ICU重癥患者連續(xù)性血液凈化的臨床護(hù)理進(jìn)展

廖勝霞

（廣西百色市人民醫(yī)院，廣西 百色）

0 引言

隨著連續(xù)性血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，其在各種臨床常見(jiàn)危重疾病治療中逐漸擴(kuò)展應(yīng)用，并且療效結(jié)果較為顯著。同時(shí)，隨著重癥醫(yī)學(xué)的研究發(fā)展，連續(xù)性血液凈化技術(shù)作為一種必要技術(shù)在ICU中應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。然而，血液凈化治療方式操作復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，同時(shí)存在高風(fēng)險(xiǎn)。本研究就ICU重癥患者連續(xù)性血液凈化治療的臨床護(hù)理措施進(jìn)行分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 連續(xù)性血液凈化的特點(diǎn)

血液凈化技術(shù)是從1960年開(kāi)始飛速發(fā)展，并隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不斷更新各種血液凈化治療技術(shù)[1]。隨著不斷出現(xiàn)的各種治療技術(shù)，使血液凈化治療中的相關(guān)適應(yīng)證范圍也不斷擴(kuò)大，使得越來(lái)越多的ICU重癥患者受益于此。目前連續(xù)性血液凈化具備的主要優(yōu)勢(shì)如下：①其血流動(dòng)力學(xué)具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性；②能持續(xù)性地對(duì)患者血液循環(huán)中的各種大中小分子或毒素等進(jìn)行清除[2]；③能夠保持患者體內(nèi)的電解質(zhì)平衡、水鹽代謝平衡及控制氮質(zhì)血癥[3]。④能根據(jù)患者的身體需求，為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及藥物治療，維持患者內(nèi)環(huán)境的平衡，且該治療在患者發(fā)生低血壓時(shí)依然能使用，為患者提供了較好的營(yíng)養(yǎng)支持，有利于患者的恢復(fù)[4]。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

在病情危重的情況下接受連續(xù)性血液凈化治療的患者，其治療效果會(huì)受到患者情緒變化的影響。若患者在進(jìn)行治療時(shí)，能接受到較好的心理護(hù)理干預(yù)，不僅能有效緩解患者對(duì)血液凈化治療的緊張感、焦慮感及對(duì)疾病的悲傷、沮喪等不良情緒，同時(shí)還能將患者的主觀(guān)能動(dòng)性積極地調(diào)動(dòng)起來(lái)，使患者能夠盡快適應(yīng)并接受現(xiàn)狀，促進(jìn)患者積極配合醫(yī)生開(kāi)展治療工作[5]。因此，在ICU重癥患者治療的過(guò)程中，其心理護(hù)理的開(kāi)展十分必要。

2.2 血液凈化前的準(zhǔn)備工作

在患者進(jìn)行血液凈化前，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)為清醒的患者講解在血液凈化治療中需要注意的重要事項(xiàng)，并對(duì)患者進(jìn)行宣教[6]。講解開(kāi)展血液凈化治療的目的及原理，以及開(kāi)展該項(xiàng)治療的安全性及必要性，使患者能夠?qū)B續(xù)性血液凈化有一定的了解，同時(shí)消除患者對(duì)治療的擔(dān)心，能安心接受治療[7]。上機(jī)前必須檢查導(dǎo)管回血情況，回血良好者用生理鹽水20 mL分別對(duì)靜脈導(dǎo)管的兩腔進(jìn)行沖洗，要求20 mL生理鹽水在6 s內(nèi)快速注入，欠通暢者必須排查原因后再上機(jī)[8]。

2.3 合理選擇抗凝方式

選擇抗凝方式需要根據(jù)患者情況及本單位的條件進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。治療過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)臨床情況及化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，密切觀(guān)察臟器組織、全身皮膚粘膜、穿刺部位有無(wú)出血現(xiàn)象，觀(guān)察尿液、引流液顏色有無(wú)異常[9]。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織指南推薦枸櫞酸局部抗凝為無(wú)枸櫞酸抗凝禁忌的急性腎損傷患者進(jìn)行血液凈化時(shí)的抗凝首選，可以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)濾器的壽命，特別是對(duì)于ICU有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者[10]。

