從 《傷寒論》看 “善治者治皮毛”的含義

容 勛 梁志豪

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院 廣東 廣州 510405

從 《傷寒論》看 “善治者治皮毛”的含義

容 勛 梁志豪

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)學(xué)院 廣東 廣州 510405

本文從 “善治者治皮毛”的條文釋義，以及 《傷寒論》里太陽(yáng)病篇的治則治法等角度出發(fā)，探討了 《傷寒論》與 “善治者治皮毛”的聯(lián)系，認(rèn)為傷寒仲景之法有著 “善治者治皮毛”之意。

《傷寒論》；太陽(yáng)病；善治者治皮毛

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》道“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”該條文多被后世醫(yī)家理解為邪在表時(shí)應(yīng)當(dāng)積極治療，若表邪入里，由輕轉(zhuǎn)重，則病情較為難治，甚至愈后不佳。而在 《傷寒論》中，太陽(yáng)經(jīng)主表，統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，其條文最多，壞病最多，救誤亦最多，故筆者認(rèn)為 “善治者治皮毛”之法為 《傷寒論》里其中一個(gè)中心治則。

1 “善治者治皮毛”的理解

1.1 “善治者治皮毛 “之意 “善治者治皮毛”原文從病因、病位闡述了病邪入侵人體的演變以及其后的治療的手段。外邪侵襲人體，由表入里，由輕到重，步步深入的，

雖由同一種病邪引起，但隨著病程演變，病位以及證候均不同。病邪初在皮毛者易治，陷入肌膚，筋脈者可治，而傳至五臟六腑者最為嚴(yán)重，終至難治，所以 “善治者”治皮毛。

1.2 善治者治皮毛之法 《素問·四氣調(diào)神論》中 “是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！边@強(qiáng)調(diào)了 “治未病”的重要性，而“治皮毛”正是該治則的核心價(jià)值。 “皮毛”為人體的體表，而 “善治皮毛”的方法就是解表。在邪氣最先侵犯人的體表的時(shí)候，病情尚輕淺，正氣未衰，醫(yī)生運(yùn)用解表法并根據(jù)證型不同靈活搭配其余治法，使病人陰陽(yáng)調(diào)和，正氣驅(qū)邪外出。倘若不及時(shí)治療，病邪就會(huì)由表入里，逐漸耗損正氣，以致病情逐步加重，此時(shí)正氣虛衰，而邪氣旺盛，攻補(bǔ)難施，難治矣。解表居八法之首，凡是外邪入侵，都應(yīng)該以解表為先，開門逐盜，拒敵于國(guó)門之外［1］。因此，既病之后就要及早診治，早用汗法以驅(qū) “皮毛”之邪，避免外邪陷 “肌膚”“筋脈”“臟腑”以致其后半死半生也。

2 《傷寒論》有著 “善治者治療皮毛”之意

2.1 太陽(yáng)經(jīng)主一身之表，為 “皮毛” 太陽(yáng)亦稱巨陽(yáng)，其經(jīng)絡(luò)散布于人體之表，與督脈并行于身后，因背為陽(yáng)腑，督脈又為諸陽(yáng)之脈，故太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣沖盛而能衛(wèi)護(hù)體表，有抵御外邪之功?！鹅`樞營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中講述：“太陽(yáng)主外”，太陽(yáng)經(jīng)為六經(jīng)中最外一層，統(tǒng)諸陽(yáng)之氣，為六經(jīng)之藩籬?！秱摗分杏钟?“傷寒一日，太陽(yáng)受之”。綜上所述，當(dāng)外邪侵犯人體時(shí)，最先侵犯的是人體體表，也就是太陽(yáng)經(jīng)。所以太陽(yáng)經(jīng)主表，是最先抵御外邪入侵的門戶，為 “皮毛”。

