慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療進展

楊帥

（天津市南開區(qū)向陽路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病臨床多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶及疲乏、消瘦、焦慮等。對處于慢性阻塞性肺疾病不同時期的患者，應(yīng)采用不同的對癥治療方式，針對穩(wěn)定期的該癥患者，西醫(yī)一般使用支氣管擴張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑等藥物治療，并配合對患者進行肺部康復(fù)訓(xùn)練、心理及飲食調(diào)整等措施；而中醫(yī)則依據(jù)中醫(yī)學(xué)“循證治療”“標(biāo)本兼治”的理論，進行多途徑、多靶點的對證施治，使用中藥方劑循證增減，對患者進行祛痰化瘀、補肺健脾、溫腎益氣等治療[1]。中西醫(yī)兩種治療方式，對穩(wěn)定緩解期的慢性阻塞性肺疾病治療都具有一定的治療效果，并可通過中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，充分發(fā)揮兩種治療方式的優(yōu)勢，以期獲得更好的療效及更大幅度地改善患者預(yù)后。

1 中西醫(yī)對慢性阻塞性肺疾病的致病原因及發(fā)病機制的認(rèn)識

1.1 現(xiàn)代西醫(yī)對COPD病因、病機的確定

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性阻塞性肺疾病的確切病理原因尚無定論，通常認(rèn)為外部煙塵、化學(xué)污染物吸入、空氣污染等環(huán)境因素及患者自身遺傳因素、氣道反應(yīng)性增高或處于易感期等個體因素相關(guān)[2]。

1.2 中醫(yī)對COPD病因病機的認(rèn)定

傳統(tǒng)中醫(yī)視慢性阻塞性肺疾病為“肺脹”，是由喘證、咳嗽、哮病等疾病發(fā)展形成，是因“久病肺虛、肺不斂降、痰濁潴留、氣還肺間、肺氣脹滿, 復(fù)感外邪所致”?；颊咭虿〕涕L、易反復(fù)，極易使腎臟、肺臟、脾臟出現(xiàn)虧虛，氣化功能失調(diào)，從而臨床出現(xiàn)血瘀、痰濁、水飲錯雜的癥狀。慢性阻塞性肺疾病的穩(wěn)定期患者，以虛癥為主，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、兼雜痰濕、血瘀[3]。中醫(yī)對慢性阻塞性肺疾病的病因病機，從以下幾個方面判定。

1.2.1 肺氣虧虛

對于處在慢性阻塞性肺疾病的患者，肺氣虧虛是病機之本，是患者臨床常見的癥狀表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病患者在整個患病期間都會體現(xiàn)出肺氣虧虛之證，因肺氣受損而使肺臟的“朝百脈”、“主志節(jié)”的功能受到限制，間接造成脾氣虛弱，影響脾臟“化水谷為精微”的功效，從而令濕濁積聚成痰，伏于肺臟。

1.2.2 脾腎不足

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，腎臟主水，司開合；脾臟主運化，是人體水液代謝樞紐；肺臟主行水，是水的上源。即五行中肺屬金，主氣血；脾屬土，主運行；腎屬水，主五液。而慢性阻塞性肺疾病患者，肺臟受損、痰瘀氣滯，從而造成肺氣脹滿；而年老及體弱者，久病累及于腎，腎無肺金之氣納入而氣逆；脾虛則無法使脾腎之氣貫通，影響氣血津液運行，濁氣滯留于肺。因而慢性阻塞性肺疾病其本在腎、標(biāo)在肺、制在脾，三臟虧虛是COPD病情轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵，氣滯血瘀、虛瘀參雜，造成該病病程遷延，反復(fù)難愈。

2 中西醫(yī)對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的臨床治療

2.1 西醫(yī)對COPD穩(wěn)定期患者的治療方法

針對穩(wěn)定期的該癥患者，西醫(yī)一般使用支氣管擴張劑、吸入糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑等藥物治療，并配合對患者進行肺部康復(fù)訓(xùn)練、心理及飲食調(diào)整等措施。

2.1.1 支氣管擴張劑

支氣管擴張劑對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的臨床治療起效迅速、療效確切，能夠有效擴張患者支氣管、令支氣管平滑肌松弛，緩解氣流受限癥狀，是COPD穩(wěn)定期臨床主要使用的治療藥物[4]。臨床廣泛使用的支氣管擴張劑主要包括β2受體激動劑、抗膽堿藥、磷酸二酯酶抑制劑三類藥物。

