三種麻醉方案用于兒外科手術(shù)術(shù)后蘇醒質(zhì)量的比較

周慶九 賈文娟 劉鑫 平麗 黃杰

【摘 要】 目的：觀察比較三種麻醉方案、麻醉用藥在兒外科手術(shù)術(shù)后蘇醒質(zhì)量情況。方法：選取安徽省淮南市婦幼保健院66例兒外科手術(shù)患兒，患兒年齡2d～12歲，體質(zhì)量3～66kg，擇機(jī)分氯胺酮（1組）、硬膜外或骶管麻醉（2組）、全憑靜脈復(fù)合氣管插管組（3組），記錄術(shù)后呼吸抑制情況，術(shù)后吸氧脈搏血氧飽和度（SpO2）保持95%～100%所需時(shí)間，分泌物量，躁動(dòng)、清醒時(shí)間。結(jié)果：三組麻醉方案術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較存在差異，第1組口腔分泌物較多和清醒時(shí)間較長，第2組口腔分泌物較少且手術(shù)結(jié)束基本清醒，第3組術(shù)后呼吸抑制多，需較長時(shí)間吸氧且躁動(dòng)較多。結(jié)論：術(shù)前合理選擇麻醉方案、麻醉用藥可保證患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)順利完成，減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 小兒麻醉;呼吸抑制;躁動(dòng);清醒時(shí)間

Comparison of the effects of three anesthetic protocols for postoperative recovery in pediatric surgery

Zhou Qingjiu*， Jia Wenjuan， Liu Xin， Ping Li， Huang Jie

Department of Anesthesiology， Huainan Maternal and Child Health-Care Hospital， Huainan， Anhui 232007

[Abstract] Objective：To observe and compare the effect of anaesthesia schemes and anaesthesia drugs after pediatric surgery. Methods： 66 children of pediatric surgery in Huainan Maternal and Child Health Care Hospital of Anhui Province were selected. The children were aged from 2 days to 12 years old and weighed 3 to 66kg. They were divided into ketamine （group 1）， epidural or sacral anesthesia （group 2） and intravenous combined endotracheal intubation （group 3）. Postoperative respiratory inhibition was recorded. After operation， respiratory depression， the time required for SpO2 to remain 95%～100%， the secretion volume， the time of restlessness and wakefulness were recorded. Results： There were differences in recovery quality among the three groups. The first group had more oral secretions and longer awake time， the second group had less oral secretions and the patients were basically awake at the end of operation. The proportion of respiratory depression was high in the third group and it required a longer period of oxygen inhalation and more restlessness. Conclusion： The rational choice of anaesthesia before operation and anaesthesia can ensure the stability of vital signs， stable hemodynamics， successful completion of the operation and the reduction of postoperative complications.

[Key words]Pediatric anesthesia; Respiratory inhibition; Restlessness; Awake time

兒外科手術(shù)患者[1]年齡小，器官功能、機(jī)體機(jī)能發(fā)育不全，正常新生兒到兒童心血管指標(biāo)[2]差異很大。因此需根據(jù)患者的體質(zhì)情況、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)需求、患兒生命體征是否平穩(wěn)選擇合適的麻醉藥物和劑量，采取不同麻醉方案，保證患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利實(shí)施完成。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2018年6月在安徽省淮南市婦幼保健院需要進(jìn)行麻醉手術(shù)的患兒66例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡2d～12歲，質(zhì)量3～66kg。術(shù)前經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬同意并均簽署知情同意書。疾病種類：鞘膜積液、疝、隱睪、尿道下裂、包莖、隱匿性陰莖、闌尾炎、先天幽門肥厚、腸套以及腸穿孔、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)及急癥患兒。將患兒分成三組，第1組以靜脈麻醉藥氯胺酮麻醉;第2組以硬膜外或骶管麻醉;第3組以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、阿曲庫胺全憑靜脈復(fù)合氣管插管或喉罩。

1.2 麻醉和方法

術(shù)前30min肌注苯巴比妥3mg/kg和阿托品0.01mg/kg。患兒入手術(shù)室前建立靜脈輸液通道，不配合哭鬧患兒可在母親懷抱中靜注咪噠唑侖0.1mg/kg，后靜注氯胺酮1～2mg/kg（或者丙泊酚1.5mg/kg），一般氯胺酮首劑量不超過30mg，待患兒入睡抱入手術(shù)室，接上血氧探頭監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度并吸氧。氯胺酮

