急性ST段抬高型心肌梗死患者早期適宜血鉀濃度的年齡分層研究

陳燦強， 黃浙勇， 陸秀良*， 錢菊英， 葛均波

1.福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內科，福州 350001 2.復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科，上海 200032

血清鉀濃度是心臟功能的重要影響因素，在細胞內外電解質的轉運及腎臟排泄功能的影響下，機體的血鉀維持在3.5～5.3 mmol/L[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病的危重癥，低鉀血癥(血鉀<3.5 mmol/L)是STEMI患者早期發(fā)生嚴重心律失常及死亡的重要危險因素[2]。目前的臨床指南[3]推薦，急性心肌梗死適宜的血鉀濃度為4.0～5.0 mmol/L。然而這些證據(jù)主要來源于早期再灌注治療及β受體阻滯劑在急性心肌梗死中普遍使用前的研究。近期Goyal等[4]和Choi等[5]的研究顯示，血鉀濃度在3.5～4.5 mmol/L的患者住院期間病死率最低，而血鉀濃度>4.5 mmol/L是患者住院期間病死率增加的危險因素[4-6]。目前關于急性心肌梗死早期適宜的血鉀濃度仍存在爭議。

血鉀代謝紊亂對心衰患者預后的影響存在年齡差異，是高齡患者(年齡>65歲)不良預后的重要危險因素[7～9]。同時年齡也是STEMI患者病死率的重要影響因素，高齡患者(年齡>65歲)住院期間病死率增高。血鉀濃度對STEMI患者住院期間預后的影響是否也存在年齡差異尚不明確。本研究旨在探討血清鉀濃度對急性STEMI患者住院期間預后的影響及不同年齡STEMI患者早期適宜的血鉀濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科收治的急性STEMI患者441例。所有患者入院后根據(jù)STEMI診治指南接受合適治療。再灌注治療包括溶栓和和介入治療?；€數(shù)據(jù)均來自電子病歷記錄，包括患者性別、既往病史、入院時生命體征、用藥史、實驗室檢查等。所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標準：(1)符合急性STEMI診斷標準[10]；(2)年齡≥18歲且<90歲。排除標準：(1)入院時血肌酐≥175 μmol/L；(2)孕產(chǎn)婦；(3)合并惡性腫瘤，預期壽命小于1個月。

1.2 分組方案 平均血鉀濃度定義為入院24 h內所有血鉀測定值的平均值。先根據(jù)年齡將441例患者分為≤65歲組(n=245)和>65歲組(n=196)，再依據(jù)平均血鉀濃度各分成4個亞組：<3.5 mmol/L組、3.5～4.0 mmol/L組、4.0～4.5 mmol/L組和≥4.5 mmol/L組。

1.3 主要終點事件 觀察并記錄住院期間各組患者的生存情況及惡性心律失常事件。起點事件為發(fā)生急性STEMI；主要終點事件為全因死亡，次要終點事件為住院期間發(fā)生惡性心律失常，隨訪時間為住院期間。惡性心律失定義為危及生命的心律失常，包括持續(xù)性室性心動過速(室性心動過速發(fā)作時間超過30 s并導致血流動力學紊亂)、室撲、室顫、心源性心臟驟停，以及高度房室傳導阻滯(莫式Ⅱ型房室傳導阻滯、Ⅲ度房室傳導阻滯)。

2 結 果

2.1 一般資料分析 結果(圖1)顯示：2組患者入院24 h內平均血鉀濃度分布方面，平均血鉀均主要分布在3.5～4.5 mmol/L區(qū)間。結果(表1)顯示：≤65歲組的4個平均血鉀濃度亞組在心率、血壓、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，4個亞組的平均心率隨血鉀濃度升高而升高，血鉀≥4.5 mmol/L組平均血壓最低，血鉀<3.5 mmol/L組和≥4.5 mmol/L組NT-proBNP較高。其余基線數(shù)據(jù)在4個亞組間差異均無統(tǒng)計學意義。結果(表2)顯示：>65歲組4個亞組僅血肌酐差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01)，血鉀≥4.5 mmol/L組血肌酐水平高于其余亞組。

圖1 ≤65歲組和>65歲組急性STEMI患者平均血鉀濃度分布

表1 ≤65歲組245例患者一般資料比較

表2 >65歲組196例患者一般資料比較

續(xù)表

2.2 入院藥物治療 結果(表3、表4)顯示：≤65歲組內各亞組間替羅非班、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、螺內酯、袢利尿劑的使用情況差異無統(tǒng)計學意義；>65歲組內袢利尿劑的使用亞組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005),其余藥物使用情況差異無統(tǒng)計學意義。

表3 ≤65歲組245例患者住院期間藥物治療情況

表4 >65歲組196例患者住院期間藥物治療情況

2.3 平均血鉀濃度與終點事件的分析 結果(圖2、表5、表6)顯示：≤65歲組住院期間惡性心律失常發(fā)生率及死亡率與平均血鉀濃度呈U型曲線關系，血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組住院期間惡性心律失常發(fā)生率(4.8%)及死亡率(0.9%)最低，但與其他亞組相比，差異無統(tǒng)計學意義(惡性心律失常P=0.55，死亡P=0.30)。經(jīng)Cox回歸調整后，亞組間死亡率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。>65歲組內血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組惡性心率失常的發(fā)生率最低，但差異無統(tǒng)計學意義；血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組死亡率最低(6.0%)，經(jīng)Cox回歸校正后差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