2.2 仲景之法，善治皮毛，救其萌芽 《傷寒論》有條文398條，共計(jì)方有115方。而太陽(yáng)病作為 《傷寒論》的首篇，共有條文178條，幾乎占全書一半，而有方證74首，約占全書的三分之二。太陽(yáng)病篇脈證并治不僅僅是講述太陽(yáng)病本證 （中風(fēng)，傷寒），還詳細(xì)列舉了太陽(yáng)病兼證，太陽(yáng)病失治，誤治的臨床表現(xiàn)和治療，可見太陽(yáng)病篇在 《傷寒論》中有著統(tǒng)領(lǐng)全局，總括六經(jīng)的作用，占有重要的地位。何謂“善治皮毛”？縱觀太陽(yáng)病，仲景以發(fā)汗解表為正治療法，如太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證：“溫覆令一時(shí)許，遍身縶縶微似有汗者益佳?！碧?yáng)中風(fēng)證，風(fēng)邪襲表，衛(wèi)氣傷而營(yíng)血郁，而發(fā)汗法，能調(diào)和陰陽(yáng)，解表逐邪，恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)正常功能。又如太陽(yáng)傷寒證，是風(fēng)寒之邪侵襲人體肌表，營(yíng)血傷而衛(wèi)氣閉，仲景用麻黃湯 “溫服，取微似汗”。所以發(fā)汗法的目的就是在外感疾病的初期，順正氣與邪氣在體表交爭(zhēng)之勢(shì)，使邪氣與汗皆出，讓邪在表得解。此外在 《辨太陽(yáng)病脈證并治篇》中，有二十多條經(jīng)文出現(xiàn)了 “汗”字，并對(duì)汗法的適應(yīng)證，組方的加減變化和預(yù)后情況進(jìn)行了詳細(xì)的論述，仔細(xì)體會(huì)，我們不難發(fā)現(xiàn)仲景在太陽(yáng)證中對(duì)汗法的靈活運(yùn)用，其目的就是讓尚在 “皮毛”的邪隨汗而發(fā)，這也恰恰對(duì)應(yīng)了 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中 “其在皮者，汗而發(fā)之”。太陽(yáng)經(jīng)為外邪入侵的門戶，而太陽(yáng)病又為外感疾病的初期，仲景對(duì)汗法的重視能讓尚在萌芽的病邪得到去除。除了正治法，在太陽(yáng)病篇中講得最多的還有失治和誤治。因?yàn)楫?dāng)太陽(yáng)病不解，醫(yī)者失治或誤治，外邪便可由太陽(yáng)經(jīng)傳入它經(jīng)或成證侯不屬六經(jīng)的 “壞病”。如第69條，“發(fā)汗，若下之，……茯苓四逆湯主之”，此條是論述汗下后陽(yáng)亡，太陽(yáng)轉(zhuǎn)少陰的治療［2］。又如第100條文 “傷寒五六日，中風(fēng)…….小便不利、或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，本條講述太陽(yáng)病不解數(shù)日，外邪傳入半表半里少陽(yáng)經(jīng)的論治［3］。又如第110“病發(fā)于陽(yáng)，……所以成結(jié)胸者，以下之太早故”本條論述太陽(yáng)病誤下后結(jié)胸的成因。此外在醫(yī)者誤汗，誤下而導(dǎo)致陽(yáng)傷津耗之際，仲景又提出以下治則治法，預(yù)清其熱，以防入陽(yáng)明，預(yù)培其陽(yáng)，以防入三陰，所以我們?cè)谔?yáng)病篇既看到白虎清熱之方，又看到真武，四逆大熱之劑。若醫(yī)者未及時(shí)正確治療，使其成為 “壞病”，如結(jié)胸，痞證，此時(shí)雖然證侯復(fù)雜，病情險(xiǎn)惡，但仲景仍以解表為先，如條文124“傷寒，大下后……當(dāng)先解表，表解方可攻痞”，表邪不解，而攻里，表邪可乘虛而內(nèi)陷，故先表后里是傷寒中重要治則之一。綜上所述，仲景善治皮毛之意體現(xiàn)在以下三點(diǎn)，其一，太陽(yáng)病表證，以發(fā)汗法為正治，使外邪初犯皮毛時(shí)得到治療；其二，太陽(yáng)病傳變的預(yù)防和治療十分重視，以防外邪從太陽(yáng)經(jīng)入二陽(yáng)，或者三陰；其三，即使太陽(yáng)病失治，誤治而成為的壞病，雖此時(shí)病入里，但有表證時(shí)仍以解表為先。太陽(yáng)經(jīng)作為六經(jīng)之首，疾病多由該經(jīng)傳變而來，故惜字如金的張仲景在 《傷寒論》仍用了三篇大篇幅講述太陽(yáng)病，而其他各經(jīng)均是一篇，太陰病篇只有九條文，而少陽(yáng)經(jīng)篇更是僅僅只有396字。足見仲景之法，十分重視扼殺病邪在 “皮毛”中，誠(chéng)謂用心良苦。

