反麥?zhǔn)宵c(diǎn)直角三角形三孔穿刺法腹腔鏡闌尾切除術(shù)219例分析

楊曉冬 張夕涼 鄭玥欣

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心普外科，北京市 100048

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(Laparoscopic appendectomy，LA) 具有安全可行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，普及率越來越高，大量的患者接受了LA[1]。目前腹腔鏡闌尾手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)穿刺方法是臍孔為中心，左右腹部穿刺兩孔為主副操作孔。我院采用反麥?zhǔn)宵c(diǎn)直角三角三孔法，以反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍孔上、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)垂直向上與臍孔上向左水平線交點(diǎn)為三個(gè)穿刺點(diǎn)，行LA。本文回顧性分析我院5年來通過反麥?zhǔn)宵c(diǎn)直角三角形三孔穿刺法行LA患者的臨床資料，旨在更加安全有效快速地完成手術(shù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2019年12月在我院普通外科行LA的患者219例(含中轉(zhuǎn)開腹1例)，男100例，女119例；年齡8～85歲，平均年齡37.3歲；患者術(shù)前各項(xiàng)臨床資料均明確診斷為闌尾炎，其中右下腹有局限性腹膜炎151例，彌漫性腹膜炎37例，既往有腹部手術(shù)史者20例；所有患者均無嚴(yán)重心肺疾病，無凝血功能障礙，能夠耐受腹腔鏡手術(shù)。住院天數(shù)2～28d，平均住院4.6d。

1.2 方法 術(shù)前禁食，采用喉罩或氣管插管全身麻醉。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，臍上緣做1.0cm弧形皮膚切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹，穿刺10mm Trocar，作為觀察孔，置入腹腔鏡?；颊呷☆^低腳高位，手術(shù)臺向左傾斜約15°。探查腹腔確診闌尾炎后再穿刺其余兩孔，直視下于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5mm Trocar作為輔助操作孔，臍孔穿刺點(diǎn)水平向左與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)垂直向上交叉點(diǎn)穿刺，置入10mm Trocar作為主操作孔。無損傷鉗松解闌尾周圍粘連并充分暴露闌尾，將闌尾系膜展開，系膜顯露很好的可從最根部直接處理，從根部無血管區(qū)先戳一孔，再用金色塑料夾(Hem-o-lok)夾閉。也可用超聲刀雙凝血管，采用塑料夾(Hem-o-lok) 209例，超聲刀凝固切斷10例。系膜處理完畢后處理闌尾根部，距闌尾根部0.3cm處連續(xù)用兩枚金色塑料夾(Hem-o-lok)夾閉206例，夾閉后超聲刀切除闌尾殘端。采用切割閉合器5例，倒刺線縫合8 例。術(shù)中膿液采用負(fù)壓吸引及紗布抹盡，感染、污染較重用生理鹽水沖洗，后再吸抹干凈。標(biāo)本取出采用標(biāo)本袋法或直接由左下腹10mmTrocar 孔取出，標(biāo)本直接由Trocar 孔取出62例(包括開腹1例)，采用標(biāo)本袋取出157例。如大網(wǎng)膜足夠，將大網(wǎng)膜覆蓋到闌尾殘端。根據(jù)闌尾周圍炎癥滲出及闌尾殘端處理情況，決定是否放置引流管，引流管可從左下腹5mm戳孔引出。最后探查腹腔無活動性出血，無腸管損傷后，釋放氣腹，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

除1例因闌尾壞疽、粘連過重操作困難中轉(zhuǎn)開腹外其余患者均腹腔鏡下完成手術(shù)。所有患者均治愈出院。手術(shù)時(shí)間平均(54.4±28.1)min，術(shù)中出血量平均(11.4±4.7)ml，平均花費(fèi)(1.5±0.6)萬元，平均住院(4.6±2.2)d。術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為急性單純性闌尾炎33例，急性化膿性闌尾炎61例，蜂窩組織炎性闌尾炎73例，壞疽性闌尾炎32例(其中穿孔25例)，慢性闌尾炎18例，低級別黏液性腫瘤2例。術(shù)后并發(fā)癥包括切口脂肪液化4例，穿刺口感染5例，腹腔殘余感染2例，炎性腸梗阻1例，無腹腔出血、殘端瘺(見表1)。穿刺口感染采用傷口換藥、抗感染等措施治愈；腹腔感染采用抗感染、B超引導(dǎo)下穿刺引流治愈；炎性腸梗阻采用胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)等非手術(shù)措施治愈。

表1 病理類型與并發(fā)癥的關(guān)系

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、疼痛輕、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)勢，已成為治療闌尾炎的首選方法[2]。但對于某些特殊情況，如嚴(yán)重粘連、異位闌尾，根部壞疽穿孔等，難度明顯增大，手術(shù)時(shí)間延長[3]，并發(fā)癥多，一旦出現(xiàn)腹腔出血或殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能危及患者生命。因此在穿刺點(diǎn)選擇上，需要安全、快速、操作便利且能有效處理各種復(fù)雜情況。

