腦卒中后認(rèn)知障礙及其康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展

龍巧紅

（廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院 康復(fù)科，廣西 貴港）

0 引言

腦卒中后認(rèn)知障礙（Post Stroke Cognitive Impairment, PSCI）是指由急性腦血管病所引起的各種類型和程度的認(rèn)知障礙，是血管性認(rèn)知障礙的重要組成部分。PSCI 不一定有記憶力障礙，若伴有某些認(rèn)知域的功能下降，即使無記憶力障礙，亦可定義為認(rèn)知障礙[1]。據(jù)國內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道[2]，腦卒中后3 個(gè)月內(nèi)認(rèn)知障礙的發(fā)生率為56.6%，其中約1/3 的中、重度認(rèn)知障礙患者演變?yōu)榘V呆伴抑郁癥[3]，給社會(huì)與家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，大量醫(yī)學(xué)研究表明，康復(fù)護(hù)理可以有效改善PSCI，大大提高患者的生活質(zhì)量、減輕家庭負(fù)擔(dān)。以下將從PSCI 的臨床表現(xiàn)、功能評(píng)定以及康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施三個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 PSCI 的臨床表現(xiàn)

由于PSCI 的發(fā)病機(jī)制主要為神經(jīng)退行性病變以及血管損害的相互作用，且腦卒中的類型多樣、程度不一，因此其臨床癥狀亦呈現(xiàn)多樣性，常表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷、認(rèn)知障礙異常以及精神行為異常[4]。

1.1 神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀

根據(jù)梗塞部位的不同表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。包括：失語、忽略、無動(dòng)性緘默、淡漠、遺忘、失計(jì)算、失認(rèn)、步態(tài)不穩(wěn)易跌倒、排尿控制差等。其中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀為步態(tài)不穩(wěn)易跌倒以及排尿控制差。

1.2 認(rèn)知障礙異常癥狀

表現(xiàn)為定向力、注意力、記憶力、執(zhí)行功能和感知方面存在不同程度的障礙。其中，注意力障礙是該類患者最常見的主訴，而執(zhí)行功能障礙則是PSCI 患者較為特征性的臨床癥狀。表現(xiàn)為難以選擇并執(zhí)行與活動(dòng)相關(guān)的目標(biāo)，不能組織解決問題的辦法[5]。

1.3 精神行為異常

出現(xiàn)抑郁、情感淡漠、情緒不穩(wěn)定等情感及人格障礙。

2 PSCI 的診斷與評(píng)估

由于血管病變的部位及類型不同，PSCI 的癥狀及損害程度亦差異顯著，臨床上不能完整地描述PSCI 的特點(diǎn)。目前，PSCI 的診斷主要依靠一些綜合評(píng)定量表進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，臨床上常用的認(rèn)知評(píng)定量表主要有簡易智能狀態(tài)檢查量表（Mini Mental State Examination, MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng) 估 量 表（The Montreal Cognitive Assessment, MoCA）[6-9]。MMSE 是一項(xiàng)與被測(cè)試者受教育程度有關(guān)的量表，其診斷認(rèn)知功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)為文盲組≤17 分；小學(xué)組≤20 分，中學(xué)及以上組≤24 分。分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知功能越差。MoCA 檢出輕度認(rèn)知功能障礙的敏感性較MMSE 高，近年來得到越來越多的應(yīng)用及推廣。MoCA 診斷認(rèn)知障礙的標(biāo)準(zhǔn)為≤26 分（教育年限≤12 年則加1 分），分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知功能越差。

3 PSCI 的康復(fù)護(hù)理

3.1 康復(fù)護(hù)理的時(shí)機(jī)

