高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展

梁廳，林雪

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊)

0 引言

實踐證明，高血壓是可以通過干預(yù)手段來控制和預(yù)防的疾病，但眾多因素致使高血壓的控制率偏低，其中OSAS是主要影響因素之一[1]。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)高血壓、OSAS雙重危險因素顯著增加了心腦血管事件的發(fā)生，風(fēng)險大于兩種因素的簡單疊加。有相關(guān)調(diào)查顯示[2]，約30%的高血壓患者伴有OSAS，50%的OSAS患者存在高血壓，與單純性高血壓患者相比，這類患者血壓較難控制，且心、腦血管事件的發(fā)生概率更高。因此，找到更多方法控制高血壓伴OSAS患者的血壓及相關(guān)癥狀很有必要。西醫(yī)在目前治療中主要以積極控制血壓與持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，可供臨床醫(yī)師及患者選擇范圍小。而祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，辨證論治，理論基礎(chǔ)扎實，治療經(jīng)驗豐富，目前已然成為非常重要的補(bǔ)充治療手段。

1 高血壓與OSAS的影響機(jī)制

高血壓合并OSAS發(fā)病機(jī)理相關(guān)因素較為復(fù)雜，目前認(rèn)為可能的機(jī)制主要有：(一)交感神經(jīng)的激活：OSAS患者睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停導(dǎo)致高碳酸癥和低氧血癥，直接刺激交感神經(jīng)的中樞反射區(qū)，使大腦皮層中樞功能、神經(jīng)遞質(zhì)與活性發(fā)生變化，引起交感神經(jīng)興奮，致使兒茶酚胺的分泌增加，周圍血管收縮增強(qiáng)，血壓升高。另一方面，OSAS因夜間反復(fù)氣道阻塞增大呼吸運(yùn)動，造成平均胸腔內(nèi)壓力負(fù)值增大，通過改變回心血量，從而刺激壓力感受器引起交感神經(jīng)興奮，引起血壓增高[3]。曾利等[4]研究認(rèn)為OSAS患者反復(fù)睡眠呼吸暫停使交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致夜間睡眠及晨起血壓升高。(二)RAAS系統(tǒng)的激活：Prabhakar等[5]研究表明OSAS疾病中慢性間歇低氧(CIH)可激活外周化學(xué)感受器，反射性引起交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，激活腎上腺素-血管緊張-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)，生成大量血管緊張素(AngⅡ)。AngⅡ主要與其相關(guān)受體結(jié)合產(chǎn)生作用，促進(jìn)血管收縮，增強(qiáng)腎臟鈉的重吸收，血壓升高。AngⅡ也可作用于交感神經(jīng)末梢上的AngⅡ受體，使遞質(zhì)釋放增多引起交感神經(jīng)的興奮增強(qiáng)，導(dǎo)致高血壓。另一方面，AngⅡ促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮，引起水鈉潴留，導(dǎo)致高血壓進(jìn)一步加重。(三)氧化應(yīng)激：Yamauchi等[6]研究發(fā)現(xiàn)OSAS患者體內(nèi)存在氧化應(yīng)激，睡眠中缺氧-再復(fù)氧的過程產(chǎn)生過多的組織因子活性氧(ROS)。高濃度ROS致使細(xì)胞與組織內(nèi)核酸，脂質(zhì)結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)被損傷，促進(jìn)蛋白酶釋放，且炎癥基因表達(dá)過度，使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子釋放，造成血管及組織結(jié)構(gòu)及功能改變[7]。炎癥破壞血管內(nèi)皮功能，打亂內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張使血壓升高。(四)內(nèi)皮功能障礙：血管內(nèi)皮功能障礙促進(jìn)高血壓及OSAS的發(fā)生、發(fā)展[8]。OSAS患者體內(nèi)血管內(nèi)皮功能的舒張效應(yīng)均減弱，氧化應(yīng)激使血管內(nèi)氧自由基增加，內(nèi)皮功能損傷，血管壁張力增加，激活和釋放一氧化氮、內(nèi)皮素、前列環(huán)素等血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損害及功能減退，造成血壓升高。(五)其他：容量負(fù)荷增加、肥胖、遺傳因素、地域差異等其他因素也在高血壓伴OSAS患者中起作用。