（1）β2受體激動劑。β2受體在人體氣道不同效應(yīng)細胞上均有廣泛分布，其與β2受體激動劑結(jié)合能夠激活興奮性G蛋白、活化腺苷酸環(huán)化酶，興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體，使患者氣道平滑肌松弛、舒張，提高氣道纖毛運動和清除能力，緩解和消除患者咳嗽、呼吸困難等臨床癥狀，達到消炎止喘的效果。β2受體激動劑根據(jù)β2受體不同選擇性分為非選擇性β2受體激動劑和選擇性β2受體激動劑；選擇性β2受體激動劑又可根據(jù)藥效分為短效和長效兩類，臨床治療可結(jié)合患者病情及藥物特點選擇使用。

短效β2受體激動劑主要應(yīng)用于及時緩解COPD患者的臨床癥狀，其劑型多、見效快，但藥效時間較短，且有較多的不良藥物反應(yīng)，不適宜患者長期服用。如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅等。

長效β2受體激動劑藥效時間一般會持續(xù)12h以上，對慢性阻塞性肺疾病的穩(wěn)定期治療有良好效果。其對患者支氣管擴張作用時間長、安全性高、使用方便，對肺功能的改善作用明顯，能有效提高患者的治療依從性。我國臨床應(yīng)用的長效β2受體激動劑主要有沙美特羅、福莫特羅、茚達特羅、維蘭特羅、歐達特羅等[5]。

（2）抗膽堿藥。M受體與乙酰膽堿結(jié)合，會使副交感神經(jīng)末梢興奮，抑制心臟活動，收縮支氣管平滑肌。在M受體的5種亞型中，分布于呼吸道平滑肌中的M3受體與乙酰膽堿結(jié)合會造成患者支氣管收縮、呼吸困難，抗膽堿藥則可阻滯膽堿受體、抑制M受體與乙酰膽堿的結(jié)合，達到舒張支氣管的作用。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，其肺組織及呼吸道內(nèi)M受體在發(fā)病時出現(xiàn)異常、造成呼吸道阻塞，抗膽堿藥物可針對患者一些癥狀進行抗炎、舒張氣道平滑肌等治療，有效緩解患者臨床癥狀。

抗膽堿藥包括異丙托溴銨、氧托溴銨、噻托溴銨、格隆溴銨、阿地溴銨等，異丙托溴銨、氧托溴銨均為短效抗膽堿藥，藥效作用持續(xù)時間一般不超過12h，可用于慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀緩解，但不適宜長期使用；噻托溴銨為高選擇性長效抗膽堿藥物，藥效持續(xù)時間可長達1-2d，能同M3受體高度、選擇性結(jié)合，耐受性好，可長期使用，其對支氣管的擴張作用及降低患者肺功能下降率有明顯效果；阿地溴銨，可有效緩解肺部大氣道周圍肌肉而擴張支氣管，減小氣道阻力、改善氣道反應(yīng)性，但該藥可能引起頭痛、鼻咽炎、咳嗽等不良反應(yīng)[6]；格隆溴銨吸入性膠囊，是一種長效抗毒蕈堿制劑，其耐受性及對M3受體的選擇性更好，可長效使用，對COPD穩(wěn)定期患者松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管及緩解相關(guān)慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀，均有較好的效果。

（3）磷酸二酯酶抑制劑。該類藥物主要包括具有非選擇性磷酸二酯酶 (phosphodiesterase,PDE) 抑制作用的茶堿類藥物，及選擇性磷酸二酯酶4 ( PDE - 4 ) 抑制劑兩類。

茶堿類藥物用于慢性阻塞性肺疾病的治療經(jīng)多年臨床實踐驗證，可增強膈肌收縮力促進支氣管擴張、抑制炎性遞質(zhì)釋放達到抗炎的作用，能夠有效改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸功能。茶堿類藥物與沙美特羅和福莫特羅聯(lián)用可提高FEV1谷值，增強β2受體激動劑的作用，持久改善慢性阻塞性肺疾病臨床癥狀，對COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀緩解作用良好。但該類藥物臨床藥物不良反應(yīng)大，新型茶堿類藥物的研制和臨床應(yīng)用已開始逐步推廣，包括多索茶堿、醋酸溴茶堿、芐胺茶堿等，藥物不良反應(yīng)有所減輕。

