76例肝衰竭患者人工肝血漿置換治療臨床療效

吳取梅 劉曉紅 趙久法

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科,安徽省蚌埠市 233000

肝臟作為人體的重要器官之一，因其具有合成、解毒、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化以及免疫防御等功能，故又被稱為“加工廠”。當(dāng)受到多種因素影響，造成肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致上述功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，進(jìn)而出現(xiàn)以凝血機(jī)制和黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，稱之為肝衰竭。肝衰竭患者病情進(jìn)展較快，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，總體預(yù)后較差，死亡率可高達(dá)70%[1]，需積極采取干預(yù)措施。在我國(guó)乙型肝炎病毒(HBV)感染仍是肝衰竭最常見(jiàn)病因，其次是藥物或肝毒性物質(zhì)，肝衰竭患者單純內(nèi)科藥物治療效果不佳，治療時(shí)間較長(zhǎng)，而肝移植是肝衰竭患者最終有效的治療方法，但由于肝源稀缺以及治療費(fèi)用昂貴，經(jīng)濟(jì)收入一般的家庭承受不起，肝移植一般不作為治療肝衰竭首選方案，所以人工肝血漿置換成為肝衰竭患者治療的重要方案之一。肝衰竭患者進(jìn)行血漿置換可以使肝臟得到有效休息，從而為肝細(xì)胞再生爭(zhēng)取時(shí)間，可以大大提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月—2019年8月在我科住院的76例行人工肝血漿置換治療的肝衰竭患者作為觀察對(duì)象，所有患者的診斷均符合肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，治療前簽署知情同意書(shū)。入選患者中，男58例，女18例，年齡21～83歲，平均年齡(50.00±15.60)歲。病因包括：乙型肝炎病毒(HBV)感染46例，自身免疫性肝炎2例，藥物性肝損害5例，HBV感染合并酒精性肝病6例，戊型肝炎病毒(HEV)感染5例，酒精性肝病4例，HBV感染合并藥物性肝炎2例，酒精性肝病合并藥物性肝炎1例，其他原因肝損害5例。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)科基礎(chǔ)治療：首先解除目前可能的誘因；其次囑其臥床休息、必要時(shí)吸氧、減少體力消耗；飲食上應(yīng)當(dāng)以清淡飲食為主，盡量補(bǔ)充足夠的熱量，必要時(shí)可少食多餐；再者予以保肝、降酶、退黃等基礎(chǔ)治療，同時(shí)可予以促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)藥物應(yīng)用，伴有并發(fā)癥者積極予以治療。

1.2.2 血漿置換治療：在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)予以人工肝血漿置換，儀器選用日本生產(chǎn)的PlasautaIQ型多泵血液凈化裝置，第一次開(kāi)始治療前建立股靜脈體外循環(huán)，每次治療前需預(yù)約血漿，每次預(yù)約治療血漿2 500～3 000ml，血庫(kù)根據(jù)患者血型進(jìn)行交叉配血備好需要治療量的血漿，后應(yīng)用血液凈化裝置進(jìn)行血漿置換，每次治療分離出血漿2 500～3 000ml，持續(xù)時(shí)間2.5h左右。為預(yù)防血漿所致過(guò)敏反應(yīng)，在每次治療前可給予異丙嗪25mg、地塞米松5mg，治療中予以10%葡萄糖酸鈣應(yīng)用，由于患者血液在體外裝置循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，為防止血液在治療過(guò)程中出現(xiàn)凝固，應(yīng)根據(jù)患者病情及治療時(shí)間的需要適當(dāng)應(yīng)用低分子肝素，治療結(jié)束后管路的血回輸患者體內(nèi)，并予以魚(yú)精蛋白，治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，以及監(jiān)測(cè)指尖血糖及電解質(zhì)變化，治療中根據(jù)患者病情變化及時(shí)作出相應(yīng)的處理。每一患者根據(jù)病情需要進(jìn)行2～5次血漿置換，每次血漿置換間隔1～3d，76例患者總共行血漿置換治療262次，平均3.36次/人。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在血漿置換治療前后(治療前指患者未進(jìn)行血漿置換，治療后指血漿置換療程結(jié)束后)觀察其臨床癥狀，包括乏力、納差、皮膚瘙癢等改善情況;生化指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽堿酯酶(CHE)、總膽紅素(TBiL)、白蛋白(ALB)、胱抑素C(Cys-C)；凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；終末期肝病模型(MELD評(píng)分)在血漿置換治療前后的變化情況。MELD分值[3]=3.8×In[膽紅素(10mg/L)]+11.2×In(INR)+9.6In[肌酐(10mg/L)]+6.4×(病因:膽汁性或酒精性為0;其他為1)。

1.4 療效觀察 根據(jù)人工肝血漿置換前后患者臨床癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷，治療有效：患者臨床癥狀得到有效緩解，肝功能較前明顯改善；治療無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)下降不明顯或甚至較前升高，患者肝功能進(jìn)一步惡化。

2 結(jié)果

2.1 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 血漿置換治療后患者ALT、AST、TBiL、Cys-C、PT、INR、MELD評(píng)分較治療前明顯下降(P<0.05)，而CHE、PTA較治療前明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

2.2 影響治療效果因素分析 根據(jù)2016年《非生物型人工肝治療肝衰竭指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]分為有效組和無(wú)效組。治療前兩組ALT、AST、CHE、ALB、PT、PTA、INR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無(wú)效組TBiL、Cys-C、MELD評(píng)分均高于有效組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前相關(guān)指標(biāo)變化

2.3 不良反應(yīng) 76例肝衰竭患者經(jīng)血漿置換后不良反應(yīng)總共發(fā)生5例次，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.9%(5/262)，主要表現(xiàn)為皮疹，對(duì)癥治療可緩解。

