脛骨高位截骨術治療膝內翻內側間室骨關節(jié)炎的臨床效果

王鵬

（山西省臨汾市中心醫(yī)院，山西 臨汾）

0 引言

我國已經逐漸進入人口老齡化社會且進程速度在不斷加快，在老年人群體中膝骨關節(jié)炎是相對較為常見的致殘性骨病，在此類患者中又以膝內翻內側間室骨關節(jié)炎（Knee Varus Medial Compartment Osteoarthritis）所占比例最高。對膝內翻內側間室骨關節(jié)炎患者應用脛骨高位截骨術（High Tibial Osteotomy）治療具備微創(chuàng)、手術療效突出、術后康復良好以及患者依從性高等特點，受到了骨科醫(yī)生的認可與青睞[1]，該手術的原理在于改變下肢異常力線，增加MPTA，將膝關節(jié)負重點外移，對內側脛骨關節(jié)的負荷狀態(tài)進行糾正改善，加快內側關節(jié)軟骨的修復速度，截骨之后患者骨內壓下降更有利于血液循環(huán)，達到緩解疼痛的效果。為更系統(tǒng)的了解為膝內翻內側間室骨關節(jié)炎患者應用脛骨高位截骨術治療的臨床干預效果，對本院近年來收治此類疾病患者相關臨床數據進行回顧性分析后整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017 年1 月至2018 年1 月收治確診為膝內翻內側間室骨關節(jié)炎患者相關臨床數據進行分析，確認符合選擇標準后隨機抽取50 例。患者中男性8 例，女性42 例；年齡28～61 歲，平均為（48.61±5.31）歲；骨關節(jié)炎位于左側有27 例，位于右側有23 例。所有患者均確認存在有膝內翻畸形情況，脛骨近端內側角（MPTA）92°～97°，平均（94.61±1.31）°?；颊咧饕嬖趦葌认嚓P的膝關節(jié)癥狀，檢查確認并無存在其他關節(jié)間隙病變情況，在本次研究前患者接受保守治療方案（按摩、關節(jié)內注射藥物、理療、中西醫(yī)結合）干預，經過3 個月療程后難以取得滿意的效果。

1.2 選擇標準

①接受X 線檢查后提示單膝負重位有關節(jié)間隙內側狹窄情況，外側間隙不存在異常，外側軟骨和半月板功能正常，膝關節(jié)結構基本正常，檢查并未發(fā)現膝關節(jié)脫位改變；②膝關節(jié)脛骨近端內側角（MPTA）＜85°，屈膝活動程度超過90°，脛骨內翻畸形＞5°，內翻角度在30°以內；③檢查及詢問病史后確認并無重要臟器嚴重并發(fā)疾??；④并無存在多間室病變情況；⑤體型并不屬于嚴重肥胖；⑥并無存在膝關節(jié)側向或者前后向不穩(wěn)定情況；⑦下肢肌力在Ⅴ級或以上[2]。

1.3 治療方法

脛骨高位截骨術相關操作步驟如下，采用是愛派斯截骨鈦板：（1）患肢氣壓止血帶加壓，在皮膚上標出解剖標志（內側關節(jié)線，鵝足近端，內側副韌帶走行方向與脛骨結節(jié)）。從鵝足前緣做一6～8 cm 朝向后上方的切口。切口應終于脛骨內側平臺的后內側角處。顯露鵝足止點，于其近側用尖撬向后向遠端牽開鵝足，切斷或剝離內側副韌帶淺層遠端纖維，暴露脛骨后緣。（2）將術前預先設計好的個性化3D 打印截骨導引器置于脛骨內側，2.0 mm 克氏針將其固定，對側尖端位于腓骨頭上方，透視定位滿意。（3）放置脛骨后方保護拉鉤，保護小腿后方軟組織、神經及血管。（4）使用擺鋸完成脛骨內側截骨，注意保護外側軟組織骨性合頁，勿將其截斷。打入骨刀逐漸撐開截骨端，置入撐開器，緩慢撐開，直到導引器上標記線為止。（5）C 型臂再次透視，下肢全長力線滿意。（6）植入愛派斯可吸收骨替代材料，選一枚脛骨內側T型鎖定鈦板，置于脛骨內側，依次鉆孔，擰入鎖定螺釘，C 臂透視位置滿意，骨性合頁保護良好。（7）生理鹽水反復沖洗切口內，查無活動性出血，放置引流管，依次縫合各層組織，無菌紗布包扎固定，放氣壓止血帶。

