吲哚菁綠熒光造影技術(shù)在惡性黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用探討

張 寒，游曉波，蔡 震，崔 瑋

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

惡性黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的概念能追溯到幾十年前[1～3]。隨著科技發(fā)展，SLNB的手術(shù)操作也趨于規(guī)范。惡性黑色素瘤采用SLNB技術(shù)已成為常規(guī)手段，對(duì)于腫瘤的分期、預(yù)后判斷以及指導(dǎo)治療等方面都發(fā)揮著積極的作用[4～7]。但在流行病學(xué)方面，國(guó)內(nèi)惡性黑色素瘤發(fā)病率較低，SLNB在大型醫(yī)院都還未得到廣泛開(kāi)展，造影技術(shù)也很難統(tǒng)一。本研究將吲哚菁綠熒光顯影技術(shù)應(yīng)用于SLNB中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年4月至2019年4月我院確診的足部惡性黑色素瘤8例患者。腫瘤分期均為Ⅰ、Ⅱ期，有SLNB指征。年齡55～68歲。無(wú)其他慢性病及手術(shù)史。術(shù)前均需單獨(dú)簽署吲哚菁綠熒光造影知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法患者麻醉后，消毒鋪巾。需要將患者整個(gè)患區(qū)大腿及腹股溝消毒并鋪單暴露。根據(jù)術(shù)前病檢腫瘤厚度設(shè)計(jì)擴(kuò)大切除范圍為1 cm。完整切除腫瘤。將注射用吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG；丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20073073)用10 ml生理鹽水稀釋，注射到創(chuàng)緣皮下四個(gè)方向，每個(gè)點(diǎn)位2 ml。使用多光譜熒光照相儀(型號(hào)：SES-A1)探測(cè)淋巴回流走向，并開(kāi)始計(jì)時(shí)。1～3分鐘后足踝區(qū)觀測(cè)到高亮線狀影。10分鐘后，腹股溝區(qū)某點(diǎn)出現(xiàn)濃聚現(xiàn)象(圖1)。15分鐘后，濃聚穩(wěn)定。在照相機(jī)輔助下定位淋巴結(jié)，切除濃聚區(qū)淋巴組織(圖2)。將切除的腫瘤組織及SLN同時(shí)送冰凍病理檢查。其中1例冰凍切片病理結(jié)果顯示：腫瘤組織為結(jié)節(jié)性惡性黑色素瘤。標(biāo)本切緣及基底無(wú)腫瘤浸潤(rùn)。SLN(-)。足底創(chuàng)面使用厚中厚皮片移植修復(fù)。石蠟切片病理及免疫組化報(bào)告：CK(-)，HMB45(+)，Melan(+)，S-100(+)，結(jié)合形態(tài)及免疫表型，符合結(jié)節(jié)性惡性黑色素瘤。

2 結(jié)果

注射節(jié)點(diǎn)至腹股溝區(qū)SLN顯影時(shí)間為(9.3±2.4)分鐘。其中2例SLNB陽(yáng)性，接受CLND；6例SLNB陰性中，4例足底創(chuàng)面通過(guò)植皮覆蓋，皮片全部存活，2例足跟創(chuàng)面通過(guò)足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，皮瓣存活良好。

3 討論

Morton是最早提出前哨淋巴結(jié)在惡性黑色素瘤中的應(yīng)用的醫(yī)者[8]，前哨淋巴結(jié)活檢目前也廣泛應(yīng)用于乳腺癌的診斷與治療，在循證醫(yī)學(xué)上得到了很好的驗(yàn)證。

目前淋巴結(jié)染色主要有人工色素及核素造影兩大類。注射用亞甲藍(lán)或者專利藍(lán)V在醫(yī)院屬于常規(guī)藥品，價(jià)格便宜，顏色鮮艷，肉眼很容易辨別與正常組織的關(guān)系。顏料造影的顯影時(shí)間很短，而手術(shù)操作與辨別需要一定時(shí)間，容易有相應(yīng)的時(shí)間差，所以檢出率及準(zhǔn)確性不理想。放射性核素法造影時(shí)間偏長(zhǎng)，也就是核素在體內(nèi)的流動(dòng)性偏慢，且有輻射的影響因素，術(shù)中無(wú)法即刻開(kāi)展SLN采取，比較常用的是99 m锝(Tc)。99 mTc標(biāo)記的亞氨基噻吩-美羅華[9]是一種特異性的放射線標(biāo)記物，與B細(xì)胞結(jié)合有特異性，不易出現(xiàn)次級(jí)及多級(jí)的淋巴結(jié)顯像干擾。

放射核素對(duì)于需要展示的淋巴管顯像，術(shù)前需先行淋巴結(jié)顯像定位。一般在四肢長(zhǎng)距離顯影中，動(dòng)態(tài)顯像的優(yōu)勢(shì)在于顯示回流方向及區(qū)域速度等，對(duì)于次級(jí)淋巴結(jié)的辨認(rèn)度很高[10]。因此，靜態(tài)顯像目前已不常用。另外SPECT/CT 顯像也有應(yīng)用于淋巴造影的報(bào)道，但是考慮到醫(yī)療價(jià)格及應(yīng)用便捷方面，優(yōu)勢(shì)不大[11]。

本研究中，吲哚菁綠熒光造影展示出區(qū)別于傳統(tǒng)淋巴結(jié)造影的巨大優(yōu)勢(shì)：①無(wú)輻射。目前的核素具有放射性，且存在一定半衰期，目前尚無(wú)任何證據(jù)及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)其對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否有潛在損傷。而吲哚菁綠是無(wú)任何輻射的造影劑，可在術(shù)中無(wú)保護(hù)的情況下順利開(kāi)展造影。②顯影時(shí)間及淋巴結(jié)停留時(shí)間優(yōu)勢(shì)。美蘭、專利藍(lán)，納米碳等生物染料適合顯影乳腺癌前哨淋巴結(jié)，可在短距離直視下展示被染色的前哨淋巴結(jié)，而肢端惡性黑色素瘤到腹股溝區(qū)或者腋窩距離過(guò)遠(yuǎn)，是明顯不適合該造影方法的。吲哚菁綠顯影時(shí)間比核素快，術(shù)者無(wú)需在術(shù)前留出一天時(shí)間檢查。熒光在淋巴結(jié)停留時(shí)間較長(zhǎng)，給活檢手術(shù)提供了充足的時(shí)間。③動(dòng)態(tài)性：因吲哚菁綠在淋巴管中引流較快，造影可動(dòng)態(tài)觀察淋巴結(jié)的顯示順序，從而有效地辨別出次級(jí)淋巴結(jié)。④經(jīng)濟(jì)性：吲哚菁綠造影劑價(jià)格低廉，且方便獲取，一般醫(yī)院都有配備。

吲哚菁綠照相機(jī)及相應(yīng)的電腦隨著科技的進(jìn)步也在朝“小而精”發(fā)展。而現(xiàn)在，照相機(jī)已有便攜式機(jī)型，電腦的運(yùn)算速度及屏幕顯示的清晰度都得到極大的改善。未來(lái)，可能照相機(jī)會(huì)朝微型化發(fā)展，而顯示屏也會(huì)更加的清晰，直至三維視野的出現(xiàn)。

本研究為臨床初探，還有很多細(xì)節(jié)問(wèn)題需要進(jìn)一步明確，如熒光造影劑注射于原發(fā)灶的位置及劑量，具體顯影跨度時(shí)間，如從注射至腘窩顯影，至腹股溝顯影，淋巴結(jié)停留時(shí)間，代謝時(shí)間等指標(biāo)，有待進(jìn)一步明確。