全髖關節(jié)置換圍術期失血管理的研究進展

萬偉良

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南京）

1 THA 圍術期失血的危害性

髖關節(jié)置換術作為骨科最大的手術之一，由于手術涉及髖關節(jié)具有豐富的組織及血管，術中需要對其進行關節(jié)、骨、軟組織大面積操作，同時由于對截骨創(chuàng)面滲血很難控制，對于患者發(fā)生貧血等情況如果沒有得到及時解決[8-9]，有可能發(fā)生術后精神癥狀、嚴重貧血、低灌注、嚴重致休克甚至死亡，不僅加重患者自身身體負擔，還會延緩患者的身體恢復，嚴重者會危及患者生命。同時患者需要進行同種異體輸血治療，不僅增加患者經(jīng)濟負擔，且會有一定的風險，常見如一些免疫反應、乙肝、人類免疫缺陷病毒等傳播及血管內(nèi)溶血，對這些癥狀均直接影響患者術后恢復及生存率?？梢缘贸?，圍術期手術患者失血的管理對于手術的成功起著至關重要的作用。

2 THA 失血的預防措施

2.1 術前

由于髖關節(jié)置換的患者主要人群是老年群體，老年患者貧血率較高[10-11]，據(jù)第三屆國際健康與營養(yǎng)學會調(diào)查顯示老年人患有貧血率達到34%，以缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）最為常見[12]。據(jù)報道，貧血本身會增加輸血率、髖關節(jié)疾病發(fā)病率、術后功能鍛煉、患者住院時間和住院費用的風險。 且術前貧血及同種異體輸血治療是增加THA 患者發(fā)病率及死亡率的兩大原因，所以術前對主要對貧血的診斷及預防措施為主。

2.1.1 補充鐵劑

鐵作為血紅蛋白主要成分之一，較多老年患者因為年齡的原因，導致自身缺鐵性貧血，是其自身血紅蛋白含氧量下降，導致手術不理想等情況，目前對于全髖關節(jié)置管術中治療貧血的方法主要是靜脈滴注及口服鐵劑[13]，有研究發(fā)現(xiàn)，術前使用鐵劑可以有效的提高患者術后Hb 水平，對于有靜脈滴注及口服鐵劑學者發(fā)現(xiàn)口服鐵劑更容易出現(xiàn)腹痛、便秘等癥狀[14]但是，由于右旋糖酐鐵和蔗糖鐵，靜脈滴注很難用于糖尿病患者。

2.1.2 促紅細胞生成素

促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種人體腎臟分泌的促紅細胞生成素，是人體合成紅細胞所必需的的激素，重組人促紅細胞生成素（EPO）是一種的人工制劑，Weber[15]等研究顯示，采用重組人促紅細胞生成素對THA 患者術前術后的Hb 進行檢測，患者Hb 升高了19g/L。且患者輸血率降低了50%.這些結果表明，促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）可以提高患者的手術耐受性，減少術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術中

2.2.1 抗纖溶藥物

抗纖溶藥物主要是通過對患者纖溶系統(tǒng)進行抑制導致纖維蛋白難以合成，從而達到止血效果，市面上常用的藥物主要是抑肽酶及氨甲環(huán)酸，由于抑肽酶會導致患者產(chǎn)生惡心、腹瀉、嘔吐及一些更為嚴重的不良反應。但目前大量文獻研究表明及臨床廣泛使用氨甲環(huán)酸可以很好的減少以上等藥物不良反應，因為氨甲環(huán)酸是可以通過與抑制纖溶酶結合抑制其與纖維蛋白結合，從而抑制纖維蛋白降解，達到止血效果[16]。高源[17]等研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸相對于在在術中使用，在書中切皮前、切皮后3h、切皮后6h 進行靜脈注射，可以提高患者手術效果。彭博文 等[18]認為靜脈應用氨甲環(huán)酸可以減少其發(fā)生血栓的風險，可預防全髖關節(jié)置換 術中、術后失血。

2.2.2 術中溫度

人體溫度大約為36℃-37℃（正常體溫），輕度低溫是指人體溫度在34℃～36℃，中度低溫是32℃～33.9℃，重度低溫為低于32 度的體溫，Rory[19]等研究發(fā)現(xiàn)，術中低溫可能導致緩和切口出現(xiàn)感染等一系列并發(fā)癥，而國外學者XX 也發(fā)現(xiàn)，術中患者若出現(xiàn)低體溫會增加患者血液流失量，對患者非常危險，術中若對患者進行保溫措施，不僅可以減少患者血液流失量，而且可以降低患者術后并發(fā)癥。

2.2.3 血液稀釋

作為減少圍手術期THA 失血的一種方法，血液稀釋主要分為大體積血液稀釋和急性大體積血液稀釋。通過稀釋患者體內(nèi)的血液，可以減少手術過程中的失血率。它是從符合手術條件的患者那里收集血液，并輸入等量的結晶液或膠體液。高容量血液稀釋是直接將晶體液或膠體液輸入患者體內(nèi)，使患者心血管呈高容量狀態(tài)，來稀釋患者血液[20]。如果處理不恰當，也會導致患者并發(fā)感染等情況發(fā)生，在研究中說明效果基本一致。

2.3 術后

2.3.1 自體回輸血管理

術后管理主要是為了減少THA 術后患者血紅蛋白丟失，主要以自體回輸血為主，主要是對患者術中的血液進行過濾再次輸入患者體內(nèi)，Buget 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，良好的自體輸血回輸機制可以減少患者術中、術后異體輸血的次數(shù)和不良反應的發(fā)生率。

2.3.2 引流管的時機選擇

引流管對于手術醫(yī)師來說需要進行綜合考慮，對于風險做到排除，引流管不同拔出時機對全髖關節(jié)置換的療效也是不一樣的，孟慶奇[22]等發(fā)現(xiàn)，流管的不同時機對全髖關節(jié)置換術療效是不一樣的，他認為在48h 拔管最佳。

3 總結

髖關節(jié)置換術是治療終末期髖關節(jié)疾病的有效手術方法，可明顯緩解疼痛、改善關節(jié)功能、提高患者生活質量，但圍手術期會伴隨有大量的隱性失血。術中大量失血導致術后貧血的發(fā)生率，延長其患者住院時間，影響術后機體功能恢復，增加并發(fā)癥和死亡率。因此，在手術中因盡量仔細操作，避免暴力過度損傷髖關節(jié)周圍組織，減少手術出血量，術前積極并加強完善術前準備，減少圍術期隱性失血。另外，我們因珍惜血液資源，如非不得已輸血因更加有效的保障患者不因輸血后導致一系列并發(fā)癥，隨著我國人口逐漸步入老年，未來將有很多人群接受THA 手術來治療，所以對于THA 手術中的血液管理也是慢慢被臨床骨科醫(yī)師認識到其重要性。