霉菌性食管炎98 例臨床診治分析

王龍珍

（山西省長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000）

0 引言

霉菌性食管炎是霉菌感染食管致食管粘膜出現(xiàn)充血、潮紅等炎癥改變，其表面多有白色偽膜附著。臨床上以白色念珠菌感染最多見，也可稱為念珠菌性食管炎。白色念珠菌廣泛存在自然界中，常以正常菌群的形式存在于健康人的口腔、皮膚、陰道及消化道等地方，其中在消化道中占比最高，約50%[1-2]，但在一定條件下可以致病。近年來(lái)隨著胃鏡檢查的推廣，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管霉菌感染的病例也越來(lái)越多，現(xiàn)對(duì)已經(jīng)明確診斷霉菌性食管炎的78例患者，結(jié)合其臨床資料及治療效果進(jìn)行分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。本組患者78例，為我院內(nèi)鏡室在2018年5月至2019年6月行胃鏡檢查并通過內(nèi)鏡下刷取白色偽膜進(jìn)行鏡檢，找到孢子或菌絲后診斷為霉菌性食管炎的患者。其中男42例，女36例，年齡23-86歲，平均（51.4±9.5）歲。有吞咽不適或疼痛者23例，胸骨后不適12例，上腹不適、燒心29例，黑便5例，惡心及打嗝3例，無(wú)明顯癥狀者6例?；颊咧杏谢A(chǔ)疾病者共45例，占比57.69%，其中有糖尿病史13例，惡性腫瘤及放化療病史11例，風(fēng)濕免疫性疾病4例，間斷服用廣譜抗生素者13例，潰瘍性結(jié)腸炎2例，肝硬化病史2例，經(jīng)常熬夜、生活極不規(guī)律者2例，1位年齡23歲，1位41歲。

1.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)鏡表現(xiàn)。食管霉菌感染見食管各段，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為點(diǎn)狀、斑片狀白色偽膜，或較厚的黃白色似豆腐渣樣物附著在粘膜表面，沖洗后粘膜可有不同程度的充血、潮紅或糜爛等改變。按Kodsi提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]分為四級(jí)，I級(jí)：少量點(diǎn)狀的白色物，直徑＜2 mm，伴充血，無(wú)水腫或潰瘍；II級(jí)：較多隆起白斑，直徑＞2 mm，伴充血，無(wú)水腫或潰瘍；III級(jí)：融合呈線狀或結(jié)節(jié)狀隆起斑塊，伴充血和潰瘍；IV級(jí)：III級(jí)表現(xiàn)的基礎(chǔ)上粘膜較脆，可伴管腔狹窄。

1.3 方法。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)疑似霉菌性食管炎的表現(xiàn)，用一次性細(xì)胞刷通過內(nèi)鏡鉗道多次刷取白色物，涂片快速處理，全部病例在光鏡下找到孢子或菌絲后確診，查肝功能及血細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果正常開始抗真菌藥物治療。①氟康唑，首次口服200 mg，1次/日，以后口服100 mg，1次/日，共服用2周；②根據(jù)病史去除誘因（改變不良生活習(xí)慣，停止服用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物），治療基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)疾?。刂蒲?、抗反流、潰瘍等用藥）；③糾正不良習(xí)慣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力等。2周對(duì)病人進(jìn)行了隨訪，2個(gè)月后復(fù)查胃鏡，觀察氟康唑?qū)γ咕允彻苎椎闹委熜Ч?/p>

2 結(jié)果

2.1 本組病例中按Kodsi分級(jí)。I級(jí)18例（23.08%），II級(jí)41例（52.56%），III級(jí)17例（21.79%），IV級(jí)2例（2.57%）。同時(shí)伴發(fā)有食管癌7例、返流性食管炎12例，胃癌5例、胃潰瘍12，糜爛性胃炎25例。

2.2 治療及隨訪。2周后隨訪，吞咽不適或疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)或緩解22例，胸骨后不適緩解10例，上腹部不適癥29例好轉(zhuǎn)，惡心及打嗝3例緩解，癥狀改善不明顯者5例，2例服藥1周因惡心、上腹不適癥狀，考慮為胃癌所致或肝臟副作用先停用氟康唑，復(fù)查肝功能，6例失訪。2個(gè)月后67例（85.9%）患者做了胃鏡的復(fù)查，64例食管乳白色偽膜消失，粘膜恢復(fù)正常色澤；2例食管癌患者和1例糖尿病腎病患者，鏡下見偽膜較前減少，食管粘膜仍有充血，輕度糜爛，食管癌患者同時(shí)伴反流性食管炎。