組，手術(shù)開始前靜注氯胺酮10～20mg，術(shù)中間斷靜注氯胺酮每次10mg或者氯胺酮100mg加入5%葡萄糖液100mL配成0.1%氯胺酮麻醉液靜脈滴入，面罩輔助吸氧，手術(shù)結(jié)束前10～20min停止給藥;硬膜外麻醉組，患兒抱入手術(shù)室行硬膜外或骶管麻醉操作，硬膜外一般選L1-2間隙操作成功后向頭側(cè)置管，椎管（骶管）內(nèi)給實(shí)驗(yàn)量局麻藥1%利多卡因3mL，3min后測(cè)試無脊麻再分2次注入1%利多卡因3mL，麻醉術(shù)中根據(jù)手術(shù)需求每30～40min左右椎管加局麻藥1%利多卡因3mL，術(shù)中牽拉反射重輔助小劑量氯胺酮或者丙泊酚鎮(zhèn)靜;靜脈復(fù)合氣管插管或喉罩組，入室常規(guī)靜脈誘導(dǎo)咪噠唑侖0.06～0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼1～2g/kg、阿曲庫胺0.3～0.5mg/kg，誘導(dǎo)結(jié)束2～3min后行氣管插管或喉罩，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚5～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3g/（kg·min），根據(jù)肌松靜注阿曲庫胺0.08～0.1mg/kg。術(shù)前應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉，誘導(dǎo)時(shí)減少10%咪噠唑侖、丙泊酚劑量。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），麻醉中常規(guī)吸氧，氧流量2～3L/min，輸液量控制10mL/kg/h并嚴(yán)格控制輸液速度，失血量達(dá)8～16mL/kg及時(shí)補(bǔ)充血容量及對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后呼吸抑制（呼吸<12次/min或>40次/min）情況，術(shù)后吸氧SpO2保持95%～100%所需時(shí)間，分泌物量，躁動(dòng)、清醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用R×C檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒一般資料比較

觀察3組患兒ASA分級(jí)、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等基本資料。3組心功能在Ⅰ～Ⅱ級(jí);第1組年齡最小2d，體質(zhì)量最小3kg;第2組年齡最小6個(gè)月，體質(zhì)量最小17kg;第3組年齡最小22d，體質(zhì)量最小5.5kg。第1組和第2組手術(shù)方式以局部+剖腹，第3組手術(shù)方式以腹腔鏡;手術(shù)時(shí)間第1組最短5min，手術(shù)時(shí)間長的約60min，第2組手術(shù)時(shí)間30～60min，第3組手術(shù)時(shí)間短8min，手術(shù)時(shí)間長的約60min。見表1。

2.2 三組患兒蘇醒情況比較

三組患兒蘇醒觀察指標(biāo)比較存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;第1組患兒口腔分泌物量大，清醒時(shí)間長;第3組患兒呼吸抑制比例高，術(shù)后幾乎都需要吸氧，躁動(dòng)多（P<0.05）。見表2。

3 討論

氯胺酮組患兒有部分呼吸抑制，口腔分泌物量多，清醒時(shí)間較長，躁動(dòng)發(fā)生約半數(shù);硬膜外或骶管麻醉組呼吸抑制、躁動(dòng)發(fā)生、口腔分泌物少，手術(shù)結(jié)束基本清醒;全憑靜脈復(fù)合氣管插管組呼吸抑制占比大，躁動(dòng)發(fā)生約68%，有少量口腔分泌物，清醒時(shí)間約0.5h。

部分新生兒因遺傳等因素，一出生就發(fā)現(xiàn)有先天性疾病如先天性肛門閉鎖伴直腸尿道瘺以及消化道穿孔、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等，需要急診手術(shù)。由于患兒出生僅1～2d，體質(zhì)量3～4kg，體質(zhì)量輕、體質(zhì)差，因此需要有對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響小的麻醉方案和麻藥來實(shí)施麻醉，既要保證患兒手術(shù)的順利實(shí)施，又要保證術(shù)中生命體征平穩(wěn)和麻醉效果，同時(shí)要滿足術(shù)后平穩(wěn)蘇醒以及蘇醒時(shí)副作用少。

