冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后護(hù)理的研究進(jìn)展

陳雪，叢壯

(吉林醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院，吉林 吉林)

0 引言

冠脈造影術(shù)是一種心臟內(nèi)科的微創(chuàng)手術(shù)，是將一種特制的導(dǎo)管經(jīng)大腿外股動(dòng)脈和上肢的橈動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺[1]。這是采用介入的方法，應(yīng)用X 線顯影的造影劑，對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行細(xì)致的檢查，能將冠狀動(dòng)脈的部位、范圍以及側(cè)支循環(huán)情況準(zhǔn)確定位，醫(yī)學(xué)界稱其為“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。該項(xiàng)操作技術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，易引起一系列的術(shù)后并發(fā)癥[3]，因此護(hù)理工作人員要掌握病人的術(shù)后狀態(tài)并加強(qiáng)術(shù)后的護(hù)理，耐心指導(dǎo)病人預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥，做好病人的出院指導(dǎo)。本文對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)術(shù)后護(hù)理情況進(jìn)行綜述。

1 術(shù)后的一般護(hù)理

1.1 生命體征的監(jiān)護(hù)

病人回病房后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的血壓、脈率、體溫及大小便有無異常情況。一般術(shù)后24h 內(nèi)應(yīng)每30min 測(cè)量血壓1 次，若病人的生命體征已經(jīng)達(dá)到平穩(wěn)的狀態(tài)，根據(jù)醫(yī)囑可以停止觀察[4]。而心肌梗死的病人要密切觀察血壓變化，尤其是術(shù)后3h 內(nèi)血壓相對(duì)較低，應(yīng)每隔15min 測(cè)量1 次。如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等，立即報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的搶救措施[5]。對(duì)于高血壓糖尿病者，血管脆性相對(duì)較高，所以術(shù)后2h 內(nèi)應(yīng)每隔15min 測(cè)量1 次血壓，防止腦血管意外的發(fā)生[6]，必要時(shí)行降壓處理。

1.2 術(shù)肢制動(dòng)及處理

醫(yī)護(hù)工作人員需要根據(jù)病人術(shù)后的具體情況將術(shù)側(cè)抬高并制動(dòng)，保持功能位，避免下垂。①橈動(dòng)脈術(shù)后2h 開始給傷口減壓，稍松解手腕帶，根據(jù)病人出血情況逐漸增加放松的程度[7,8]。術(shù)后4h 后可將彈力繃帶松開1 次，術(shù)后6-8h 解除彈力繃帶及紗布卷。減壓結(jié)束后囑病人洗手時(shí)不要污染穿刺點(diǎn)以防止發(fā)生感染。如果減壓結(jié)束后病人手部出現(xiàn)腫脹、疼痛加劇等情況，采用扶他林乳劑涂擦局部，再用熱電吹風(fēng)吹，可以緩解患者的局部疼痛。注意觀察有無出血和血腫現(xiàn)象的發(fā)生[9,10]。如果發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)穿刺部位出血或者皮下血腫，則立即解除包扎。遵醫(yī)囑采用氣囊橈動(dòng)脈壓迫器[11,12]進(jìn)行止血，這可有效減輕病人的疼痛止血并且減少橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生。如有冠狀動(dòng)脈穿孔、破裂等現(xiàn)象，要及時(shí)治療[13]，術(shù)側(cè)的肢體禁止測(cè)血壓以及行靜脈輸液，囑患者1 周之內(nèi)勿揉抓穿刺點(diǎn)[14]。②經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，術(shù)后需要絕對(duì)臥床休息，鞘管拔除后術(shù)側(cè)肢體彈力繃帶“8”字加壓包扎24h，并囑病人伸直該側(cè)肢體約12h，術(shù)肢用局部沙袋壓迫6-8h[15]。觀察術(shù)肢的色澤、皮膚溫度以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)和遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，每2h1 次，用來判斷彈性繃帶壓迫的松緊度是否適宜。移動(dòng)病人時(shí)將術(shù)側(cè)肢體彎曲，能夠保證動(dòng)脈壓迫血器沒有移位，告訴病人正確的蹲坐姿勢(shì)。耐心指導(dǎo)病人避免增加胸腹壓，在大小便、咳嗽時(shí)用手固定或壓迫穿刺點(diǎn)。還要觀察穿刺點(diǎn)和大腿根部是否存在血跡。發(fā)生大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)在針眼上方1-2cm 處壓迫止血[16，17]，并立即告知醫(yī)生。術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行創(chuàng)口部位聽診，每日3 次，避免假性動(dòng)脈瘤。

1.3 安全的護(hù)理

如果病人乏力, 年齡偏大, 小便次數(shù)增多, 為跌倒的高危人群。床頭應(yīng)懸掛跌倒高危標(biāo)識(shí)、換班時(shí)做好交接工作。加強(qiáng)患者及家屬安全宣教,告知容易導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素。切忌自己亂動(dòng)，應(yīng)保持正確體位，呼叫鈴及常用物品置于病人易取處,臥床、輸液時(shí)將床擋立起，防止墜床。指導(dǎo)病人穿合適的衣、褲、鞋、襪子,禁止穿酒店的一次性拖鞋。各個(gè)通道內(nèi)無障礙物,床輪剎車固定良好,保持病室、走道、廁所地面清潔干燥,若有水漬及時(shí)清理干凈無其他殘留雜物。夜晚便器置于床邊易取的位置,督促病人睡前如廁。各個(gè)病房?jī)?nèi)光線合適,廁所內(nèi)夜燈明亮。如廁或沐浴時(shí),宜淋浴不可坐浴，全程要有家屬陪同。