選擇性磷酸二酯酶4 ( PDE - 4 ) 抑制劑是通過PDE-4增加細胞內(nèi)cAMP水平，抑制免疫細胞炎性遞質(zhì)釋放，而起到抗炎和擴張支氣管的效果。該類藥物中，羅氟司特對慢性阻塞性肺疾病的多個發(fā)病環(huán)節(jié)都可起到抗炎、增加呼吸道纖毛運動、減緩或阻止肺纖維化、降低肺動脈高壓、預(yù)防氣道重塑、減少血管滲出等作用，還可與支氣管擴張劑協(xié)同使用，有效減少慢性阻塞性肺疾病急性加重的發(fā)生，改善患者臨床癥狀[7]。

2.1.2 吸入性糖皮質(zhì)激素

吸入性糖皮質(zhì)激素可改變糖皮質(zhì)激素受體構(gòu)象、干擾組蛋白乙?；?，從而抑制促炎基因表達。對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀的減輕及增強患者肺功能、活動耐力、減少急性發(fā)作的發(fā)生等，效果明顯。該類藥物吸入劑型臨床藥物不良反應(yīng)小，對COPD穩(wěn)定期患者的抗炎抗感染作用肯定。

2.2 中醫(yī)學(xué)對COPD穩(wěn)定期患者的臨床治療

中醫(yī)對穩(wěn)定期的COPD患者，采用扶正固本、祛痰化瘀的方法，根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼治的原則，針對COPD患者肺脾腎三臟虛虧受損，對患者從肺、從脾、從腎論治，辯證施治，以培固患者三臟正氣，降低COPD急性發(fā)作頻次，緩解相關(guān)臨床癥狀。

從肺論治可以黃芪、黨參、紫菀等為主，取黃芪補氣固表、利水消腫、抗菌強心；黨參補中益氣、健脾益肺、增強造血功能；紫菀治風(fēng)寒咳嗽、虛勞咳吐膿血；桑皮降瀉肺氣、通調(diào)水、止咳平喘的功效，輔以茯苓、五味子、麥冬、甘草等，隨癥加減。可臨床選擇服用補肺湯合生脈散、參芪補肺湯、六味補氣膠囊等中藥，經(jīng)相關(guān)臨床驗證，對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者臨床癥狀緩解效果肯定。

從脾論治，是通過養(yǎng)脾益肺，以土生金的方法，可使用健脾化痰配合溫灸中脘的純中醫(yī)治療，或者服用益氣健脾顆粒聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑進行中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床療效顯著，對COPD穩(wěn)定期患者生存質(zhì)量改善明顯。

從腎論治，則是針對COPD患者久病傷腎，可選擇服用參蛤散，針對患者體質(zhì)的陰虛、陽虛、所虛、血虛等不同癥狀，通過其中人參、蛤蚧隨癥加減進行治療。

另外，根據(jù)肺（五行屬金）、脾（五行屬土）、腎（五行屬水）三臟五行生克，可辯證實施肺脾同治，以達到培土生金、健脾理氣、化痰宣肺，緩解穩(wěn)定期COPD患者呼吸肌疲勞、增強肺功能的效果；實施肺腎同治，以達固本培元、標(biāo)本兼治功效；實施補肺健脾、補肺益腎、益氣滋腎，三臟同治的方式，有效改善患者肺功能[8-12]。

3 COPD穩(wěn)定期患者臨床治療的中西醫(yī)結(jié)合

在對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的治療過程中，中西醫(yī)不同的治療方式都取得了不錯的臨床效果。但西藥治療中的臨床不良藥物反應(yīng)、中藥治療的辯證分型和療效判定缺乏標(biāo)準(zhǔn)化等，都各自存在著急需克服的不足。因此，加強對慢性阻塞性肺疾病的研究及中西醫(yī)藥理、毒理及臨床效果的判定，仍是未來醫(yī)藥學(xué)的一項長期任務(wù)；而依據(jù)COPD穩(wěn)定期患者的臨床具體表現(xiàn)及藥物療效，對中西醫(yī)藥物進行針對性的選擇、實施中西醫(yī)聯(lián)合治療，也是臨床治療穩(wěn)定期COPD患者的一個重要方向。