近年來，多主張腦卒中患者盡早進(jìn)行康復(fù)治療，權(quán)威機(jī)構(gòu)研究資料表明，在發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)開始康復(fù)者，功能可提高約48.56%，而發(fā)病1 個(gè)月以后開始康復(fù)的其功能提高均在20%以下?！霸缙诳祻?fù)”是指腦卒中患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再出現(xiàn)進(jìn)展及惡化的48 h 后[10]。早期康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞軸的突然發(fā)芽，形成新的突觸，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能的重組，同時(shí)尚可抑制低位中樞控制的異常運(yùn)動(dòng)，從而改善患側(cè)肢體的功能，并有效地調(diào)動(dòng)健康腦組織細(xì)胞，使其發(fā)揮代償功能作用，提高患者的認(rèn)知功能。越來越多的研究表明，早期康復(fù)護(hù)理能顯著改善腦卒中患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)他們的身心康復(fù)，提高患者獨(dú)立生活的能力，可以在很大程度上阻止PSCI 的發(fā)展[11-13]。

3.2 PSCI 的康復(fù)護(hù)理方法

PSCI 康復(fù)護(hù)理主要包括常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練，后者還包括定向力訓(xùn)練、注意力行為訓(xùn)練、記憶再訓(xùn)練、執(zhí)行功能障礙的訓(xùn)練、解決問題能力障礙的訓(xùn)練、視覺空間知覺障礙的康復(fù)訓(xùn)練以及情感障礙護(hù)理等[14-16]。

3.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

在患者病情穩(wěn)定48 h 后立即進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)的康復(fù)治療和指導(dǎo)。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練包括轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、肢體姿勢(shì)擺放以及步態(tài)訓(xùn)練等。此外還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者日常生活能力的康復(fù)訓(xùn)練，即穿衣訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、梳洗訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練以及如廁訓(xùn)練等[17]。

3.2.2 定向力訓(xùn)練

包括患者對(duì)時(shí)間、空間以及人物的定向。在訓(xùn)練時(shí)采取定時(shí)指導(dǎo)、反復(fù)強(qiáng)化、按時(shí)執(zhí)行的三大原則幫助患者逐步掌握時(shí)間感及空間感。即在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者反復(fù)強(qiáng)化同一件事物，使患者對(duì)事物的性質(zhì)和時(shí)間產(chǎn)生定向。比如時(shí)間定向訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理人員可為患者制作日常生活時(shí)間表，囑患者按時(shí)飲食、作息，并給予手表、日歷等輔助工具幫助患者逐步增強(qiáng)時(shí)間感[18]。

3.2.3 注意力的行為訓(xùn)練

注意力的提高是其他認(rèn)知障礙訓(xùn)練的先決條件。護(hù)理人員需根據(jù)不同患者的特點(diǎn)制定有針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理訓(xùn)練計(jì)劃。臨床上多采用電腦游戲、專門編制的虛擬軟件及應(yīng)用、視覺跟蹤、猜測(cè)游戲等方法進(jìn)行訓(xùn)練。主要康復(fù)護(hù)理包括注意力喚起訓(xùn)練、自我管理策略、環(huán)境改進(jìn)、組織信息、心理支持以及預(yù)防跌倒。注意力喚起訓(xùn)練包括反應(yīng)時(shí)效訓(xùn)練和注意力的穩(wěn)定性、選擇性、移動(dòng)性、分配性訓(xùn)練[19]。

3.2.4 記憶力的再訓(xùn)練

臨床上最常用的治療措施是補(bǔ)償性策略，采用外部刺激法聯(lián)合內(nèi)部刺激法提高患者記憶。常用的外部刺激法包括寫日常記事本、記日記、生活策劃等，內(nèi)部刺激法則包括圖片刺激法、首詞記憶法、聯(lián)想、組塊、時(shí)空順序、編故事等，必要時(shí)使用藥物進(jìn)行輔助治療。