2.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情變化情況

在治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征等變化，若患者有異?，F(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)立即告知醫(yī)師進(jìn)行處理[11]。

2.5 掌握正確的預(yù)沖技術(shù)

通常在預(yù)沖階段開(kāi)始肝素化，向晶等[12]應(yīng)用1000 mL生理鹽水+肝素100 mg對(duì)管路系統(tǒng)進(jìn)行排氣和沖洗后，再按200～300 mL/min的流量，設(shè)置超濾2000 mL/h，進(jìn)行閉式循環(huán)30 min，同時(shí)打開(kāi)給液口，持續(xù)補(bǔ)充已脫出的液體量，生理鹽水總量達(dá)4000 mL，結(jié)果顯示密閉式循環(huán)方法可以將血濾器膜內(nèi)外縫隙間的氣體充分排除干凈，有利于生理鹽水通過(guò)半透膜，充分濕化血濾器的膜內(nèi)外結(jié)構(gòu)，將肝素鹽水充分附著于濾器纖維膜上，使血液接觸纖維膜不至于凝血。對(duì)于凝血高?；颊?，可在預(yù)沖結(jié)束后使濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡30 min以上，再用生理鹽水將肝素鹽水排出后連接患者血液通路，防止肝素進(jìn)入患者體內(nèi)。

2.6 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)管路及濾器凝血情況

一方面可通過(guò)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓和血流的變化來(lái)判斷血路管和濾器的凝血狀況，如壓力進(jìn)行性增高，可以加大使用抗凝劑。另一方面，臨床上可通過(guò)肉眼觀(guān)察來(lái)監(jiān)測(cè)體外循環(huán)裝置的凝血征象，如：血液顏色變暗、管路內(nèi)血液出現(xiàn)分層、靜脈壺中存在凝血塊的泡沫、濾器顏色發(fā)暗或可見(jiàn)條紋等都提示凝血傾向。臨床上應(yīng)該認(rèn)真分析凝血指標(biāo)或離子鈣結(jié)果，確保血液凈化過(guò)程中使APTT是正常值的2.0～2.5倍，枸櫞酸抗凝時(shí)合理調(diào)節(jié)枸櫞酸鈉的泵入速度，使濾器后鈣＜0.45 mmol/L[13]

2.7 液體管理

護(hù)理人員應(yīng)注意患者體內(nèi)的酸堿平衡及水電解質(zhì)情況，這是連續(xù)性血液凈化治療中較為重要的治療目標(biāo)[14]。在為患者進(jìn)行血液凈化的過(guò)程中，需要較大劑量的置換液，若選擇的液體未嚴(yán)格進(jìn)行配制，容量無(wú)法平衡，可能導(dǎo)致患者治療后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，在配制置換液時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地按照醫(yī)囑，配制置換液，必須嚴(yán)格遵從無(wú)菌操作的要求，再結(jié)合患者的自身疾病特點(diǎn)為患者選擇最適合的血液凈化液體進(jìn)行治療[15]。血液凈化治療在開(kāi)展的過(guò)程中，不僅會(huì)起到清除水分的作用，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者血液中血漿蛋白含量的降低。缺少血漿蛋白容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)，因此在治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的意識(shí)、各項(xiàng)生命指標(biāo)及氧飽和度等的變化情況進(jìn)行嚴(yán)密地監(jiān)控，再根據(jù)患者的實(shí)際情況及診斷化驗(yàn)的結(jié)果對(duì)置換液的輸入量、置換液溫度及超濾量等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，保證患者脫水的均勻性，避免大量的置換液的輸入及低血壓、低血糖、低血鉀等情況的發(fā)生引發(fā)患者出現(xiàn)體溫過(guò)低。