2.3 病入里，則病情危殆 在傷寒論六經(jīng)辨證中，病邪常由太陽(yáng)經(jīng)開始，然后傳至陽(yáng)明、少陽(yáng)、三陰。但當(dāng)正氣不足時(shí)，則直接傳入三陰，而太陽(yáng)與少陰又互為表里，故太陽(yáng)經(jīng)之邪最易傳至少陰，正所謂 “實(shí)則太陽(yáng)，虛則少陰”?！秱摗飞訇幉√峋V “少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”。脈微細(xì)，微是脈的搏動(dòng)輕微無力，是陽(yáng)衰少氣的表現(xiàn)，細(xì)是脈的形態(tài)細(xì)小如線，是陰陽(yáng)氣血虛衰的表現(xiàn)，脈微細(xì)主氣血兩虛，是心腎陽(yáng)虛的本質(zhì)反映。但欲寐者，指病人昏昏沉沉但又似睡非睡的狀態(tài)，是病人萎靡不振的表現(xiàn)，《素問.生氣通天論》又有 “陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，今陽(yáng)氣衰微，神氣失養(yǎng)，故呈現(xiàn) “但欲寐”神情衰倦的迷糊狀態(tài)［4］。雖然少陰病提綱并不能概括少陰證所有癥狀，但病入少陰時(shí)病人的危重程度我們也能從中窺探一二。縱觀《傷寒論》共選死證22條，按六經(jīng)分類，太陽(yáng)病篇3條、陽(yáng)明病篇4條、少陰病篇7條、厥陰病篇8條，可見 《傷寒論》里急危重癥多為里證，而少陰，厥陰為人體最里層，死證又占一半以上，所以病邪入里，若在 “五臟” “六腑”，則難治。如 《傷寒論》辨少陰病脈證并治中第296條“少陰病，吐利，煩躁四逆者，死?！贝藯l條文論述少陰病病情惡化，陽(yáng)氣衰亡，陰寒竊據(jù)，病人正氣衰竭的癥候?！巴吕?，煩躁，四逆”這一系列的癥狀皆為病人陰盛陽(yáng)脫之征兆，預(yù)后極差，甚難治療。由此可見病邪從表傳遞入里時(shí)，病情容易惡化，易發(fā)展為危重癥候，半生半死。故張介賓 《類經(jīng)》道：“皮毛尚淺，用力少而成功易也，……邪愈深則治愈難，邪及五臟而后治之，必難為……”［5］。所以當(dāng)邪在 “皮毛”時(shí)我們應(yīng)該積極治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)，防止疾病傳變、加重、惡化，出現(xiàn)難治、不治的死證［6］。

3 小結(jié)

“善治者治皮毛”一直被后世醫(yī)家奉為治病的基本原則，而 《傷寒論》里太陽(yáng)病篇學(xué)術(shù)思想亦為眾多醫(yī)家在診治過程中給予重視。本文試圖從 《傷寒論》里太陽(yáng)病的發(fā)生、傳變、治療以及傷寒危重癥等角度，來探討 《傷寒論》與 “善治者治皮毛”之間的聯(lián)系。太陽(yáng)經(jīng)為六經(jīng)之首，邪氣最先犯此，與正氣相爭(zhēng)于皮毛腠理，此時(shí)醫(yī)者應(yīng)該及時(shí)治療。但由于不及時(shí)治療、病邪的性質(zhì)和個(gè)人體質(zhì)等因素的影響，延誤病情，外邪從表入里，終究使病人處于病情危殆之際，此時(shí)疾病證型多變復(fù)雜且患者正氣衰竭，極其難治療。而仲景在 《傷寒論》太陽(yáng)病篇中不僅論述正治，也論述了眾多關(guān)于太陽(yáng)病失治，誤治以及和其他五經(jīng)并病的治法方藥，內(nèi)容約占全書一半以上，充分地凸現(xiàn)出 “善治者治皮毛”觀點(diǎn)的重要性。故筆者認(rèn)為 “善治者治皮毛”不僅體現(xiàn)了 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中 “治未病”學(xué)術(shù)思想，亦為《傷寒論》太陽(yáng)病篇中治則的核心內(nèi)容之一，值得今醫(yī)者認(rèn)真參考。

［1］李可.《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯》［M］.山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2002：198

［2］李賽美.李宇航. 《傷寒論講義》 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：91.

［3］劉渡舟. 《劉渡舟傷寒論講稿》 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：100.

［4］鄧鐵濤. 《中醫(yī)診斷學(xué)》 ［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：136.

［5］ （明）張介賓. 《類經(jīng)（上）》 ［M］.北京：學(xué)苑出版社，2011：473.474.

［6］宋嘉.沈敏鶴.《善治者治皮毛臨床意義探討》［J］.光明中醫(yī)，2009（3）：411

R222.2

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1007－8517（2015）11－0026－02

2015.03.26）