1.4 飲食護(hù)理

給予患者清淡、低鹽低脂低熱量的飲食，進(jìn)食不可過飽[18]。少量多餐，多進(jìn)食新鮮的蔬菜、富含維生素C 的水果。避免食用豆類、蛋類、乳制品及碳酸飲料等易使腹部脹氣的食物[19]。盡量減少攝入動(dòng)物油脂，例如動(dòng)物內(nèi)臟等，以免加重心臟的負(fù)荷。進(jìn)食期間保持大便通暢。

1.5 休息護(hù)理

為病人提供良好的休息環(huán)境，減少各種噪音，做到“三輕”即說話輕、操作輕、關(guān)門輕。盡量滿足病人的需求，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。病室桌面、地面用含氯消毒液進(jìn)行擦拭，每天1-2 次。病室應(yīng)勤通風(fēng)并進(jìn)行紫外線消毒，每次消毒時(shí)間為60min。

1.6 有針對(duì)性的心理護(hù)理

由于病人在術(shù)后易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面的情緒，所以在治療期間護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與病人溝通交流[19]，耐心講解開展這種微創(chuàng)手術(shù)治療，主要是為了保護(hù)病人的心臟，減少病人心臟猝死的發(fā)生。因此可對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理[20]。①對(duì)于低學(xué)歷者，運(yùn)用視聽材料如電視動(dòng)畫的形式主要給病人去普及一些關(guān)于冠心病的知識(shí)和冠狀動(dòng)脈造影術(shù)簡(jiǎn)單的過程。在講解中避免用過多的醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量用通俗易懂的語言使病人了解自身的病情以緩解焦慮的情緒。②對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限者，為他們介紹慈善機(jī)構(gòu)或團(tuán)體進(jìn)行集體募捐，解決醫(yī)療所需的費(fèi)用。③對(duì)于年齡較高者，對(duì)其負(fù)面心理進(jìn)行疏導(dǎo)，采用鼓勵(lì)性、安慰性的語言[21]，聽一些舒緩的音樂?；蛘咴诓^(qū)的走廊散步，每分鐘60-90 步，每次20-30min。④無家屬陪伴者，病人感覺沒有依靠，易產(chǎn)生孤獨(dú)感，護(hù)理工作人員應(yīng)叮囑病人家屬多陪伴，提高治療效果[22]。⑤對(duì)于長(zhǎng)期臥床者，細(xì)心講解冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的成功案例，從而緩解患者的不良心理狀態(tài)、消除疑慮[23]，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 抗凝護(hù)理

高齡、患肢制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)、穿刺部位壓迫過緊或時(shí)間過長(zhǎng)是誘發(fā)血栓栓塞的重要原因，因此術(shù)后適當(dāng)?shù)目鼓委熓菧p少血栓形成的重要措施。術(shù)后應(yīng)早期囑咐和協(xié)助患者進(jìn)行肢體主動(dòng)或被動(dòng)的功能鍛煉[24]，加強(qiáng)對(duì)患肢皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況及溫度的觀察。術(shù)后為病人注射肝素,密切觀察生命體征。也可以用阿司匹林+ 噻氯匹定+ 肝素聯(lián)合用藥進(jìn)行抗凝[25]，同時(shí)要告知病人在服藥期間忌飲酒和服用維生素類的藥物，以免發(fā)生藥敏反應(yīng)影響藥物吸收。

3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 尿潴留

醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)對(duì)尿潴留時(shí)所采取的護(hù)理方法有以下幾點(diǎn)：①可以誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲排尿或者采取熱按摩的方式[26]，在腹部以順時(shí)針的方向按摩，保持溫暖，低溫易導(dǎo)致尿潴留；②在進(jìn)行熱按摩沒有效果時(shí)，進(jìn)行導(dǎo)尿操作，提前通知病人及家屬導(dǎo)尿是因?yàn)槟蜾罅舻脑?，?dǎo)尿可以緩解膀胱的壓力；③尿潴留針灸治療有較好的效果，一般選穴陰陵泉、足三里、奐元、膀胱俞、腎俞等進(jìn)行治療；④醫(yī)護(hù)人員告訴病人在床上進(jìn)行排便的重要性，指導(dǎo)其適應(yīng)床上排便，以避免尿潴留的發(fā)生。