3.2.5 執(zhí)行功能障礙的訓(xùn)練

執(zhí)行功能包括形成目標(biāo)、計(jì)劃如何實(shí)現(xiàn)目標(biāo)以及有效執(zhí)行任務(wù)的能力。執(zhí)行功能障礙會(huì)導(dǎo)致個(gè)體難以開始一項(xiàng)活動(dòng)，在活動(dòng)中難以實(shí)現(xiàn)對(duì)自我績效的監(jiān)控，難以排除不相關(guān)任務(wù)的干擾及保持注意力。執(zhí)行功能障礙訓(xùn)練包括5 個(gè)實(shí)施步驟，包括：①定向以及對(duì)任務(wù)終止的留意狀態(tài)；②制定目標(biāo)并進(jìn)行說明；③列出詳細(xì)步驟；④學(xué)習(xí)制定的步驟并按照步驟執(zhí)行任務(wù)；⑤檢査是否按計(jì)劃完成任務(wù)。例如可安排與日常生活相關(guān)的問題（如分食蛋糕、行程安排、購物組織等）讓患者解決。羅嬌妍發(fā)現(xiàn)[20]，通過上述5 個(gè)步驟的自我管理訓(xùn)練，患者的自我學(xué)習(xí)、自我管理以及對(duì)一般任務(wù)的目標(biāo)制定、問題的解決和自我控制能力均有提高。

3.2.6 解決問題能力障礙的訓(xùn)練

可安排一些日常生活讓患者單獨(dú)完成，簡單的如穿衣服、按顏色及形狀對(duì)水果、蔬菜進(jìn)行分類、排列數(shù)字、分配物品及食物等。較為復(fù)雜的設(shè)計(jì)一下需進(jìn)行推理、分類及做預(yù)算的任務(wù)讓患者完成，比如對(duì)報(bào)紙信息進(jìn)行分類、模擬在超市購物、模擬在餐廳點(diǎn)菜等。通過這些訓(xùn)練，患者解決日常生活問題的能力逐步提高。

3.2.7 視覺/空間知覺障礙的康復(fù)訓(xùn)練

主要包括視覺掃描訓(xùn)練、忽略肢體的感覺輸入訓(xùn)練和代償及環(huán)境適應(yīng)[21]。其中視覺掃描訓(xùn)練采用的方法主要是劃消作業(yè)。具體做法為讓患者雙眼在視野范圍內(nèi)不斷地變換注視點(diǎn)，提高其尋找及追蹤目標(biāo)的能力。忽略肢體的感覺輸入訓(xùn)練包括關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、患側(cè)肢體負(fù)重、觸摸患側(cè)肢體讓其判斷觸及部位、在患者的注視下用物體（如手、粗糙的毛巾或毛刷、按摩器）摩擦患側(cè)上肢、在患者的注視下用健側(cè)手摩擦患側(cè)上肢等。同時(shí)應(yīng)在患者忽略障礙未恢復(fù)前采取代償及環(huán)境適應(yīng)的關(guān)注和訓(xùn)練，增加患者對(duì)患側(cè)肢體的關(guān)心和注意。

3.2.8 情感障礙護(hù)理

腦卒中后患者可能由于軀體殘疾、認(rèn)知障礙、不能進(jìn)行生活自理而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理精神障礙，這時(shí)可能會(huì)引起強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，如：易激惹、執(zhí)拗、強(qiáng)笑、強(qiáng)哭、反抗等行為。因此，關(guān)注患者心理狀態(tài)并穩(wěn)定其情緒是早期認(rèn)知功能鍛煉的重要環(huán)節(jié)。在護(hù)理過程中應(yīng)做到語言和藹親切、細(xì)聽患者傾訴、對(duì)患者及其親屬給予關(guān)心和支持、耐心解答患者的疑問以及培養(yǎng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。并可通過適當(dāng)?shù)囊魳矾煼ê臀膴石煼?，轉(zhuǎn)移患者的注意力，保持心情愉悅，加快康復(fù)的進(jìn)程[22-23]。

4 展望

PSCI 患者的認(rèn)知障礙是影響患者康復(fù)結(jié)果的最重要因素之一。對(duì)該疾病的早期診斷和評(píng)估，以及有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以有效改善患者的認(rèn)知能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。