淺析醫(yī)療糾紛司法鑒定的思路和原則問題

付云，周敏

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

筆者2011～2018 年受理的167 例醫(yī)療糾紛司法鑒定案件，患者年齡涉及新生兒至老年人，診治醫(yī)院分布為：三級醫(yī)院78例、二級醫(yī)院66 例、一級醫(yī)院20 例、診所3 例?？剖曳植紴椋浩胀ㄍ饪?8 例、骨科21 例、泌尿外科7 例、神經(jīng)外科6 例、產(chǎn)科35 例、婦科20 例、眼科11 例、心臟內(nèi)科6 例、呼吸內(nèi)科6 例、神經(jīng)內(nèi)科2 例、皮膚科2 例、新生兒科5 例、兒科8 例。過錯原因分布為：未盡說明告知義務(wù)30 例、誤診13 例、漏診15 例、治療措施不力55 例、延誤治療20 例、超范圍用藥3 例、超適應(yīng)證檢查1 例、超適應(yīng)證手術(shù)3 例，分娩過程中監(jiān)護(hù)、處理不當(dāng)28 例，護(hù)理不當(dāng)12 例。產(chǎn)生的損害后果分別有：死亡、殘疾、延長治療時間、錯誤出生、喪失生存機(jī)會等。通過對以上案例的研究，從醫(yī)療糾紛中醫(yī)療過錯的認(rèn)定、損害后果的認(rèn)定、醫(yī)療過錯行為與醫(yī)療損害后果之間因果關(guān)系的判定、醫(yī)療損害責(zé)任參與度，以及《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》中涉及的醫(yī)療糾紛因果關(guān)系進(jìn)行分析，理清醫(yī)療糾紛司法鑒定中的脈絡(luò)及原則問題[1]。

1 醫(yī)療糾紛及醫(yī)療過錯的概念

醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的因?qū)υ\療與護(hù)理過程中是否存在過失或不良后果所發(fā)生的爭執(zhí)。醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯（也稱醫(yī)療過失）引起的。醫(yī)療過錯是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員在對患者的診療過程中，存在違反法律、法規(guī)、規(guī)章、制度以及診療規(guī)范或診療常規(guī)的行為與事實。

2 醫(yī)療過錯的認(rèn)定

司法鑒定人主要依據(jù)委托單位（人民法院）提供的經(jīng)醫(yī)患雙方質(zhì)證后的患者就診期間的臨床資料（病歷、影像學(xué)資料、組織病理切片等）及法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果（對患者的活體檢查或尸體解剖檢驗）等，分析判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在違反醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度以及診療規(guī)范等行為。

醫(yī)療過錯的形式分為：①未盡到說明、告知義務(wù)，醫(yī)方在診療活動中未書面向患者明確告知病情、醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險（不良后果）；②未盡到與當(dāng)時診療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，依據(jù)就診當(dāng)時的診療水平和診療方式，醫(yī)方未給予患者及時、規(guī)范、有效、合理、正確的診斷及治療[2-3]，如誤診、漏診、誤治等；③未盡到足夠的注意義務(wù)，醫(yī)方在診療活動中未密切注意患者的病情變化和情緒變化，未積極采取相應(yīng)的治療措施，及時避免不良后果的發(fā)生，如延誤治療、治療措施不力等；④過度醫(yī)療，如醫(yī)方對患者實行超范圍用藥、超適應(yīng)證檢查或治療等。

分析判定醫(yī)療過錯行為的方法：①法律法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否符合國家的法律法規(guī)是判定醫(yī)療過錯行為的法律依據(jù)，如《侵權(quán)責(zé)任法》；②規(guī)章制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為是否符合“診療護(hù)理規(guī)范”是判定醫(yī)療過錯行為的主要技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；③醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，診療護(hù)理規(guī)范可能存在滯后或者不能涵蓋所有醫(yī)療領(lǐng)域的情況，此時權(quán)威的醫(yī)學(xué)教科書、公認(rèn)的科研成果及藥物使用說明書等也是判定醫(yī)療過錯的重要依據(jù)。

3 醫(yī)療損害后果的認(rèn)定

醫(yī)療損害是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者進(jìn)行診療護(hù)理的過程中，醫(yī)療過錯行為對患者造成的不利事實，直接危害患者的生命安全，損害患者的人身利益等。醫(yī)療損害的后果包括：死亡、殘疾、發(fā)生可以避免的并發(fā)癥、治療時間延長及出生缺陷或者錯誤出生、喪失生存機(jī)會等。

患者死亡的案件，司法鑒定人首先應(yīng)明確患者的死亡原因，確定死亡原因原則上應(yīng)通過法醫(yī)學(xué)尸體解剖確定。如超范圍使用抗生素后患者死亡，經(jīng)尸體解剖確定死亡原因為過敏性休克。對于死亡后沒有進(jìn)行尸體解剖的案例，可以通過臨床病歷材料等盡可能地分析死亡原因[4-5]。

醫(yī)療過錯行為會導(dǎo)致患者機(jī)體的組織結(jié)構(gòu)破壞、功能障礙、器官缺失、甚至殘疾。其損害程度可以依據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》進(jìn)行明確。

并發(fā)癥是指某一種疾病在診療過程中，發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種病癥。由于醫(yī)方在診療過程中未盡到注意義務(wù)，使本來可以避免發(fā)生的并發(fā)癥沒能夠避免。

