黃健,王云龍
(南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院/啟東市人民醫(yī)院,江蘇 啟東)
慢性咳嗽是指病程時間超過8 周的咳嗽,不伴有咯血,否認(rèn)與咳嗽相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病,近期X 線檢查難以確診者[1]??人酝腔颊呶ㄒ痪驮\癥狀。上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)、咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma,CVA)、胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis,EB)、變應(yīng)性咳嗽(占慢性咳嗽病因的70%-95%)[2]。
教科書認(rèn)為咳嗽主要是由于肺失宣降、肺氣上逆所致。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學(xué)的“久咳”、“內(nèi)傷咳嗽”、“頑固性咳嗽”范疇,病程較長,病因病機(jī)較復(fù)雜??人圆∫螂m多,但總屬外感與內(nèi)傷。病機(jī)分虛實(shí)兩端,或虛實(shí)夾雜[3]??人砸鹪蚝芏?,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有咳論專篇述“歧伯曰:五藏六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述,是說痰飲與咳嗽有密切關(guān)系,許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對痰飲的治療,《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,是治療痰飲咳嗽的重要原則?,F(xiàn)代教科書強(qiáng)調(diào)明辨虛實(shí)寒熱,用藥選方,證變方變,隨證治之,方證相應(yīng)[4]。筆者2016 年拜師龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授學(xué)習(xí)五運(yùn)六氣,學(xué)習(xí)收獲頗豐,據(jù)運(yùn)氣思維臨床應(yīng)用司天麥冬湯加味治療慢性咳嗽取得卓效,結(jié)合案例分析,以饗讀者。
案1:黃×,女,52 歲,1966 年12 月2 日 出 生,2018.10.29 初診。患者反復(fù)咳嗽咯痰半年,加重20d。肺部CT 未見異常,經(jīng)中西醫(yī)多方治療效果不顯,現(xiàn)來就診。既往有哮喘史,但5-6 年未發(fā),目前咳嗽有痰色或黃,咳聲重濁,量少難咯,無明顯氣急,口干明顯,無口苦,納寐欠佳,夜間咳嗽為甚,平時出汗少,二便尚調(diào),舌質(zhì)尖紅,苔根膩,脈右寸浮尺弱。
處方:麥門冬40g,潞黨參10g,生甘草12g,淡竹葉30g,炙紫苑18g,炙桑白皮30g,法半夏12g,鐘乳石15g,地骨皮10g,香白芷6g,10 劑水煎服,1 日1 劑。
二診:來訴服上方3 劑咳嗽明顯減輕,繼服咳嗽霍然若失,要繼服上方鞏固療效。
案2:瞿×,女,35 歲,1977 年3 月30 日 出 生,2018.10.22 初診?;颊叻磸?fù)干咳少痰1 年半余,平時自覺氣短,以白天為主,陣咳少痰以夜間4:00-5:00 易發(fā)生,平時易發(fā)脾氣,動氣則口唇發(fā)紺,時有口干,夏秋節(jié)氣轉(zhuǎn)換時大便偏干,平時出汗少,肺部CT 未見明顯異常。舌質(zhì)瘦小,舌尖邊瘀點(diǎn),苔薄,脈細(xì),右寸浮遲弱。
處方:麥門冬40g,潞黨參10g,生甘草6g,法半夏12g,淡竹葉10g,炙紫苑18g,炙桑白皮10g,地骨皮10g,香白芷6g,鐘乳石15g,7 劑水煎服,1 日1 劑。
二診:2018.11.17 服上方咳嗽減輕,但仍有以夜間4:00-5:00 好發(fā),平時易發(fā)脾氣,月經(jīng)血塊較多,結(jié)合舌脈,上方加桃仁10g,紅花10g,炒枳殼6g,柴胡6g,和解少陽疏肝理氣,取血府逐瘀湯之義。繼進(jìn)7 劑。
三診:2018.11.25 訴咳嗽明顯減少,繼服14 劑臨床痊愈至今未發(fā)。
