卒中后抑郁中醫(yī)藥治療研究進展

雷婷

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都）

0 引言

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是腦卒中后的常見并發(fā)癥，以顯著的情緒低落為主要癥狀，伴有興趣減退、焦慮、自責等心理癥狀以及睡眠障礙、食欲減退等軀體癥狀，嚴重者有自殺傾向。約1/3的卒中患者會在卒中后的某一時刻發(fā)生卒中后抑郁。卒中后抑郁因其較高的發(fā)生率、漏診率、致殘率和病死率，嚴重影響了患者的功能康復及心理健康，加重了家庭和社會的負擔，因此關于卒中后抑郁的研究也越發(fā)引起了人們的重視。

現代醫(yī)學主要采用抗抑郁藥物治療，主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、單氨氧化酶抑制劑、三環(huán)類藥物、非選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等，但藥物存在不良反應重的缺點[1]；非藥物治療主要包括心理治療、經顱磁刺激治療、電休克療法、高壓氧治療等[2]。近年來，中醫(yī)治療卒中后抑郁的研究逐漸深入，中藥、針灸、功法等多種措施在臨床中運用，并逐漸體現出其治療手段靈活、療效確切、安全性高等優(yōu)勢。本文對卒中后抑郁的病因病機、中醫(yī)藥治療手段及作用機制進行以下綜述。

1 卒中后抑郁病因病機

1.1 卒中后抑郁的中醫(yī)病因病機

卒中后抑郁屬中醫(yī)學“中風”與“郁證”合病范疇，中醫(yī)認為“腦為元神之腑”、“心者，君主之官，神明出焉”，人的情志與腦、心密切相關，同時與五臟六腑、氣血津液均有關系。中風乃人體陰陽失調，氣血逆亂，上犯于腦所致，其病理因素包括風、火、痰、瘀、虛。中風后其臟腑功能失調、陰陽氣血紊亂仍然存在，致使氣血不達，髓海失充，元神失養(yǎng)，或經絡不暢，痰瘀阻滯，清竅不靈。

1.2 卒中后抑郁的現代醫(yī)學病機認識

目前關于卒中后抑郁的形成機制尚無明確結論，國內外學者主要認同生物學假說和生物-心理-社會學假說兩種學說[3]，生物學假說主要包括損傷定位機制、神經遞質機制、炎性細胞因子機制以及基因多態(tài)性機制等，生物-心理-社會學假說包括人口學因素、社會支持系統(tǒng)、家庭關系、失眠、生活方式以及生活不良事件等，均可影響卒中后抑郁的發(fā)生發(fā)展。

2 中醫(yī)藥治療卒中后抑郁的療效

2.1 中藥

卒中后抑郁中醫(yī)辨證重在辨虛實及臟腑，虛證多肝腎不足、氣血不充、陽氣不振、陰精不養(yǎng)，處方重在補益安神；實證多肝郁氣滯、痰蒙瘀阻，處方以疏肝解郁、通絡化痰為要。賀海霞[4]等使用黃連溫膽湯聯(lián)合常規(guī)神經內科治療卒中后抑郁，結果發(fā)現使用黃連溫膽湯治療組較對照組在改善抑郁程度、提升認知功能方面效果更佳。中西藥聯(lián)合使用不僅可以提高療效，還可以降低西藥的副作用。一項關于柴胡龍骨牡蠣湯治療卒中后抑郁的meta分析[5]結果顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯的在治療卒中后抑郁的總有效率、改善漢密爾頓抑郁量表評分等方面效果與氟西汀相似， 并可提高氟西汀抗抑郁作用，且不良反應低于氟西汀，安全性更好。

2.2 針灸

針灸治療具有操作簡便、價格低廉、療效確切、無明顯不良反應、患者接受度高等特點，其方式靈活多變，包括單純針刺、灸法、頭皮針、電針、火針、耳針、耳穴壓豆等，其在卒中后抑郁治療上的效果正逐步被證實。針灸多選用百會、內關、四神聰、神門、印堂、神庭等穴位，因督脈入腦，故督脈穴常被選用[6]。王艷君[7]等使用調督通腦針法治療卒中后抑郁，結果經調督通腦針法與普通針法治療后，患者漢密爾頓評分、臨床神經功能缺損量表評分均降低，日常生活活動能力量表評分均提高，且通督調神針法相比普通針法能更好地提高患者日常生活活動能力。在卒中后抑郁治療中，艾灸多采用溫和灸，鄧艷莉[8]等將腦卒中后抑郁肝氣郁結證患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組予溫和灸，對照組予口服鹽酸氟西汀，結果顯示，溫和灸組與氟西汀組在改善患者抑郁、悲觀、早醒等方面效果相當，溫和灸在促進神經功能恢復及提高日常生活自理能力方面效果更明顯。