氯胺酮屬于非巴比妥類速效靜脈經(jīng)典靜脈全麻藥，為中樞興奮氨基酸遞質(zhì)NMDA（N-甲基D-天冬氨酸）受體的特異性阻斷劑，能阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦和新皮層的傳導(dǎo)，同時(shí)又能興奮腦干及邊緣系統(tǒng)，引起意識(shí)模糊、短暫性記憶缺失及滿意的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，常有夢(mèng)幻，對(duì)體表鎮(zhèn)痛明顯，誘導(dǎo)迅速;對(duì)呼吸影響輕微，但心率增加，心肌收縮力增強(qiáng)，心血管有明顯興奮作用[3]。氯胺酮麻醉時(shí)可保持很好射血分?jǐn)?shù)，發(fā)紺或充血性心力衰竭的危重患兒注射氯胺酮保持很好耐受[4]。氯胺酮特點(diǎn)為起效快，手術(shù)作用時(shí)間短，增加心率和血壓，不影響呼吸，可引起支氣管舒張，不抑制氣道保護(hù)性反射，但呼吸道分泌物多，隨著氯胺酮重復(fù)給藥，用量增加，清醒時(shí)間延長。對(duì)氯胺酮全麻蘇醒時(shí)可出現(xiàn)譫妄、興奮、幻覺和多夢(mèng)，通過應(yīng)用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖，減少其精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[5];亦可和丙泊酚復(fù)合麻醉減少精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和夢(mèng)境[6];異丙泊酚復(fù)合氯胺酮能增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，幫助患兒快速消除體內(nèi)存在的藥物，不蓄積于體內(nèi)，發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)麻醉效果，維持生命體征穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)，減少氯胺酮麻藥用量，增加麻醉安全性，穩(wěn)定生命體征，促進(jìn)患兒術(shù)后快速蘇醒[7]。

隱匿陰莖矯形、經(jīng)肛門先天巨結(jié)腸根治術(shù)、尿道下裂、隱睪下拉固定等這些手術(shù)，椎管麻醉即可滿足手術(shù)需求，這類手術(shù)采用椎管麻醉。連續(xù)硬膜外麻醉[8]（5周歲以上）或骶管[9]（5周歲以下），骶管的阻滯平面新生兒可高達(dá)T4，學(xué)齡前兒童約在T10[10]，隨著年齡的增長，骶管的阻滯平面逐步下降。部分年齡小患兒，術(shù)中不能配合手術(shù)，可靜注丙泊酚1～1.5mg/kg或氯胺酮0.8～1.2mg/kg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保證手術(shù)順利完成。

隨著外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，很多兒外科手術(shù)如闌尾切除、鞘膜積液根治、疝囊高位結(jié)扎、先天幽門環(huán)肌切開等手術(shù)，都采用腔鏡操作。這類手術(shù)對(duì)麻醉肌肉松弛要求很高，麻醉需全憑靜脈復(fù)合氣管插管或喉罩才能保證手術(shù)順利實(shí)施，麻藥基本采用咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬、阿曲庫胺。

呼吸抑制分外周和中樞性，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率<12次/min或淺速>40次/min，嚴(yán)重的呼吸停止，主要因?yàn)殪o脈全麻藥和肌松藥未代謝完殘余效應(yīng)所致，意識(shí)和呼吸肌張力未完全恢復(fù)，使舌、會(huì)厭、軟腭下垂與咽壁密貼，致呼吸停止，氣體不能進(jìn)入氣管，通過仰頭、提下頜、肩下墊方巾，使舌骨前移，有效開放氣道。在麻醉過程中可以靜脈全麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，通過硬膜外局麻藥使手術(shù)部位鎮(zhèn)痛和肌松，減少靜脈全麻藥和肌松藥的使用，術(shù)中維持使用超短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬，丙泊酚和短效肌松藥，加快靜脈全麻藥和肌松藥代謝，促意識(shí)和肌張力早恢復(fù)，減少呼吸抑制。從臨床觀察，年齡越小、體質(zhì)差、體質(zhì)量輕以及重癥患兒呼吸、意識(shí)、肌張力恢復(fù)慢，更易產(chǎn)生術(shù)后呼吸抑制，因此這類患兒應(yīng)早停靜脈全麻藥和肌松藥，并保持氣道開放和吸氧。

小兒口腔腺體發(fā)達(dá)，分泌物較多，全麻時(shí)吞咽被抑制，分泌物漸多，另外氯胺酮和氣管導(dǎo)管的使用，增加口腔分泌物。口腔分泌物多在小兒蘇醒時(shí)可能產(chǎn)生誤吸，因此需要對(duì)口腔分泌物的抑制，術(shù)前藥阿托品改用東莨菪堿，東莨菪堿既能抑制腺體分泌又能鎮(zhèn)靜，同時(shí)亦不增加心率，手術(shù)時(shí)間超過1h，術(shù)中可靜注0.008～0.01mg/kg東莨菪堿抑制腺體分泌，減少口腔分泌物。全麻時(shí)使用喉罩通氣，而不用氣管導(dǎo)管通氣，減少氣管導(dǎo)管對(duì)口腔腺體刺激，降低分泌物，并及時(shí)吸引口腔分泌物。靜脈全麻時(shí)喉罩能滿足手術(shù)要求就盡可能使用喉罩，喉罩不進(jìn)入氣管，對(duì)喉部周圍組織刺激小，對(duì)機(jī)體干擾少，口腔分泌物少，對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)影響小[11];氣管插管和喉罩在成人臨床應(yīng)用研究顯示，氣管插管較喉罩在插管和拔管時(shí)心血管循環(huán)波動(dòng)明顯，分泌物增多，喉罩使用優(yōu)于氣管插管[12]。

