低風險早期結腸癌腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療進展

曾慶敏，雷福明

（北京大學首鋼醫(yī)院 胃腸外科，北京 100144）

0 引言

腸癌是人體消化道常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率極高，多見于直腸、乙狀結腸相連位置。結腸癌發(fā)生和高脂肪食譜以及纖維素攝入缺乏等因素有關。目前我國結直腸癌發(fā)病率在總人口和城市人口中的發(fā)病率已分別上升至惡性腫瘤發(fā)病率的第三位和第二位，其中城市人口發(fā)病率達54.6/10萬人[1]?；颊吲R床特征是消化不良、腹脹、黏液便以及黏液膿血便、排便習慣改變等。近年來，結腸癌患病人數(shù)和致死率正不斷上升，已嚴重影響到患者的生命健康。對于處在低風險早期的結腸癌患者開展手術治療能提升其遠期存活率。腹腔鏡結合內鏡的治療技術屬于近些年興起的一類微創(chuàng)技術，其將腹腔鏡和內鏡二者優(yōu)勢有效融合，不僅能確保獲取良好的根治效果，還能避免不必要過度治療，確保治療達到真正意義上的微創(chuàng)化。據(jù)有關研究顯示[2]，將雙鏡結合技術用于結腸癌治療中有著定位準確、操作簡便、創(chuàng)傷低、有效安全等優(yōu)點。本文就低風險早期結腸癌腹腔鏡結合內鏡治療進展進行綜述，具體內容如下。

1 早期結腸癌分期治療概況

術前開展準確分期有助于制定出后續(xù)的治療方案,臨床常見的有DUCKS分期，其將結腸癌分成了4期，一般局限在結腸黏膜下層的患者劃分為早期癌。當侵犯到腸壁的固有肌層時即可判斷是進展期癌。當前，廣泛采取的是美國腫瘤研究聯(lián)合會的第7版分期，T4得到了細分：當腫瘤穿過臟層腹膜的表面即可判斷為T4a，當腫瘤侵犯或者組織病理觀察腫瘤浸潤到其他器官或者結構即可判斷為T4b[3]。結合淋巴結的轉移個數(shù)開展N分期：只有1枚淋巴結出現(xiàn)轉移即可判斷為N2a，有7枚或者更多淋巴結出現(xiàn)轉移即可判斷為N2b。M1又被分成了單一部位轉移的M1a以及多個部位轉移的M1b。經(jīng)臨床各項檢查等確定腫瘤侵犯的腸壁層次區(qū)域中是否存在淋巴結轉移，是否存在遠隔臟器轉移，是否可以同期切除，判斷出腫瘤分期，有助于確定合理的治療方案。

早期結腸癌一般指根據(jù)AJCC分期T0、T1或T2期不伴有淋巴結轉移的結腸癌，目前對于早期結腸癌的治療選擇可總結如下：①T0期一般選擇內鏡下粘膜切除術（EMR），②Tis期可選擇EMR或內鏡粘膜下剝離術（ESD），③T1期根據(jù)粘膜下層浸潤深度，可選擇結腸癌根治術或ESD、內鏡下腸壁全層切除術（EFTR）、腹腔鏡聯(lián)合內鏡手術（CELS）等治療方式。

2 低風險早期結腸癌的治療方法

2.1 外科手術。雖近十年內鏡技術不斷發(fā)展，同時適應癥也在不斷拓寬，但早期結腸癌的外科根治方法仍未有明顯進展。雖腹腔鏡手術和傳統(tǒng)開腹手術相比一定程度減少了手術創(chuàng)傷，但是手術策略與切除范圍和傳統(tǒng)的開腹手術并無差異。T.Sammour[4]等發(fā)現(xiàn)，和腹腔鏡手術比較，對處在早期的結腸癌患者進行開腹手術能獲取相當?shù)慕诏熜?，但會給患者造成較大創(chuàng)傷，術后恢復較慢，同時遠期生存率不高，在臨床上的應用有一定限制。開腹或腹腔鏡結腸癌根治術是對于早期無淋巴結轉移風險的結腸癌采取和T3-T4期結腸癌同樣的根治范圍。目前研究表明[5]，大范圍根治無法做到最大限度減輕手術創(chuàng)傷、保護患者的結腸功能。無淋巴結轉移風險早期結腸癌，開展局部切除即可，5年內無復發(fā)生存率高達98%[6]。另一方面，有關早期直腸癌經(jīng)肛微創(chuàng)手術（TEM）局部切除的循證醫(yī)學研究也在日漸深入，腫瘤切除加淋巴結清掃僅為早期結直腸癌的一種選擇，局部全層切除也是安全可行的。

2.2 內鏡手術。伴隨內鏡技術日漸進步，早期大腸癌能于內鏡下被充分切除，并非必須開展外科手術切除。對于Tis癌，可選擇內鏡下粘膜切除術（EMR）或者內鏡黏膜下剝離術（ESD）；對于Tis期、T1期SM1期黏膜內癌，可選擇內鏡黏膜下剝離術；對于T1期SM2及SM3癌、T2N0期轉移風險低者，可選擇內鏡下結腸全層切除技術或者結腸癌根治手術。也有專家提出[7]，對于此類早癌，先進行內鏡下切除，即“一線”內鏡切除失敗時，再轉為外科手術治療。然而內鏡切除失敗的原因常常為腫瘤的浸潤范圍超過了其切除范圍、穿孔、切緣陽性、或未能對腫瘤進行整塊切除等，無論出現(xiàn)上述哪一種情況，均會提高術后腫瘤的復發(fā)和轉移幾率，因此，對于早期結腸癌采取“一線”內鏡切除失敗時再轉為外科手術治療的策略，從某種意義上而言并不完全符合腫瘤根治的“無瘤原則”，這是內鏡下治療技術的局限性造成的。