此種穿刺的優(yōu)點(diǎn)是任意兩孔之間相距10cm以上，無筷子效應(yīng)。臍孔位置血管少，主副操作孔都在腹直肌外側(cè)，也是少血管區(qū)，最大限度地避免了穿刺口出血。主副操作孔距闌尾距離適中，夾角約60°，操作便利，分離粘連和縫合打結(jié)都比較順手。肚臍部位做第一穿刺口時(shí)務(wù)必小心，如既往無手術(shù)史可直接穿刺。如肚臍下方可能有粘連，有損傷小腸的風(fēng)險(xiǎn)，可先用氣腹針，如萬一損傷小腸，倒刺線連續(xù)縫合修補(bǔ)即可，避免遺漏即可，否則術(shù)后出現(xiàn)小腸瘺就要2次手術(shù)。闌尾粘連不重可正常提起的一般先將闌尾以左手鉗提起，盡量夾持闌尾系膜，避免夾闌尾導(dǎo)致闌尾夾破，將闌尾系膜展開，先處理闌尾血管，首選塑料夾(Hem-o-lok) 直接夾閉血管，這種方法速度最快，而且效果確實(shí)[4]，術(shù)后無1例出血。系膜顯露不好的用超聲刀貼闌尾打斷系膜[5]，超聲刀雙凝一般可非常確實(shí)的處理血管，貼近闌尾的系膜中一般是下級分支比較細(xì)的血管，可放心切斷。偶爾會碰上闌尾動脈出血，鏡下看出血可能非常迅猛，1min可以出到200ml。遇到意外情況時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)定，多數(shù)情況下只要鏡頭沒被噴到血，是很容易看到出血位置的，先左手用無創(chuàng)抓鉗將出血位置夾住，控制住活動性出血，再從容地用右手選用結(jié)扎釘、鈦夾、超聲刀來止血，多數(shù)不需要轉(zhuǎn)開放手術(shù)，即使需要轉(zhuǎn)開放，也是左手夾住出血位置不松。闌尾根部如無明顯粗大、水腫，一般可用金色結(jié)扎釘直接夾閉，效果確實(shí)、速度快[6-7]，不需要荷包縫合[8]。闌尾根部明顯粗大或壞疽可用強(qiáng)生愛惜龍直接切割閉合[9]，缺點(diǎn)是價(jià)格貴。如闌尾根部處理不確實(shí)，可縫合加強(qiáng)，首選倒刺線連續(xù)縫合。主副操作孔都在左下腹，操作交角約60°，縫合打結(jié)操作都很順手，速度快而且確實(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后發(fā)生闌尾殘端瘺的發(fā)生率為1.0%～3.7%，所以一定要小心避免[10]。闌尾取出時(shí)首先要保證標(biāo)本盡量完整取出，其次是盡量不要污染腹壁穿刺口，不加保護(hù)的標(biāo)本取出方法會增加切口感染的發(fā)生率。無明顯腫大的闌尾一般比較容易取出，可以咬合較好的腔鏡鉗直接夾持由10mm Trocar取出。無法直接經(jīng)Trocar取出的話就要用專用取物袋。取出前要預(yù)估取出難度，如闌尾腫大明顯需要將穿刺口延長一點(diǎn)，因?yàn)榇笮∠嗖钐黠@時(shí)勉強(qiáng)取出最終可能導(dǎo)致取物袋破裂，繼而引發(fā)穿刺口感染，本組患者中的穿刺口感染都有取出時(shí)污染穿刺口情況。取出時(shí)要讓卵圓鉗伸入穿刺口撐，讓取物袋在卵圓鉗兩個(gè)齒之間，一手不停轉(zhuǎn)動并盡量撐開卵圓鉗，這是最重要的操作，使穿刺口變得盡可能大。另外一個(gè)手輕緩并保持旋轉(zhuǎn)地拉取物袋，避免用力過猛。取出后一定常規(guī)檢查以下闌尾是否完整，取物袋是否完好。如有小的破漏一定要用碘伏好好消毒一下穿刺口避免術(shù)后穿刺口感染。

闌尾穿孔、壞疽、彌漫性腹膜炎時(shí)一般膿液較多，應(yīng)先徹底沖洗，注意避免遺漏膈下區(qū)，否則形成隔下膿腫很難處理。引流管一般選十字形負(fù)壓引流管，從左下腹5mm副操作孔引出，引流管管頭位于右髂窩，從盆腔拐一下從左下腹引出，同時(shí)可引流盆腔。本組患者中有2例腹腔殘余感染，這2例就是未放引流，術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺引流后迅速痊愈。術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔或盆腔膿腫首選超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流，一般都可以解決問題避免二次手術(shù)。

如術(shù)中遇特殊情況，如闌尾包裹腔鏡下分離暴露困難、異位闌尾如肝下闌尾，則中轉(zhuǎn)開腹常規(guī)切除闌尾。應(yīng)毫不猶豫開腹，開腹并非手術(shù)失敗，遇闌尾動脈出血無法止住、粘連嚴(yán)重?zé)o法分開，或根部壞疽累及盲腸范圍較大難以處理時(shí)就轉(zhuǎn)開腹。本組患者中轉(zhuǎn)開腹患者，就是闌尾完全壞疽周圍粘連嚴(yán)重，而且壞疽闌尾已累及小腸系膜，導(dǎo)致部分小腸系膜都呈黑色，但轉(zhuǎn)開腹后仔細(xì)探查，發(fā)現(xiàn)小腸血供未受影響，進(jìn)行引流。術(shù)后患者康復(fù)出院。

綜上所述，闌尾手術(shù)難易程度存在很大變化，不可大意，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)直角三角形三孔穿刺法行腹腔鏡闌尾切除安全可行，可從容不迫地處理術(shù)中各種難題，加快手術(shù)速度并減少并發(fā)癥發(fā)生，適合臨床推廣。