躁動(dòng)可能造成靜脈針脫落、切口裂開、出血、患兒墜床和患兒家長心情不暢。躁動(dòng)發(fā)生原因多且復(fù)雜，患兒術(shù)后在蘇醒時(shí)對(duì)環(huán)境陌生不熟悉，以及平時(shí)照顧家長不在身邊，產(chǎn)生不安、疼痛也是重要誘因[13]，同時(shí)還有藥物如氯胺酮、七氟醚使用，以及醫(yī)療器材氣管導(dǎo)管的應(yīng)用，另外在生理上學(xué)齡前兒童其海馬和膽堿系統(tǒng)發(fā)育不完全[14]等原因也可能誘發(fā)躁動(dòng)。

因此減少躁動(dòng)發(fā)生，在手術(shù)結(jié)束患兒清醒時(shí)安排平時(shí)照顧其家長在身邊培護(hù)，減少恐懼;硬膜外或骶管[15]為主麻醉術(shù)后呼吸抑制、躁動(dòng)顯著減少，術(shù)后基本清醒，硬膜外或骶管麻醉術(shù)后還有鎮(zhèn)痛作用，作用時(shí)間達(dá)4～6h，減少了術(shù)后疼痛，降低躁動(dòng)。氯胺酮麻醉術(shù)中輔助丙泊酚[16]和咪噠唑侖減少躁動(dòng)發(fā)生。對(duì)于疼痛引起躁動(dòng)，術(shù)后可使用鎮(zhèn)痛減少躁動(dòng)。

清醒時(shí)間的延長主要是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物沒有代謝完，對(duì)呼吸中樞的抑制，尤其是阿片類對(duì)呼吸抑制作用時(shí)間更長、更顯著，其中受體對(duì)呼吸抑制更敏感。采取聯(lián)合用藥減少單一用藥量和副作用，氯胺酮麻醉中輔助丙泊酚、咪達(dá)唑侖減少氯胺酮用量;全憑靜脈麻醉時(shí)使用超短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥瑞芬、丙泊酚，手術(shù)時(shí)間僅幾分鐘，術(shù)中無需維持劑量，誘導(dǎo)劑量即可保證手術(shù)完成;連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)呼吸影響小，必要時(shí)連續(xù)硬膜外麻醉和靜脈麻醉聯(lián)合應(yīng)用，減少靜脈麻藥用量，縮短清醒時(shí)間。年齡小的患兒，每天睡眠生理需要十幾個(gè)小時(shí)，手術(shù)和疾病創(chuàng)傷，恢復(fù)期間，休息睡眠時(shí)間亦增加，只要呼吸平穩(wěn)，SpO2保持95%～100%，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸和SpO2，面罩吸氧，無需特殊處理。對(duì)于清醒時(shí)間長、呼吸弱者，可用納洛酮拮抗，但要謹(jǐn)慎使用，納洛酮僅對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥有效。

綜上所述，氯胺酮麻醉術(shù)前藥用東莨菪堿，術(shù)中輔助丙泊酚、咪達(dá)唑侖，增加麻醉效果，減少口腔分泌物和縮短清醒時(shí)間;硬膜外或骶管麻醉方案術(shù)中呼吸、循環(huán)生理功能穩(wěn)定、安全，術(shù)后蘇醒并發(fā)癥少，因此在兒外科手術(shù)中，連續(xù)硬膜外或骶管麻醉能滿足手術(shù)需求時(shí)，盡可能應(yīng)用連續(xù)硬膜外或骶管麻醉;全憑靜脈麻醉時(shí)，使用喉罩管理氣道，并使用短效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和肌松藥，縮短意識(shí)和呼吸恢復(fù)時(shí)間。選擇合理麻醉方案，正確處理呼吸抑制、躁動(dòng)、口腔分泌物，清醒時(shí)期仔細(xì)觀察，保證患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，主動(dòng)維護(hù)和控制患者的生命體征，減少麻醉意外，可促進(jìn)手術(shù)順利完成，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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