對于結腸早癌，ESD治療存在技術難度高、術中穿孔后有腹腔污染和腹腔腫瘤播散的風險；此外，由于ESD技術本身的限制，ESD只能切除原發(fā)灶，無法對局部可能存在轉移淋巴結的腸系膜進行切除，也無法對腹腔內的情況進行觀察，并且該技術陽性切緣率仍然較高，早期結腸癌治愈性切除率為80%-91.1%[8]。雖然目前多項報道ESD治療早期結直腸癌復發(fā)率<5%[9-11]，而筆者從外科腫瘤學根治角度考慮這樣的陽性切緣率并未達到滿意程度。此外，近期開始出現(xiàn)的內鏡下腸壁全層切除術（EFTR），這種技術本身存在術中腹腔污染甚至腫瘤腹腔擴散的風險的問題，一篇較高質量的EFTR相關報道其治愈性切除率為60.9-87.5%[12]。同時，和ESD一樣，EFTR技術也不能對局部可能存在轉移淋巴結的腸系膜進行切除，無法觀察腹腔內情況，且操作相對困難，學習曲線較長?？傊?，單純內鏡下治療早期結腸癌在諸多方面存在潛在風險，不利于并發(fā)癥防控，存在一定局限性。

2.3 腹腔鏡結合內鏡手術。隨著腹腔鏡技術以及內鏡技術的發(fā)展和成熟，腹腔鏡與內鏡雙鏡聯(lián)合技術（CELS）在結直腸良惡性腫瘤如息肉、神經(jīng)內分泌腫瘤、胃腸間質瘤和結直腸癌治療中的優(yōu)勢日漸凸顯。該技術充分發(fā)揮出腹腔鏡和內鏡兩種治療手段的優(yōu)勢，取長補短，擴大了微創(chuàng)領域，為以往單純內鏡治療難度較大、風險較高或必須行開放手術的患者提供了一種新的微創(chuàng)治療選擇，同時治療安全性、精準性和有效性更高[13]。CELS已逐漸被越來越多的醫(yī)生和患者所接受，但因技術通常要求能熟練掌握內鏡技術的外科醫(yī)師執(zhí)行操作，而目前我國能同時熟練掌握腹腔鏡及內鏡手術的外科醫(yī)師較少，因此其尚未在我國普遍開展。

筆者所在團隊近三年在應用CELS技術切除結腸早癌和癌前病變的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：由于經(jīng)內鏡或腹腔鏡全層切除腸壁操作過程中也存在腸黏膜及腫瘤直接暴露于腹腔的情況，因而也存在糞質外漏污染腹腔導致腹膜炎，甚至腫瘤播散至腹腔的問題。積極探索出有一種不僅微創(chuàng)，且能最大限度保護結腸功能，此外還能滿足早期結腸癌根治要求、可避免腹腔污染及腫瘤播散的治療方式意義重大。目前，已有專家提出了非腹腔暴露的腹腔鏡聯(lián)合內鏡胃腸道腫瘤全層切除術（NFTLEX）這一概念，針對不同部位、不同大小的早期結腸癌，NFTLEX有兩類雙鏡聯(lián)合切除方法，即腹腔鏡下切割縫合器切除和內鏡下圈套切除[14]。腹腔鏡下切割縫合器切除是在內鏡輔助下、通過解剖游離結腸，將病變通過切割縫合器一次性切除的方法；內鏡下圈套切除是在腹腔鏡協(xié)助下游離結腸、楔形切除結腸系膜后，通過腹腔鏡在“腸壁外”的輔助操作，將切除范圍內的腸管、系膜“推”入圈套器，在完成腸壁漿肌層縫合后（非暴露）進行圈套切除。上述兩種切除方式均可以滿足結腸早癌非腹腔暴露和整塊根治性切除的要求，但均需熟練掌握內鏡和腹腔鏡操作，術中做好“雙鏡配合”才能順利完成手術。這一類雙鏡聯(lián)合腸壁全層切除技術的應用在國外已有數(shù)個針對結腸癌前病變和早期結腸癌的技術可行性報道，尚未見在早期結腸癌的較大樣本量的臨床研究[15]。筆者所在團隊對該方法進行了前期臨床探索并予以改良，改良點在于對系膜側腫瘤除了局部切除，同時對腫瘤所在區(qū)域的腸系膜進行楔形根治性切除，取得了良好的臨床效果。但仍需要進一步通過較大樣本量的驗證性研究，觀察非腹腔暴露的腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療無淋巴結轉移風險的早期結腸癌的臨床療效和安全性，制定非腹腔暴露的腹腔鏡聯(lián)合內鏡治療早期結腸癌的操作規(guī)程（SOP），為無淋巴結轉移風險的早期結腸腫瘤提供一種更加安全、理想的治療選擇，為此項技術在全國范圍內推廣打下基礎。

3 結論

伴隨近年來腫瘤患病率不斷上升，結腸癌發(fā)病率也有相應升高，早期確診疾病后開展有效治療能延長患者的存活時間，控制其病情進展。對于低風險早期結腸癌，外科手術、內鏡治療、腹腔鏡結合內鏡治療均是有效術式，如何處理低風險早期結腸癌是結直腸外科醫(yī)師需要重點關注的問題，是采取傳統(tǒng)的根治性節(jié)段性腸切除還是更加微創(chuàng)的治療方法，需要臨床開展大樣本、前瞻性研究，以更好地指導臨床實踐。相信未來低風險早期結腸癌的治療會朝著更符合無瘤原則、更具規(guī)范性的方向發(fā)展。