2.8 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

由于ICU重癥患者的病情較為危急，大部分病人不能自行進(jìn)食，患者又長(zhǎng)期處于高代謝的情況，而為患者開(kāi)展持續(xù)性血液凈化治療時(shí)，不僅會(huì)將炎癥介質(zhì)、水分及代謝產(chǎn)物清除，同時(shí)還會(huì)將患者體內(nèi)本身的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)清除，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏可能導(dǎo)致患者自身免疫力及機(jī)體各項(xiàng)功能水平的降低，影響患者的恢復(fù)，因此，在治療過(guò)程中，必要的營(yíng)養(yǎng)支持也是促進(jìn)患者恢復(fù)的關(guān)鍵?；颊咴谥委熤?，需要補(bǔ)充充足的營(yíng)養(yǎng)及熱量，為自身的恢復(fù)提供能量[16]。在常用的置換液中，并不包含蛋白質(zhì)成分，且在開(kāi)展持續(xù)性血液凈化治療時(shí)，血漿蛋白會(huì)丟失，因此，應(yīng)當(dāng)及時(shí)地為患者進(jìn)行補(bǔ)充，在一些情況下，為了維持患者體內(nèi)血漿蛋白保持在正常水平中，需使用較高用量的白蛋白進(jìn)行補(bǔ)充[17]。為了避免或減少血漿蛋白的流失量，護(hù)理人員還可更換患者的置換液，選用成分以血漿為主的液體為患者進(jìn)行治療，亦可達(dá)到護(hù)理的目的。

2.9 正確的導(dǎo)管使用與維護(hù)

導(dǎo)管使用前應(yīng)先進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估。除評(píng)估導(dǎo)管的位置、使用時(shí)間、置管處皮膚、縫隙情況外要加強(qiáng)導(dǎo)管流量的評(píng)估，若6 s內(nèi)血液能充滿(mǎn)20 mL注射器即表明導(dǎo)管血流量能夠達(dá)到200 mL/min，確定導(dǎo)管流量良好方可連接管路開(kāi)始治療，采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié)。每次治療結(jié)束，動(dòng)靜脈管路必須分別使用脈沖式方式注入無(wú)菌生理鹽水10～20 mL，將血管壁附著的血液沖洗后，再按照導(dǎo)管容積刻度分別彈丸式推注封管液正壓封管，防止血液逆流形成血栓，根據(jù)患者情況采用個(gè)體化封管液，建議使用肝素濃度10 mg/mL的普通肝素容液封管；少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝素容液，甚至純肝素容液；當(dāng)患者有嚴(yán)重活動(dòng)性出血或者有肝素誘導(dǎo)的血小板抗體等不能使用肝素的情況時(shí)，可采用枸櫞酸容液封管[18]。

2.10 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)

血液凈化理論和技能具有極強(qiáng)專(zhuān)業(yè)性，操作風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)護(hù)士的綜合素質(zhì)提出了更高要求。除加強(qiáng)血液凈化基礎(chǔ)知識(shí)的理論培訓(xùn)及基本技能的操作培訓(xùn)外，還應(yīng)根據(jù)5大類(lèi)常見(jiàn)報(bào)警進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，人為設(shè)定一些情景模擬，訓(xùn)練護(hù)士對(duì)報(bào)警的應(yīng)急處理能力，Mencia等[19]應(yīng)用高仿真模擬技術(shù)，李松梅等[20]應(yīng)用迷你臨床演練評(píng)估均提高了護(hù)士血液凈化培訓(xùn)效果，提升護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)性及綜合素質(zhì)，為患者連續(xù)性血液凈化的順利進(jìn)行提供保障。

3 結(jié)語(yǔ)

連續(xù)性血液凈化在ICU重癥患者中應(yīng)用廣泛，血液凈化治療成功與否關(guān)系到患者的療效、預(yù)后等切身利益，其中護(hù)理工作起到關(guān)鍵作用。作為血液凈化的具體操作者，護(hù)士不僅要熟悉掌握相關(guān)理論知識(shí)和技能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，還要有高度的責(zé)任心，在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)正確處理各種報(bào)警，根據(jù)病情及監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整血液凈化治療模式、參數(shù)、抗凝方式及抗凝劑等，提高血液凈化護(hù)理質(zhì)量，有效提升患者的治療療效，為ICU重癥患者的生命健康提供重要保障。