腫瘤營養(yǎng)及預(yù)后和炎癥預(yù)后評分的關(guān)系

楊尚，梁魯

（內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭）

0 引言

癌癥發(fā)病率的急劇上升對世界的衛(wèi)生系統(tǒng)來說是一場危機(jī)。越來越多的證據(jù)表明，與癌癥相關(guān)的全身炎癥反應(yīng)對與疾病有關(guān)的結(jié)果影響很大。針對不同類型癌癥的多種預(yù)后方法來自于幾種已有的、簡單易用的生化標(biāo)記物的組合，這些指標(biāo)易于測量，而且常常在臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用。另一方面，持續(xù)的慢性炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致營養(yǎng)耗竭和惡病質(zhì)發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素，炎癥標(biāo)記物由于其易于和潛在的應(yīng)用于癌癥預(yù)后，如改良的格拉斯哥預(yù)后評分（MGPS）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（NLR）、Onodera預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（MPNI）、和炎癥-營養(yǎng)指數(shù)（INI）等，一直得到研究。這些以炎癥為基礎(chǔ)的標(biāo)記和儀器可作為評估癌癥患者營養(yǎng)狀況的有用工具[1]。因此，通過認(rèn)識到全身炎癥對營養(yǎng)耗竭的影響，從而采取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)策略，防止體重進(jìn)行性下降[5][6]，進(jìn)一步扭轉(zhuǎn)臨床狀況，并盡量減少甚至消除由此造成的死亡率。本文就炎性指標(biāo)對腫瘤影響的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行概述，以期全面了解炎性指標(biāo)在腫瘤中的 作用，為進(jìn)一步深入研究炎性指標(biāo)與腫瘤的關(guān)系提供線索。

1 格拉斯哥預(yù)后評分(GPS)與改良格拉斯哥預(yù)后評分(mGPS)

其主要包含機(jī)體炎癥反應(yīng)指標(biāo)（CRP）與營養(yǎng)指標(biāo)（ALB）兩個(gè)值，通過2者數(shù)值之間的并聯(lián)關(guān)系對患者做出相應(yīng)評分，分為0-2分3個(gè)等級，綜合反映了全身炎癥反應(yīng)程度和營養(yǎng)狀態(tài)[2]，因?yàn)樵撛u分簡單便捷且易于使用，在多項(xiàng)研究中被建議可作為消化道腫瘤的預(yù)后指標(biāo)之一，且對于接受新輔助化療、無法手術(shù)的放化療均有一定預(yù)后作用[21]。近年來有研究表明GPS/mGPS對癌癥的預(yù)后預(yù)測價(jià)值更精確于其他炎癥標(biāo)志物[1]。GPS最初由Forrest 等人發(fā)現(xiàn)并最初用來預(yù)測非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的生存期，后逐漸被發(fā)現(xiàn)該評分在其他腫瘤方面也有一定的預(yù)后意義，但是GPS對結(jié)直腸癌患者的生存期預(yù)測結(jié)果中GPS評分為1分與評分為0分的患者生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此在傳統(tǒng)GPS的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改，修改如下：（1）單純低白蛋白血癥或者CRP、白蛋白兩者均在正常水平以上的患者GPS評分為0分；（2）單純CRP升高則記1分；（3）二者同時(shí)增高的患者GPS為2分，修改后的GPS評分被稱之為改良GPS（modified GPS，mGPS）[12]。有研究表明在使用PG-SGA表格評價(jià)的患者中，營養(yǎng)不良的患者在與營養(yǎng)良好的患者比較時(shí)表現(xiàn)出高的mGPS，但當(dāng)比較PG-SGA與mGPS時(shí)，2者并沒有顯著關(guān)聯(lián)[2]。因此mGPS評分對患者營養(yǎng)方面的評估尚有待進(jìn)一步研究。

2 Onodera預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(MPNI)

PNI以血清白蛋白值（ALB）和外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）為參數(shù)。計(jì)算公式為：PNI=TLC（109/L）×5+ALB（g/L）。PNI＞50提示為營養(yǎng)正常；45～50時(shí)，提示輕度營養(yǎng)不良，可胃腸切切除和吻合術(shù)；40～45時(shí)，提示患者存在明顯的營養(yǎng)不良，行胃腸切切除和吻合有風(fēng)險(xiǎn)；＜40時(shí)，則提示患者有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，無法耐受手術(shù)。最初PNI的目的主要是評估胃腸道圍手術(shù)期患者免疫狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，隨著研究的深入有學(xué)者提出PNI可以評估惡性腫瘤的侵襲性的可能，并在此基礎(chǔ)上研究者發(fā)現(xiàn)PIN多多種惡性腫瘤均有預(yù)后評估價(jià)值[13,14]。PNI高的胃病患者5年無病生存率高于低PNI患者，Jiang等人評估了386例胃癌患者的PNI，證明低血容量患者如果PNI較低則更可能處于晚期TNM階段，并且5年生存率低于高PNI患者，而且認(rèn)為低PNI還是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在Watanabe[23]的研究中，低PNI的胃癌I期患者中因非腫瘤疾病死亡的比例也較高PNI組明顯，其中又以肺炎引起的呼吸衰竭最常見，這可能與術(shù)前密切相關(guān)。當(dāng)然，這種假設(shè)這還需要一個(gè)大樣本、多中心的研究對其形成理論性的支持。