由于醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為導(dǎo)致治療沒能達(dá)到應(yīng)有的效果，或者對患者造成了新的損害，患者需要繼續(xù)住院治療，造成治療時間延長、增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

出生缺陷或者錯誤出生，此類型案件隨著產(chǎn)前診斷的開展，糾紛案例也逐漸增多。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對孕婦的孕期檢查中未能發(fā)現(xiàn)胎兒存在應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的先天性疾病或某種缺陷，使患有重大疾病的患兒出生，導(dǎo)致患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)加重[6]。如醫(yī)方在孕期16～24 周產(chǎn)前檢查時進(jìn)行胎兒的心臟彩色多譜勒超聲檢查違反醫(yī)療原則，使孕婦在孕期喪失了到可開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和對胎兒心臟畸形進(jìn)行產(chǎn)前診斷的機(jī)會，導(dǎo)致患有致命畸形-先天性心臟病（單腔心伴心室與大動脈連接關(guān)系異常）的患兒錯誤出生。

喪失生存機(jī)會，此類案件多見于惡性腫瘤患者、危重癥患者。

4 醫(yī)療過錯行為與醫(yī)療損害后果之間因果關(guān)系的判定

因果關(guān)系分為事實因果關(guān)系和法律因果關(guān)系。事實因果關(guān)系是指醫(yī)療過錯行為與患者損害后果之間的客觀聯(lián)系，從事實上認(rèn)定醫(yī)療過錯行為是否為損害結(jié)果發(fā)生的原因。在醫(yī)療糾紛司法鑒定中，司法鑒定人就需要運用臨床醫(yī)學(xué)及法醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識，分析醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為與患者損害后果之間的內(nèi)在客觀聯(lián)系，從而全面分析、明確導(dǎo)致?lián)p害后果的原因。法律因果關(guān)系是在存在事實因果關(guān)系的前提下，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任，屬于法官的職權(quán)范圍[7]。

4.1 找尋參與醫(yī)療損害后果的因素

通過審閱送檢的全病歷資料，全面系統(tǒng)分析、掌握案例特點后，找出可能導(dǎo)致患者損害后果的參與因素，如患者的年齡、個人體質(zhì)、損傷的嚴(yán)重程度、存在的自身疾病、臨床表現(xiàn)是否典型、病情進(jìn)展的迅猛程度、是否為臨床罕見病例、患者的依從性、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為、醫(yī)療條件及水平等，逐一進(jìn)行分析。

4.2 判定醫(yī)療損害因果關(guān)系的類型及參與度

通過對參與醫(yī)療損害后果因素的找尋，可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療糾紛中，患者損害后果的發(fā)生與其自身因素、醫(yī)方原因有關(guān)，即為多因一果的關(guān)系。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》醫(yī)療過錯行為與醫(yī)療損害后果之間因果關(guān)系的鑒定意見可以按照導(dǎo)致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關(guān)系進(jìn)行表述。

醫(yī)療損害責(zé)任參與度是醫(yī)療過錯行為與其他導(dǎo)致患者損害后果因素共同存在的情況下，醫(yī)療過錯行為在損害后果與損害責(zé)任中所占的比例。是根據(jù)原因力大小對醫(yī)療過錯行為與損害后果之間因果關(guān)系進(jìn)行的定量劃分。一般根據(jù)責(zé)任的大小分為：完全責(zé)任、主要責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任、輕微責(zé)任和無責(zé)任。

5 醫(yī)療糾紛司法鑒定的原則

注意醫(yī)療技術(shù)水平的時間性。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展具有局限性，醫(yī)療過錯認(rèn)定時須基于當(dāng)時的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，使用與醫(yī)療糾紛案件發(fā)生同期的法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范等進(jìn)行認(rèn)定。

注意地域性以及不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和技術(shù)水平[8]。如一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、二級醫(yī)院（縣級醫(yī)院）和三甲醫(yī)院，享有的醫(yī)療條件和醫(yī)療的技術(shù)水平不同。

注意醫(yī)療行為具有適時性、未知性、特異性和專業(yè)性等特點，不能僅憑事后證明錯誤這一點就認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在診療過錯。

患者死亡后未行尸體解剖檢驗明確死亡原因，臨床病歷資料也無法分析出臨床死因的，不對醫(yī)療過錯與死亡后果間的因果關(guān)系做出判定。

6 結(jié)束語

醫(yī)療糾紛是近幾年很常見的民事責(zé)任歸責(zé)問題，其關(guān)注度和話題度也逐漸增長，因此關(guān)于醫(yī)療糾紛司法鑒定工作必須非常嚴(yán)謹(jǐn)，司法鑒定報告也必須具有保密性。其中對司法鑒定人員的專業(yè)度要求很高，司法鑒定結(jié)果也必須具有極高的專業(yè)度和認(rèn)可度，法院審判會依據(jù)司法鑒定結(jié)果作為判定依據(jù)，將原告和被告的陳述同司法鑒定報告進(jìn)行對比，分析兩者的匹配度，并做出最終的判定。對于醫(yī)療損害事實的認(rèn)定，其司法鑒定結(jié)果也具非常大的決定性作用，它可用于追究醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)方，并解釋其中的因果關(guān)系和原因力大小，再結(jié)合《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》中醫(yī)療糾紛的處理詳情進(jìn)行整理分析，理清醫(yī)療糾紛司法鑒定中的思路和原則，有助于法院判決審理。