1.4 術后處理

手術后第1 天引導患者進行床上股四頭肌收縮肌力鍛煉、踝泵功能鍛煉；術后第1 周引導患者進行床上伸屈膝功能鍛煉；扶拐輔助下下地行走，部分負重，手術后2 周將傷口縫線拆除，術后8～12 周視復查情況，可進行完全負重行走鍛煉；術后1.5～2 年將內固定拆除。

1.5 觀察指標

對患者進行隨訪，在末次隨訪中為患者膝關節(jié)應用HSS膝關節(jié)評分量表進行評測，所得分數在85 分以上的為優(yōu)；所得分數在70～84 分為良；所得分數在60～69 分為中；所得分數在60 分以下為差[4]。對所有患者進行負重位膝關節(jié)X 線檢查。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件程序20.0（Statistical Products and Services Solutions 20.0, SPSS 20.0）處理此次研究數據，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術且接受平均時間為（18.13±2.36）個月的隨訪。

患者術后并無出現以下嚴重相關并發(fā)癥，包括膝內翻復發(fā)、傷口感染、骨不愈合、鋼板螺釘斷裂等。有1 例患者傷口出現脂肪液化，導致切口愈合時間延長，換藥后順利愈合。有1 例患者出現傷口紅腫，給予對癥治療后，癥狀緩解?；颊咄瓿墒中g后的12～14 周截骨位置全部達到骨性愈合標準，相關疼痛癥狀得到有效改善，攝片檢查后提示力線保持在術后標準水平范圍內。

脛骨近端內側角術前92°～97°，平均（94.61±1.31）°，術后96°～101°，平均（98.51±2.49）°。膝脛骨角術前平均（102.12±6.91）°，術后平均（91.52±4.25）°，前后差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

末次隨訪為患者膝關節(jié)功能應用HSS 評分量表進行評估，優(yōu)良率達到86.0%，其中評優(yōu)患者23 例，評良患者20 例，評可患者7 例，無患者評為差。

3 討論

膝內翻患者的下肢負重力線經過了膝關節(jié)的內側，并直接影響關節(jié)內的負重力在分布方面失去平衡，存在異常，內側脛骨關節(jié)面所承受負荷明顯增加，存在于關節(jié)軟骨的水分所占比例減少。軟骨細胞長時間處于失水環(huán)境下會出現固縮、破裂以及壞死的情況，壞死狀態(tài)下的軟骨細胞對某些酶類會有釋放或者激活的效果[5]，并對膠原纖維結構產生更深層次的破壞。因為部分軟骨代謝活性的強化，鈣質會沉積在軟骨基質，是骨贅形成的原因，長時間異常負荷會使得畸形程度惡化，誘發(fā)骨關節(jié)炎，患者產生疼痛不適癥狀，同時還有骨質增生以及膝關節(jié)側向擺動[6]。

為膝內翻內側間室骨關節(jié)炎患者應用脛骨高位截骨術能夠對力線進行改變，破壞了骨關節(jié)炎存在的惡性循環(huán)，因為骨關節(jié)炎患者均存在骨髓腔靜脈壓增高表現，但程度不一[7]，患者會有休息后疼痛感，在稍微活動后疼痛癥狀得到改善，但如繼續(xù)活動則疼痛感進一步加重，以截骨的方式改變膝關節(jié)下肢力線，將其膝關節(jié)負重點外移，解除膝關節(jié)內側間室壓力，減少外周阻力以及靜脈瘀滯的情況，改善局部血液動力學與代謝，促進膝關節(jié)內側軟骨再生，起到修復作用。

在本次研究當中，接受脛骨高位截骨術治療的膝內翻內側間室骨關節(jié)炎患者在隨訪期間，無論是療效、安全性等均令人滿意，提示了該術式的臨床應用價值，在為患者治療期間應該注意以下問題：應選患者屈膝位置為截骨位，沿著骨膜下將骨膜剝離器放置到脛骨后方，對膝關節(jié)后方的神經與血管做好保護措施，避免在截骨操作過程中對血管神經造成損傷；手術之前要做好術前設計，這是確?；?、力線矯正質量的前提，手術常規(guī)放置引流管；常規(guī)置入愛派斯可吸收骨替代材料，其在填充截骨部位起到支撐作用，在愈合階段被吸收，并被骨替換。

綜上所述，為膝內翻內側間室骨關節(jié)炎患者應用脛骨高位截骨術治療安全性令人滿意，在手術過程中應注意各項相關事項，對術者要求相對簡單，術后能早期下床活動，功能恢復所需時間較短，值得推廣。