2 高血壓伴OSAS的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

高血壓的常見癥狀為眩暈、頭痛、心悸、后頸部疼痛或頸部搏動等，且主要癥狀為頭痛和眩暈，因此，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，多隸屬“眩暈”“頭痛”等中醫(yī)疾病范疇。OSAS大致屬于祖國醫(yī)學(xué)的“鼾癥”范疇，其臨床癥狀睡眠時打鼾、時有暫停、白天乏力、嗜睡等，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)對“鼾眠”、“鼻鼾”等的描述。眩暈為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，病位以肝、腎關(guān)系最為密切，主要病理變化為肝、腎氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致肝風(fēng)、肝陽、肝火及肝腎陰虛。肥人多痰濕，痰濕體質(zhì)對高血壓與OSAS的發(fā)生、發(fā)展有著重要的意義。OSAS的發(fā)生主要由飲食不當(dāng)、先天享賦異常、吸煙、外感風(fēng)溫、病后體虛等因素所致，導(dǎo)致“痰濕”、“血瘀”、“虛”四個主要病理環(huán)節(jié)，病位主要在肺，涉及五臟，屬虛實兼夾，虛主要為氣虛或陽虛，實為痰濕、疲血，本病虛實可相互轉(zhuǎn)化。朱穎對[9]120例OSAS患者的中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示痰濕體質(zhì)、血瘀體質(zhì)占比例最高，氣郁體質(zhì)與氣虛體質(zhì)次之。高血壓合并OSAS的中醫(yī)辨證，總屬虛實夾雜，痰濕、血瘀、虛是兩者共同病理因素，其在氣血陰陽失調(diào)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣虛、陽虛，導(dǎo)致痰濕、血瘀等痹阻不暢，主要病機(jī)為氣血陰陽失和，痰瘀互結(jié)。高血壓伴OSAS的中醫(yī)辨證分型，目前難以統(tǒng)一。但痰瘀互結(jié)是兩者共同的證候演變規(guī)律。多項流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)證發(fā)病率位居前列[10]，故痰與瘀始終是貫穿高血壓及OSAS發(fā)生發(fā)展的致病因素。韓學(xué)杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)痰瘀的發(fā)生發(fā)展與西醫(yī)學(xué)的血脂、血黏度、動脈硬化、組織因子、內(nèi)皮素、一氧化氮、血漿腎素水平等因素有關(guān)。

3 治療簡況

生活方式的改變是治療的基礎(chǔ)。保持良好的生活方式對高血壓合并OSAS患者十分有利，如堅持運(yùn)動鍛煉、減輕體質(zhì)量、戒煙、限制睡前飲酒、慎用鎮(zhèn)靜藥、養(yǎng)成側(cè)臥睡眠習(xí)慣等。