圖2 ≤65歲組和>65歲組患者惡性心律失常發(fā)生率和死亡率比較

表5 ≤65歲組事件發(fā)生率及Cox多元回歸分析

表6 >65歲組事件發(fā)生率及Cox多元回歸分析

2.4 生存分析比較 結果(圖3)顯示：兩組內血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組住院期間累積死亡率最低，但都不具統(tǒng)計學意義(≤65歲組P=0.104，>65歲組P=0.540)。

圖3 ≤65歲組和>65歲組患者住院期間死亡生存曲線比較

3 討 論

急性STEMI患者早期適宜的血鉀濃度是否應該根據(jù)年齡調整，目前鮮有相關研究。年齡及血鉀紊亂均是STEMI患者預后的獨立影響因素[2,11]，高齡患者早期死亡率及血鉀紊亂發(fā)生率均較年輕患者高，故急性STEMI患者早期適宜血鉀濃度是否存在年齡差異需要進一步研究。高齡STEMI患者因合并癥多、既往心肌缺血事件發(fā)生率高、冠脈鈣化嚴重、臨床癥狀不典型而未及時接受有效治療等因素，早期及長期死亡率較年輕患者高[11]。在溶栓時代，年齡是STEMI患者并發(fā)持續(xù)性室性心律失常、室顫/室撲等室性惡性心律失常事件的獨立危險因素[12]。隨著早期PCI治療及β受體阻滯劑的使用，高齡STEMI患者的預后明顯改善[13]。Winkler等[14]研究中對急性冠脈綜合征患者入院第1個24 h動態(tài)心電圖觀察中，僅極少數(shù)患者并發(fā)惡性室性心律失常，但22%患者發(fā)生室性期前收縮，年齡>65歲是并發(fā)室性期前收縮的獨立危險因素。Caretta等[15]研究及南通大學附屬第一醫(yī)院的一項回顧性研究[16]均提示，年齡是STEMI患者接受早期PCI治療后死亡率的重要影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲患者住院期間惡性心律失常發(fā)生率、死亡率均高于年齡≤65歲組，但2組均在血鉀3.5～4.0 mmol/L亞組觀察到惡性事件發(fā)生率最低。本研究未發(fā)現(xiàn)急性STEMI患者早期適宜血鉀濃度存在年齡差異，可能系因本研究樣本量少未能使差異突顯，需要更大樣本量的研究進一步明確。

本研究中各年齡STEMI患者在入院24 h平均血鉀濃度3.5～4.0 mmol/L組住院期間死亡率最低。而目前臨床指南推薦急性心肌梗死患者的適宜血鉀濃度為4.0～5.0 mmol/L。在普遍使用β受體阻滯劑治療及早期再灌注治療之前，當時的研究[2]主要關注到低鉀血癥是心肌梗死后惡性心律失常事件的主要危險因素，但較少關注血鉀濃度與心肌梗死后死亡率的相關性，目前的臨床指南正是基于這些研究推薦STEMI患者血鉀濃度應在較高水平。與Goyal等[4]研究及Choi等[5]的研究結果一致。因此建議急性心肌梗死患者的適宜血鉀濃度為3.5～4.5 mmol/L。這也與國內阜外醫(yī)院的研究[6]類似，同樣發(fā)現(xiàn)入院24 h內平均血鉀濃度4.0～4.5 mmol/L組患者的30 d死亡率最低。

本研究中不同年齡組均未觀察到STEMI患者入院24 h內的各血鉀濃度亞組間惡性心律失常事件發(fā)生率差異存在統(tǒng)計學意義。心肌梗死的急性期伴隨著兒茶酚胺的大量釋放，兒茶酚胺通過刺激細胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵，促進血清鉀離子向細胞內轉運，導致血鉀濃度降低，同時造成非缺血心肌處于超級化狀態(tài)，使心肌電荷分布不均勻，因而易發(fā)生室性心律失常[17]。早期的許多研究[18-19]觀察到，急性心肌梗死合并低鉀血癥時，惡性心律失常的發(fā)生率升高。β受體阻滯劑通過阻滯β2受體可以抑制Na+-K+-ATP酶泵，提升血鉀濃度并抑制室性心律失常的發(fā)生[17]。近期的多項研究[13]發(fā)現(xiàn)，STEMI患者在早期使用β受體阻滯劑，可降低惡性心律失常發(fā)生率，并降低猝死及死亡率。本研究中，78.4%的患者入院即接受β受體阻滯劑治療，住院期間38例(8.6%)患者發(fā)生惡性心律失常，其中26例(5.9%)發(fā)生持續(xù)性室速或室顫/室撲，明顯低于前β阻滯劑時期報道的急性心肌梗死患者的惡性室性心律失常發(fā)生率(10%～50%)，與Choie等[5]的研究及阜外醫(yī)院的研究[6]相似。

本研究主要存在的局限性：(1)存在單中心回顧性觀察研究自身的缺陷；(2)樣本量小，可能無法真實體現(xiàn)臨床終點事件的發(fā)生情況，不同年齡STEMI患者早期適宜的血鉀水平有待多中心、大樣本量的臨床研究進一步探討；(3)排除了入院時血肌酐≥175 μmol/L的急性STEMI患者，故所得結論并不適應所有STEMI患者；(4)部分患者住院期間接受過提升或降低血鉀治療，血鉀濃度變化較大，無法評估血鉀變化與臨床預后之間的相關性。

綜上所述，血鉀濃度是急性心肌梗死患者住院期間預后的重要影響因素，住院早期的適宜血鉀濃度為3.5～4.0 mmol/L。