另外，處于II期III期的低PNI胃癌患者總生存期也較差。無獨(dú)有偶，米吉塔等人研究了在548例患者中PNI的預(yù)后作用，他們發(fā)現(xiàn)在接受胃切除術(shù)同時(shí)處于T3-T4期且發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中（54例）PNI值較低。與無術(shù)后并發(fā)癥的患者相比，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者PNI值較低。對于術(shù)后并發(fā)癥，PNI也有其獨(dú)特的優(yōu)勢，研究發(fā)現(xiàn)低PNI是惡性腫瘤腫瘤術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)的一個(gè)獨(dú)立影響因素。

3 炎癥-營養(yǎng)指數(shù)(INI)

炎癥營養(yǎng)指數(shù)（ inflammatory-nutritional index，INI）是由白蛋白（albumin，ALB）和 C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的比值組成的一項(xiàng)指標(biāo)，血清白蛋白是公認(rèn)的對腫瘤患者營養(yǎng)狀況有參考價(jià)值的指標(biāo)，腫瘤惡病質(zhì)可以通過某些全身炎癥指標(biāo)的存在來識別。全身炎癥表現(xiàn)為促炎和抗炎細(xì)胞因子失衡，導(dǎo)致血液中C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高。但是當(dāng)肝臟優(yōu)先考慮CRP合成時(shí)，白蛋白的合成在全身炎癥患者中將減少[3]，因此，用血清白蛋白水平對炎癥患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行生化評估變得可疑和困難。使用血清白蛋白和CRP水平的指標(biāo)可使惡病質(zhì)的早期識別更容易。早期檢測惡病質(zhì)的能力具有重要的臨床意義，因?yàn)樗耐砥跔顟B(tài)（最后階段惡病質(zhì)）治療極為困難，從而可影響腫瘤的預(yù)后，且有研究表明INI與PG-SGA顯著相關(guān)，與全身炎癥狀態(tài)無關(guān)，隨著比例的降低，患者營養(yǎng)狀況惡化[3]，因此INI有用于建立營養(yǎng)指標(biāo)的可能性，且具有基于常規(guī)可用、標(biāo)準(zhǔn)化的、易于使用的測量的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然這需要更多的研究證實(shí)其是有用的。

4 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率（the Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio ，PLR）

PLR是腫瘤內(nèi)源性殘留、抗腫瘤、前炎癥和凝血反應(yīng)的標(biāo)志。PLR目前被認(rèn)為是一個(gè)更敏感的指標(biāo)，也被認(rèn)為是乳腺癌、卵巢癌和結(jié)直腸癌（14）的預(yù)后因素。炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子可以增強(qiáng)腫瘤所產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移增加，NLR已被認(rèn)為是一種炎癥標(biāo)志物，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)NLR與各種實(shí)體癌癥患者的預(yù)后之間存在聯(lián)系。以前的一項(xiàng)研究報(bào)告說NLR是結(jié)直腸癌的一個(gè)有用的預(yù)后因素，幾項(xiàng)研究表明術(shù)前NLR是早期結(jié)腸癌的預(yù)后因素。在此，術(shù)前NLR增加可能表明直腸癌患者的病理結(jié)參與，但已證明高NLR不會(huì)顯著延長無疾病生存期。在吉田大介博士研究中證明術(shù)前NLR是淋巴結(jié)陰性直腸癌的有用預(yù)后因素。在一項(xiàng)胃癌術(shù)前PLR研究中研究表明，隨著NLP值得增高，胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度、腫瘤的大小、TNM分期呈現(xiàn)正相關(guān)，其可能機(jī)制為：淋巴細(xì)胞是人體免疫機(jī)制的重要組成，是癌基因與抑癌基因相互作用不可缺少的一部分，在惡性腫瘤活躍過程中會(huì)吸引中心粒細(xì)胞進(jìn)入腫瘤微環(huán)境，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞增多，從而抑制淋巴細(xì)胞，影響機(jī)體對腫瘤的免疫，加快腫瘤生長、增高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度，從而影響腫瘤的預(yù)后?？偟膩碚f，PLR在腫瘤預(yù)后方面有巨大潛力，引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注。

5 總結(jié)

綜上所述,到目前為止腫瘤相關(guān)炎性指標(biāo)因?yàn)槠涑杀据^低，容易獲取，方便快捷等原因在腫瘤預(yù)后方面占有一定優(yōu)勢，可作為臨床工作中的實(shí)用組成部分，但是其相關(guān)文獻(xiàn)中樣本數(shù)量少及研究時(shí)間跨度短等原因，在臨床實(shí)用中存在一定的質(zhì)疑，并非預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，因此筆者認(rèn)為目前仍然需要更多的研究為腫瘤的預(yù)后提供理論支持。同時(shí)，部分文獻(xiàn)中提及營養(yǎng)炎性指標(biāo)可能與腫瘤營養(yǎng)相關(guān)聯(lián)，機(jī)體炎癥會(huì)造成營養(yǎng)的消耗增加和營養(yǎng)吸收障礙，可以說二者之間存在了緊密的聯(lián)系,而上述評分中INI與因此不除外對腫瘤患者營養(yǎng)狀況的評估作用，但目前尚未有研究明確證明二者之間的聯(lián)系。總的來說對于炎性指標(biāo)有很大的研究價(jià)值，同時(shí)有很大的研究空間 等待相關(guān)研究人員的開發(fā)。