3 討論

念珠菌是人體消化道常寄菌，也是常見的條件致病菌，當(dāng)機(jī)體的抵抗力降低或菌群失調(diào)時(shí)大量繁殖就會(huì)導(dǎo)致其成為致病菌，在消化系統(tǒng)中最常見的是霉菌性食管炎。近年來(lái)，霉菌性食管炎的診斷率呈上升趨勢(shì)，一方面人們的體檢意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)胃鏡檢查的認(rèn)可度越來(lái)越高，胃鏡下觀察食管粘膜比較直觀。霉菌性食管炎內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為食管粘膜表面有點(diǎn)狀、斑片狀乳白色偽膜，縱形、簇狀、節(jié)段分布或融合成片，偽膜下方的食管粘膜會(huì)有發(fā)紅、糜爛等改變，嚴(yán)重者會(huì)全食管覆蓋較厚偽膜，管腔狹窄，病人會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，類似食管癌的癥狀，結(jié)合刷片細(xì)胞學(xué)檢查可確診；另一方面，因人體的各種疾病及各種藥物的應(yīng)用導(dǎo)致人體免疫功能下降，特別是細(xì)胞免疫功能低下時(shí)最易誘發(fā)真菌成為致病菌，如糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕免疫抑制劑治療、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、惡性腫瘤的放化療等均可增加機(jī)體對(duì)真菌的易感性，導(dǎo)致真菌過度生長(zhǎng)并侵犯食管等器官引起感染[4-6]。本組研究中患者年齡23-86歲，平均年齡（51.4±9.5）歲，可以看出，年齡較大者發(fā)病率相對(duì)高，老年人較多會(huì)伴有各種基礎(chǔ)疾病，本研究中有基礎(chǔ)疾病者45例（占57.69%），年老較大者、因有基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期服用各種藥物，致機(jī)體抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用抗生素致二重感染等等都會(huì)成為霉菌性食管炎發(fā)病的主要原因。霉菌性食管炎可發(fā)生于任何年齡，以中老年者居多，且有年輕化趨勢(shì)[7]，本研究的病例中有一小部分為年青患者，考慮與治療各種感染性疾病長(zhǎng)期或反復(fù)使用抗生素有關(guān)，也與年青人生活壓力大、抽咽或長(zhǎng)期熬夜等不良生活習(xí)慣、情緒有一定關(guān)系。不良生活習(xí)慣倒致機(jī)體抵抗力下降，霉菌就可以成虛而入侵犯食管發(fā)病。所以在霉菌性食管炎的預(yù)防上可以從以上一些相關(guān)因素著手，從而減少真霉菌性食管炎的發(fā)病。

本組病例中有吞咽不適、胸骨后不適癥者33例（42.31%），其它癥狀或無(wú)癥狀者45例（57.69%），可見霉菌性食管炎部分病例出現(xiàn)吞咽不適或疼痛癥狀，其中3例伴發(fā)食管癌，1例賁門癌，一半多的病例表現(xiàn)為上腹不適、惡心、反酸等癥，其中部分為體檢病例發(fā)現(xiàn)霉菌性食管炎，所以說霉菌性食管炎臨床癥狀無(wú)特異性，且無(wú)食管癥狀的患者較多，尤其是鏡下表現(xiàn)為I級(jí)者。部分患者出現(xiàn)吞咽困難或胸骨后不適主要是食管癌或返流性食管炎所引起，或僅是伴發(fā)病的癥狀，如上腹不適、惡習(xí)、黑便等癥。

該病常規(guī)抗真菌治療有效，本研究中所有確診病例均在肝功能、血細(xì)胞學(xué)檢查正常后用氟康唑治療2周，隨訪72例，66例治療有效，2個(gè)月67例復(fù)查胃鏡，64例治愈，其中2例出現(xiàn)惡心，考慮出現(xiàn)肝損傷的不良反應(yīng)，所以在抗霉菌治療過程中要重視藥物的副作用，監(jiān)測(cè)肝功能和血常規(guī)。

綜上所述，胃鏡結(jié)合病原學(xué)檢查是診斷霉菌性食管炎的可靠方法，在對(duì)病人的診療過程中需要時(shí)常想到真菌感染性疾病，尤其是老年病人，要做到最大限度的防治相結(jié)合。氟康唑治療有效，該藥有肝臟副作用，因沒有大樣本及進(jìn)行對(duì)照研究，藥物的選擇及治療方案還需要做進(jìn)一步研究。