西醫(yī)對于已確診高血壓合并OSAS患者的治療方法主要包括：降壓藥物、持續(xù)正壓通氣(CPAP)、口腔矯治器、外科手術(shù)等。藥物治療中應(yīng)避免使用具有鎮(zhèn)靜效果的降壓藥，以免加重OSAS，推薦首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物。相關(guān)研究[11]發(fā)現(xiàn)ACEI類藥物可明顯改善患者血壓，且降低呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)。對于已確診患者來說，單純應(yīng)用常規(guī)降壓藥物治療往往不能明顯改善血壓，且AHI指數(shù)越高，降壓藥物的治療效果越差，常常需要有效的CAPA治療。CPAP治療是一種高度有效的OSAS治療方法，被視為中、重度OSAS病人的一線和金標(biāo)準(zhǔn)治療[12,13]。徐彥飛等[14]對OSAS合并難治性高血壓患者進(jìn)行CPAP 治療后，發(fā)現(xiàn)患者的AHI、LSaO2水平顯著改善，呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)。然而，仍有相關(guān)研究表明，CPAP治療對合并這兩種疾病患者并無明顯的降壓效果，且大多數(shù)患者依從性差。KOO等[15]研究發(fā)現(xiàn)，OSAS的發(fā)生與體重指數(shù)(BMI)呈明顯正相關(guān)，肥胖又是這兩種疾病的獨(dú)立危險因素，因此，強(qiáng)化減肥有望降低高血壓伴OSAS患者的AHI，改善血脂譜，從而改善癥狀，降低血壓。手術(shù)指征明顯患者可行手術(shù)治療。如鼻息肉、鼻中隔偏曲、肥大扁桃體等，這些去除OSAS病因的治療方法有利于改善或消除合并OSAS的高血壓狀態(tài)。但目前外科手術(shù)治療的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)選擇存在著爭議。在藥物聯(lián)合CPAP治療效果不理想時，可嘗試性選擇神經(jīng)去除術(shù)、頸動脈體燒蝕術(shù)等治療方法。國外Linz等[16]研究發(fā)現(xiàn)腎動脈去交感神經(jīng)療法(RAN)可顯著改善高血壓伴OSAS患者的血壓。但目前RAN療法仍處于臨床試驗階段，有待進(jìn)一步研究中。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，辨證論治，認(rèn)為OSAS即鼾癥的證候包括痰濕阻滯、氣滯痰瘀、氣虛血瘀等證型。多項研究顯示[17-19]，采用化痰除濕、醒神開竅等治療對OSAS患者的呼吸暫停低通氣指數(shù)、最低血氧飽和度及癥狀均有明顯的改善作用。痰濕和瘀血已成為目前兩者發(fā)病的重要病機(jī)。應(yīng)注重活血化瘀治療，痰瘀同治。中醫(yī)學(xué)在其發(fā)展之初就提出治未病理念，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》言“上工治未病，不治已病”。因此在針對鼾癥患者治療時，強(qiáng)調(diào)治未病，注重體質(zhì)調(diào)理，在選方用藥時，常加入桔梗、半夏、厚樸、蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)、黃芪、黨參、附子等藥物，用以調(diào)整患者體質(zhì)，使其恢復(fù)平衡，以降低患者夜間憋醒次數(shù)，改善睡眠質(zhì)量。針刺推拿、耳穴療法、穴位埋線、穴位敷貼等傳統(tǒng)中醫(yī)理療通過刺激穴位、調(diào)理氣血等機(jī)制，也能改善患者癥狀及其相關(guān)指標(biāo)。陳沁等學(xué)者[20]采用磁珠耳壓療法治療OSAS患者，予以補(bǔ)益肺脾，化痰祛瘀，發(fā)現(xiàn)該療法能改善輕中度OSAS患者的癥狀，提示中醫(yī)在治療方面有顯著特色與優(yōu)勢。

4 結(jié)語與展望

高血壓與OSAS均為慢性疾病，二者關(guān)系密切且相互影響。然而，長期的血壓控制欠佳，增加了心腦血管事件的發(fā)生率。西醫(yī)在高血壓合并OSAS患者的治療干預(yù)手段方面有限，且大多數(shù)患者依從性差。而中醫(yī)在辨證論治整體治療，未病防治方面有其獨(dú)到長處，建議在今后慢性病診治中，采用中西醫(yī)合并治療，相互取長補(bǔ)短，提高臨床療效。隨著對該疾病認(rèn)識的加強(qiáng)，其發(fā)生發(fā)展機(jī)制及治療方法也將更加完善，但仍需大量醫(yī)務(wù)工作者投身于科研事業(yè)，為治療高血壓合并OSAS提供更多的理論依據(jù)及方法。