2.3 功法

太極拳是中國的傳統(tǒng)健身功法，講求形動于外，心靜于內，兼具調身調心的作用。李曉薈[9]等研究改良24式太極拳對腦卒中后抑郁的作用，將患者隨機分成太極拳組和對照組，太極拳組在對照組干預的基礎上，練習太極拳12周，然后對兩組患者采用HADM-24評定抑郁程度，Fugl-Meyer評定運動功能，結果發(fā)現太極拳組相比對照組在改善抑郁狀態(tài)、運動功能方面效果更明顯。有meta分析[10]顯示，太極拳在改善腦卒中患者的焦慮情緒方面效果顯著，但在改善抑郁情緒方面，差異無統(tǒng)計學意義，需進一步試驗驗證。但由于太極拳對患者的運動平衡能力要求過高，其在臨床運用有一定局限性。

2.4 其他

五行音樂療法是將中醫(yī)基礎理論中的五行與五臟五志對應結合的一種治療方法，一項meta分析[11]顯示，五行音樂對減輕卒中后抑郁患者抑郁癥狀有輔助作用，并可在一定程度上恢復患者神經功能。劉宏林[12]將腦卒中后抑郁患者分為觀察組與常規(guī)藥物治療組，觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎上給予中醫(yī)共情思想的干預，結果觀察組的總有效率顯著高于對照組，HAMD評分顯著低于對照組，表明中醫(yī)共情思想對緩解卒中后抑郁患者的抑郁癥狀有較好的應用價值。王安安[13]使用中藥香囊（清腦方：石菖蒲、蒼術、川芎、生蒲黃）聯(lián)合耳穴壓豆治療卒中后抑郁，能改善患者抑郁癥狀，其作用可能與中藥芳香開竅，舒緩情緒有關。

3 中醫(yī)藥治療機制研究

3.1 調節(jié)神經遞質

柳淑青[14]等發(fā)現疏肝解郁膠囊能降低卒中后抑郁程度，提高NE、5-HT水平，提示其作用機制可能與調節(jié)神經遞質有關。孫培養(yǎng)[15]等研究了“通督調神”針刺對PSD大鼠海馬神經元保護作用及單胺類神經遞質的影響，結果顯示“通督調神”針法治療 PSD大鼠能改善 PSD 大鼠抑郁樣行為，并且通督調神組大鼠海馬 CA1區(qū)神經元超微結構損害較輕，海馬組織NE、5-HT、DA含量增加，提示“通督調神”針法可能通過上調大鼠海馬組織中單胺類神經遞質含量，從而起到抗抑郁作用。

3.2 炎癥因子機制

有研究[16]顯示，卒中后抑郁患者的抑郁程度與IL-1β、IL-6、NF-κβ、TNF-α濃度呈正相關，針刺治療可能通過降低IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性因子濃度，抑制NF-κβ蛋白表達，從而減輕炎癥程度，改善抑郁癥狀。

3.3 神經修復機制

腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）等能促進神經細胞維持和分化，越來越多的研究發(fā)現神經細胞修復機制在抗抑郁中起到了重要作用。趙兵兵[17]通過檢測PSD 大鼠p-ERK/ERK、p-CREB/CREB和BDNF，結果發(fā)現與對照組相比，解郁寧神湯高、中劑量組能上調p-ERK/ERK、p-CREB/CREB和BDNF蛋白表達，提示中藥解郁寧神湯抗抑郁的機制可能是通過ERK-CREB-BDNF信號通路。

4 總結與展望

PSD是卒中患者常見并發(fā)癥，探尋安全有效的治療方法應是廣大醫(yī)務人員追求的目標。中藥、針灸、功法等中醫(yī)治療具有確切的療效及較高的安全性，具有臨床推廣意義。以往研究主要依據患者的癥狀評分，基礎研究尚不夠深入，雖然關于中醫(yī)治療PSD的作用機制已有初步進展，但仍需進一步研究闡明。