古代醫(yī)家張子和有云:“病如不是當(dāng)年氣,看與何年運(yùn)氣同,便向某年求活法?!丙滈T冬湯原為歲火太過,肺金受邪而設(shè),丙申年少陽相火司天,陰行陽化,易出現(xiàn)肺金受邪之??;又丙年寒水太過,寒甚火郁,麥冬湯方義救金抑火、實(shí)土御水,正與此運(yùn)氣病機(jī)契合。按:司天麥門冬湯出自清代繆問《三因司天方》[5],包涵《金匱要略》麥門冬湯的主藥麥冬、人參、半夏、甘草。《古今名醫(yī)方論》中俞嘉言評論《金匱》麥門冬湯曾說:“此方治胃中津液干枯,虛火上炎,治本之良法也。夫用降火之藥而火反升,用寒涼之藥而熱轉(zhuǎn)熾者,徒知與火熱相爭,弗如補(bǔ)正氣以生津液,不惟無益而反害之矣。凡肺病有胃氣則生,無胃氣則死。胃氣者,肺之母齊也?!侗静荨酚兄钢?,謂肺藉其清涼,知清涼之肺之母也。又有貝母之名,謂肺藉其豁痰,豁痰為肺之母也。然屢施于火逆上氣,咽喉不利之證,而屢不應(yīng)者,名不稱矣。孰知仲景妙法,于麥冬、人參、甘草、大棗、粳米大補(bǔ)中氣之生津液隊(duì)中,又增入半夏辛溫之味,以開胃行津而潤肺,豈特用其利咽下氣哉!順其利咽下氣,非半夏之功,實(shí)善用半夏之功也?!?/p>
司天麥冬湯在《金匱》麥門冬湯基礎(chǔ)上又增加了鐘乳石、桑白皮、紫苑、白芷、竹葉等藥[6]。繆問《三因司天方》釋本方曰:“桑皮甘寒,紫苑微辛,開其膹郁,藉以為止血之功。再用半夏、甘草以益脾土,虛則補(bǔ)其母也。白芷辛芬,能散肺家風(fēng)熱,治脅痛稱神。竹葉性升,引藥上達(dá)。補(bǔ)肺之法,無余蘊(yùn)矣。”“要知此方之妙,不犯瀉心苦寒之品最為特識。蓋歲氣之火,屬在氣交,與外淫之火有間,設(shè)用苦寒,土氣被戕,肺之化源絕矣。”方中的鐘乳石,《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為“味甘,溫。主咳逆上氣,明目益精,安五藏,通百節(jié),利九竅,下乳汁?!北痉接闷溲a(bǔ)肺之陽,止咳下氣,甚為重要。
五運(yùn)六氣理論是以天人相應(yīng)整體觀為指導(dǎo)思想,以陰陽五行為理論框架,以天干、地支為演繹工具,研究以六十年一個甲子周期的天地自然氣候物候變化規(guī)律以及人體隨之發(fā)生的疾病規(guī)律和臨床防治規(guī)律[7]。2003 年在“非典”時期,龍砂醫(yī)學(xué)流派主要傳承人顧植山教授運(yùn)用運(yùn)氣理論對疫情作出準(zhǔn)確分析,在治療方面取得了顯著成效,之后這一古老學(xué)說逐漸得到廣泛認(rèn)可和重視?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言:“不知年之所加,氣之盛衰,虛實(shí)之所起,不可以為工矣”[8],《儒門事親》張從正曰“……不懂五運(yùn)六氣,檢遍方書何濟(jì)”,已故中國中醫(yī)研究院方藥中教授也認(rèn)為五運(yùn)六氣學(xué)說“是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源”,經(jīng)過顧師潛心研究發(fā)掘認(rèn)為運(yùn)氣學(xué)說不僅可用來預(yù)測“疫病”,對中醫(yī)臨床更有重要指導(dǎo)作用。重新、客觀、公正認(rèn)識運(yùn)氣學(xué)說,讓這門學(xué)說指導(dǎo)臨床實(shí)踐,為中醫(yī)臨床提供一種更符合中醫(yī)原創(chuàng)思維的思辨方法,可以提高臨床療效,中醫(yī)藥不僅僅需要“簡便廉”更需要“驗(yàn)”。多年的臨床實(shí)踐已證實(shí),在運(yùn)氣理論指導(dǎo)下常常收到速效、高效甚至奇效[9,10]。
運(yùn)氣學(xué)說是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病影響的一門學(xué)問。人生活在宇宙自然中,必然受到宇宙自然氣息運(yùn)動變化的影響,反映在體質(zhì)、健康狀態(tài)和疾病病機(jī)諸方面。顧植山認(rèn)為運(yùn)用運(yùn)氣思路指導(dǎo)臨床的實(shí)質(zhì),是基于天人相應(yīng)的思想,透過自然氣息的運(yùn)動變化了解人體氣機(jī)變化及其臨床表現(xiàn),“謹(jǐn)調(diào)陰陽,無失氣宜”,通過調(diào)整天人關(guān)系,達(dá)到祛病健康的目標(biāo)[11]。運(yùn)氣辨治,注重辨時、辨機(jī)、辨陰陽“開闔樞”變化,是對靜態(tài)的、空間的辨證論治的重要指導(dǎo)和補(bǔ)充。很多疑難病癥,應(yīng)用運(yùn)氣理論診治,短期即獲良效,臨床中抓住了運(yùn)氣病機(jī),有些兼證可不治而愈,基于運(yùn)氣病機(jī)指導(dǎo)臨床,可執(zhí)簡馭繁[12]。基于運(yùn)氣病機(jī)指導(dǎo)臨床,是對《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)理論的升華。