3.2 心律失常

誘發(fā)心律失常[27]主要在于兩個(gè)相關(guān)因素：一是病人術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)機(jī)體產(chǎn)生的激素使心率加快、心肌供氧失調(diào)[28]，最終會(huì)引起心率失常。二是由于導(dǎo)管反復(fù)刺激冠狀動(dòng)脈口所導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，損傷了病人的心臟神經(jīng)叢，且灌入造影劑的量過多，未能及時(shí)排空；因此，需給予心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)重的心律失常者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，必要時(shí)做好16 導(dǎo)聯(lián)心電圖。仔細(xì)觀察病人的病情變化，給予病人足夠的關(guān)懷和幫助，若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常，立即及時(shí)告知醫(yī)師給予有效處理，一旦發(fā)生心室顫動(dòng)，給予電除顫[29]。

3.3 造影劑腎病

①觀察有無造影劑引起的不良反應(yīng)：由于造影劑最終由腎臟排泄出體外，因此使用造影劑會(huì)對(duì)腎臟有一定的影響，所以做完冠狀動(dòng)脈造影后，尤其是對(duì)老年人、原有腎功能損害者及心衰的患者，觀察手術(shù)后的尿量。造影劑腎病多發(fā)生于造影后的24-48h,重在預(yù)防[30]。術(shù)后觀察病人的病情變化，準(zhǔn)確記錄24h 出入量,住院者定期采集血標(biāo)本，并留取尿液的標(biāo)本，及時(shí)送檢，監(jiān)測(cè)腎功能。

②短期強(qiáng)化飲水[31]和靜脈補(bǔ)液治療：由于造影劑具有高滲透壓、高黏滯性的特點(diǎn)，主要是通過增加水分的攝入降低腎小管內(nèi)造影劑的黏度,降低造影劑引起的血漿滲透壓升高的作用, 增加腎血流量。因此叮囑病人適量多次飲水在1500ml[32]左右，保證4h 尿量不少于800ml 以促進(jìn)造影劑的排出，通過增加有效循環(huán)血容量和尿量, 從而加速造影劑排除, 降低造影劑腎病發(fā)生率。如病人心臟功能無異常, 可使用靜脈輸液泵持續(xù)水化2000-2500ml 并于24h 內(nèi)靜滴完畢[33]。也可以應(yīng)用強(qiáng)化阿托代他汀,聯(lián)合水化強(qiáng)化他汀后3-5d內(nèi)監(jiān)測(cè)病人的肝功能和肌酸磷酸激酶,如果轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限3 倍,應(yīng)及時(shí)停止給藥[34]。護(hù)士還應(yīng)叮囑病人避免飲用橙汁、葡萄汁等，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。

3.4 迷走神經(jīng)反射

迷走反射是冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后很常見的一種并發(fā)癥。因手術(shù)區(qū)域局部壓迫過緊、疼痛及心理緊張[35]等因素，術(shù)后病人可能出現(xiàn)心率和血壓下降，出汗、面色蒼白、嗜睡、打哈欠、大汗淋漓、嘔吐、惡心等一系列臨床表現(xiàn)[36]。拔除鞘管時(shí)先不要停止監(jiān)護(hù)及摘下病人電極，10min 內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率和血壓，并詢問病人是否不適。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)心率和血壓下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并配合進(jìn)行處理，迅速建立靜脈通道[37]，補(bǔ)充血容量，可給予靜脈推注阿托品或者多巴胺治療以緩解癥狀。

4 手指消腫操

病人返到病房10min 后開始進(jìn)行手指消腫[38]，4-6h 首次減壓，減壓前15-30min 做1 次；減壓后30-60min 做1 次，每次3-5min。做手指操的時(shí)候要?jiǎng)蛩儆泄?jié)奏，不可用力過猛、忽快忽慢，以患者無痛感加劇出血增加為宜。

5 出院指導(dǎo)

醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)向病人重點(diǎn)宣教藥物治療的重要性，護(hù)士應(yīng)告知病人出院后的藥量、服藥的時(shí)間及用藥的注意事項(xiàng)。告知病人在1 周之內(nèi)不能拎重物，根據(jù)自身情況，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行有氧呼吸等運(yùn)動(dòng)，以便更好地促進(jìn)心功能的恢復(fù)，定期進(jìn)行復(fù)查。

6 小結(jié)

隨著器材的改進(jìn)、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和護(hù)理工作人員精心的護(hù)理，使得冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后護(hù)理也越來越完善。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握術(shù)后的護(hù)理技術(shù)，為病患制定健全的護(hù)理計(jì)劃；進(jìn)而使病人的依從性和舒適性有所加強(qiáng)，最大限度地降低了病人的痛苦，提高了生活質(zhì)量。

術(shù)后病人焦慮的情緒可能使自身出現(xiàn)血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)，大大增加了發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。為降低病人術(shù)后治療一系列不良癥狀的發(fā)生率, 面對(duì)這樣的問題，必須為冠狀動(dòng)脈造影病人實(shí)施科學(xué)、合理、綜合的護(hù)理干預(yù)。

綜上所述，護(hù)理工作必須從“以疾病為中心”的傳統(tǒng)護(hù)理模式向“以病人為中心”的人性化護(hù)理模式轉(zhuǎn)變。在本次研究中通過對(duì)手術(shù)病人采取個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施,病人各項(xiàng)生命體征指標(biāo)正常，護(hù)理效果尤為顯著。實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生[39]，提高手術(shù)成功率。