郁結(jié)，反侮肺金，肺氣不宣，胃氣不降，津液不行，痰濁停滯，聚而成核；或貪涼飲冷，飲食不節(jié)，戕害脾胃，痰濕內(nèi)生，上貯于肺，凝結(jié)于咽喉；說話用嗓較多或經(jīng)常熬夜，必暗耗陰血，肝腎陰精日損，子病及母，肺津亦不足，不能上承潤(rùn)澤咽喉，而致咽喉不利。李鄭生[16]認(rèn)為該病病機(jī)關(guān)鍵為肝脾（胃）失調(diào)、痰氣搏結(jié),以健脾疏肝、理氣化痰為治療原則，同時(shí)根據(jù)病機(jī)之不同配合活血化瘀、清熱解毒、降氣通便等法。李淑良[17]認(rèn)為本病病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,常見氣血兩虛之病機(jī),患者久病,氣血運(yùn)行不暢,瘀滯咽喉,或挾痰濕、或挾肝郁、引發(fā)梅核氣。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.6-94）與《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》。（1）以咽部異物阻塞感，咽中似有梅核或炙臠，并隨情志波動(dòng)而發(fā)作為主要癥狀；（2）一般見于成人，多見于女性；（3）對(duì)咽喉、食道及其他有關(guān)器官檢查，均無器質(zhì)性病變。

2.3 辨證分型

對(duì)于梅核氣目前尚缺乏的統(tǒng)一辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。臨床多數(shù)醫(yī)家圍繞痰氣互結(jié)來進(jìn)行辨證論治。王健康[18]則認(rèn)為梅核氣分型不僅有痰氣互結(jié)，亦有肺陽閉阻、濕熱互結(jié)、風(fēng)痰閉阻、肝胃失和、肺陰虧損、肺脾氣虛等諸多證型。李振華[15]認(rèn)為臨床以肝脾失調(diào)、肝胃氣逆、痰凝氣滯最為多見，亦有肺胃蘊(yùn)熱和虛火上炎所致。

2.4 方藥

2.4.1 基礎(chǔ)方

大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病主要證型為痰氣互結(jié)證，故主張以行氣開郁、化痰散結(jié)為主要治法，多數(shù)方以半夏厚樸湯加減，其主要藥物為半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉等?！夺t(yī)宗金鑒》中提到：“中此病得于七情郁氣，凝涎而生，故用半夏、厚樸、生姜辛以散結(jié)，苦以降逆，茯苓佐半夏，以利飲行涎，紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去，病自愈矣?！?半夏厚樸湯中半夏為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，性辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，兼可散結(jié)降逆；厚樸性苦、辛、溫，可燥濕消痰，下氣除滿；半夏與厚樸，兩藥相伍，化痰結(jié)，降逆氣，痰氣并治。蘇葉芳香，可理肺疏肝，并助厚樸行氣寬胸，宣通郁結(jié)之氣；茯苓能健脾滲濕，助半夏以化痰；生姜辛溫散結(jié)、和胃止嘔，且制半夏之毒。全方辛苦合用，行氣散結(jié)，降逆化痰。臨床上多以此方為基礎(chǔ)方臨證加減，或者在此方基礎(chǔ)上合他方來提高治療效果。

2.4.2 自擬方

基于不同醫(yī)家對(duì)于癔球癥的病因病機(jī)、辨證分型的不同理解，亦常使用自擬方來治療。詹莉[19]等運(yùn)用自擬消梅湯治療此病，臨床治愈率達(dá)51.2%，顯效率29.1%：好轉(zhuǎn)占11.6%。趙震[20]等使用沉夏通阻湯獲得90%的治療有效率，其使用降氣、 降逆調(diào)中、 理氣開郁的沉香作為君藥。陳建新[21]使用其恩師戴祖銘的多年臨床經(jīng)驗(yàn)方四花解郁湯對(duì)60例患者進(jìn)行了1個(gè)療程2周的治療，其治療有效率比對(duì)照組高25%以上。胡鏡清[22]使用自擬方開郁順氣祛痰湯治療患者45例，方用半夏、厚樸行氣散結(jié)，紫蘇助半夏、厚樸以寬胸暢中，宣通郁結(jié)之氣，佐以 陳皮、茯苓健脾滲濕，浙貝、百部、瓜蔞仁、石菖蒲化痰行氣，香附、郁金行氣解郁，桔梗順氣利咽祛痰，砂仁、佩蘭化濕行氣，甘草調(diào)和諸藥，與對(duì)照組相比可有效改善其咽部癥狀。

3 總結(jié)

癔球癥作為一種功能性胃腸疾病，雖然其無器質(zhì)性病變及致命性危害，但對(duì)患者的生活及心理帶來影響是不容忽視的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然愈來愈重視功能性疾病的研究，但對(duì)癔球癥的病因、發(fā)病機(jī)制尚未明確，治療上多予抑酸及抗焦慮治療。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)方面通過辨證論治，選用合適的基礎(chǔ)方隨證加減，或使用經(jīng)驗(yàn)方、自擬方，取得了一定的臨床療效，但也存在著尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的辨證分型等的問題。在當(dāng)今大力弘揚(yáng)中醫(yī)藥的時(shí)代背景下，應(yīng)進(jìn)一步完善其規(guī)范的診療過程，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與祖國(guó)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，希望提高治療癔球癥的臨床療效。