3 討論

肝衰竭患者是由于其肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致其肝功能失調(diào)以及內(nèi)環(huán)境紊亂，從而出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，單純藥物治療效果不理想，死亡率極高[1]。肝衰竭多起病兇險(xiǎn)，治療難度高，預(yù)后較差，需早期及時(shí)采取有效治療方案，其中包括人工肝支持治療和肝移植，由于肝源及費(fèi)用問(wèn)題，肝移植一般不首選。而人工肝血漿置換治療每次治療費(fèi)用8千～1萬(wàn)元，大部分家庭可以承受，且其安全性比較高，所以容易被患者及家屬接受。人工肝血漿置換[5]是通過(guò)體外裝置，清除肝臟代謝所產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充一些肝臟合成和代謝過(guò)程中的活性物質(zhì)，從而改善患者內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造良好環(huán)境，使患者肝功能得以恢復(fù)，從而改善患者的生存率。而對(duì)于那些肝細(xì)胞無(wú)再生能力的患者，可延長(zhǎng)等待肝源時(shí)間，并在很大程度上提高肝移植的成功率[6]。本資料顯示，血漿置換后患者乏力、納差、皮膚瘙癢等臨床癥狀均較前好轉(zhuǎn)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ALT、AST、TBiL、Cr、Cys-C、INR較血漿置換治療前下降(P<0.05)，CHE、PT、PTA較治療前升高(P<0.05)，患者肝功能較前改善，血漿置換可以改善患者內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造有利條件[7]。

膽紅素是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，有毒性，可對(duì)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化作用，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判斷黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。肝臟對(duì)膽紅素的代謝起著重要作用，其中包括肝細(xì)胞對(duì)血液中未結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄3個(gè)過(guò)程，其中任何一個(gè)過(guò)程出現(xiàn)障礙，均可引起膽紅素在血液中積聚，出現(xiàn)黃疸。而肝衰竭患者由于不同原因?qū)е赂渭?xì)胞大量壞死，所以肝臟代謝以及轉(zhuǎn)化功能不同程度下降，膽紅素不能正常排出，而在體內(nèi)大量蓄積，從而引起一系列相關(guān)臨床癥狀。有研究表明膽紅素濃度可預(yù)估肝衰竭患者臨床預(yù)后[8]，膽紅素越高提示患者肝功能損害越重、預(yù)后越差。本資料顯示血漿置換能有效降低肝衰竭患者膽紅素，而治療無(wú)效組膽紅素濃度明顯高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明血清膽紅素高的肝衰竭患者預(yù)后不佳。血清 Cys-C是一種反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物[9]，因?yàn)槠鋬H經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，且不受患者性別、年齡、機(jī)體代謝、飲食以及炎癥反應(yīng)等因素的影響。血清胱抑素C不僅在腎臟方面有不少研究，近年來(lái)有關(guān)胱抑素C在肝病方面的研究也不少。有研究表明[10]，肝病患者的病情在進(jìn)展或惡化階段，患者血清Cys-C水平是不斷提高的，Cys-C可作為肝病嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)。從本資料可以看出，血漿置換治療后患者血清Cys-C水平較治療前下降，這說(shuō)明血漿置換改善了患者肝功能，使肝功能不同程度得以恢復(fù)。血漿置換肝衰竭無(wú)效組Cys-C水平高于有效組(P<0.05)，此資料表明肝衰竭患者血清Cys-C水平越高，患者病情越重，預(yù)后較Cys-C水平低者差。終末期肝病模型(MELD)由于可對(duì)終末期肝病死亡率進(jìn)行有效的預(yù)測(cè)，且其評(píng)價(jià)指標(biāo)獲得簡(jiǎn)單、客觀、易于計(jì)算而在肝病診治中廣為應(yīng)用，為肝衰竭患者提供了一個(gè)有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。既往多項(xiàng)研究[11]提示,MELD評(píng)分與肝衰竭患者病死率呈正相關(guān)，即MELD評(píng)分越高，肝衰竭患者死亡率越高。血漿置換后患者M(jìn)ELD評(píng)分明顯下降，且無(wú)效組MELD評(píng)分明顯高于有效組(P<0.05)，即表示肝衰竭患者M(jìn)ELD評(píng)分越高預(yù)后越差。對(duì)于肝衰竭患者入院后及時(shí)進(jìn)行MELD評(píng)分，從而對(duì)患者病情及早做出評(píng)估，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，可以在很大程度上降低病死率。本資料提示，有效組和無(wú)效組比較，ALT、AST、CHE、ALB、PT、PTA、INR等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，部分結(jié)果可能與相關(guān)研究不一致，這可能與收集病例數(shù)較少有關(guān)；其次，多數(shù)肝衰竭患者在行血漿置換前有應(yīng)用血漿，使凝血功能有所改善有關(guān)，對(duì)本研究資料可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

陸長(zhǎng)春等的研究資料表明血漿置換治療肝衰竭患者安全性高，治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)較輕微，大部分無(wú)須處理可自行緩解。本資料不良反應(yīng)發(fā)生率為1.9%，主要表現(xiàn)為皮疹，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。血漿置換能有效清除患者體內(nèi)一部分代謝產(chǎn)物、毒素等，暫時(shí)、部分替代肝臟功能，從而有效改善患者的臨床癥狀以及肝功能，以及降低患者的病死率；為部分肝移植患者贏得更多的時(shí)間等待肝源，避免沒(méi)有等到肝源就死亡，也在一定程度上提高肝移植的成功率。而TBil、Cys-C水平、MELD評(píng)分越高患者預(yù)后越差，臨床上可以用來(lái)評(píng)估患者預(yù)后，根據(jù)患者病情需要，及早采取有效治療措施，從而降低病死率。