西藏地區(qū)先天性食管閉鎖1例護(hù)理及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

格桑央金，大卓嘎，扎西卓瑪，強(qiáng) 珍，凌 云，普 赤*

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，西藏 拉薩 850000）

1 臨床資料

患兒女，生后1天。因“生后吐沫1天、嗆奶2次”于2017年3月6日收入西藏自治區(qū)人民醫(yī)院。入院查體：T：37.5℃，呼吸：36次/分，心率：139次/分，血壓：89/45mmHg，經(jīng)皮氧飽和度：85%，W:2.3kg。反應(yīng)差，發(fā)育營養(yǎng)正常，呼吸平穩(wěn)，口周略發(fā)紺，前囟平，張力不高，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心音有力，心率139次/分、律齊，腹部飽滿，觸軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，新生兒原始反射引出不全。入院初步診斷：新生兒吸入性肺炎。入院后輔查血?dú)馓崾敬?，BE-12 mmol/L，胸片：雙肺上野片狀高密度影，考慮“新生兒肺炎”。給予抗感染治療?；純毫糁梦腹苓^程困難，不除外食管閉鎖的可能。輔助檢查：血常規(guī)：Hb:138 g/L，WBC：11.86×109/L，N:78.84%，L:14.54%，血小板169×109/L g/L。入院后食管消化道造影示：食管閉鎖，胃腔及腸管內(nèi)較多氣體密度影，提示下段食管與氣管瘺形成。復(fù)查血?dú)夥治鍪荆篜H：6.867，PCO2：82.7 mmhg； PO2：28 mmhg；BE：-18 mmol/L?；純捍嬖冖蛐秃粑ソ撸委熒辖o予氣管插管，機(jī)械通氣。繼續(xù)給予抗感染治療。住院后行全院多學(xué)科會(huì)診，討論意見目前病情重，機(jī)械通氣，無法轉(zhuǎn)內(nèi)地治療，但根據(jù)病情，盡快手術(shù)治療，請(qǐng)外地專家至我院參與治療。住院第三天，患兒雙下肢外側(cè)及腰骶部可觸及硬腫及水腫情況，同時(shí)輔查凝血功能異常（凝血酶原19.80 s；部分凝血酶原時(shí)間56.30 s；D二聚體測(cè)定14.97 ug/mL；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物52.72 ug/mL。給予輸全血，同時(shí)給予白蛋白，利尿（呋塞米）減輕水腫，住院第五天在全麻及氣管插管下行“有開胸探查+食管遠(yuǎn)近端吻合+食管氣管瘺修補(bǔ)+開胸后引流術(shù)”。住院13天時(shí)給予開奶，之前給予靜脈營養(yǎng)液；住院29天時(shí)給予拆線。住院30天，治愈出院。住院期間共輸血3次（142 mL）

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

遵循新生兒常規(guī)護(hù)理外, 定時(shí)翻身患兒取頭高側(cè)臥位，床頭抬高15～30°，并在膝關(guān)節(jié)處墊個(gè)小枕頭，防止患兒下滑[1]。給予霧化，時(shí)間不能超過15分鐘，后從下向上、從兩側(cè)向中間拍背、在無菌操作下吸痰，操作時(shí)動(dòng)作要輕，時(shí)間每次不能超過10 s，壓力不能超過0.026 MPa，保證呼吸道通暢[2]。嚴(yán)格禁食，隨時(shí)用5 mL空針抽吸口腔內(nèi)分泌物。保證體溫恒定，控制在36.7℃～37.3℃，給予硬腫護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸情況。保證供給腸外營養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量。做好與患兒家屬的溝通，建立信心積極配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作，接觸患兒前后要洗手，減少交叉感染，遵醫(yī)囑及時(shí)使用藥物，做好各種基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，并做好記錄。

患兒術(shù)中均放置胃管，一方面對(duì)吻合口的愈合起支撐作用，另一方面可引流胃液，避免過低或過高，術(shù)后保護(hù)好胃管，加強(qiáng)固定，防止胃管因移動(dòng)、脫落、牽拉摩擦引起食管黏膜損傷而致吻合口破裂。做好導(dǎo)管標(biāo)示；搬運(yùn)或體位改變時(shí)，需要夾閉引流管；保持切口傷口敷料干燥、清潔。及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系換藥，減少切口感染，保證切口處肉芽組織生長。

術(shù)后留置胃管及氣管插管，容易引起喉頭水腫，呼吸道的分泌物多，要及時(shí)清理，并經(jīng)常更換體位，拍背吸痰，防治肺炎及肺不張[3]。

術(shù)后患兒處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持可維持并增加體質(zhì)量，促進(jìn)生長發(fā)育，增加全身抵抗力和免疫力，有利于控制感染，促進(jìn)肺炎治愈。食道閉鎖患兒術(shù)后禁食時(shí)間較長，需要有效的靜脈營養(yǎng)支持，以改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)吻合口的愈合和腸管的發(fā)育。

食管閉鎖術(shù)后的并發(fā)癥以吻合口瘺和吻合口狹窄為主。吻合口狹窄通過術(shù)后食管造影可確診，可行食管擴(kuò)張治療；吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后（4～5）天。如胸腔引流管引流出白色泡沫狀液體，應(yīng)注意是否有吻合口瘺。

使用新生兒多功能智能培育箱,保持患兒在恒溫環(huán)境中生長，以利于控制體溫、稱體重及記出入量。

術(shù)后的精心護(hù)理、密切觀察病情變化及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[12]。食管閉鎖是一種嚴(yán)重的先天性畸形,其常伴有其他并發(fā)癥,術(shù)后存活只是第一步,應(yīng)囑家長定期帶患兒來醫(yī)院隨訪,必要時(shí)做進(jìn)一步的治療。

3 結(jié) 論

到目前為止，尚未見西藏地區(qū)先天性食管閉鎖患兒的護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道。我院對(duì)收治的這1例患兒的治療護(hù)理效果好，治愈出院。首先對(duì)患者家屬給予溝通后取得信任及信心，讓家屬能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，建立信心；同時(shí)為患兒進(jìn)行有效的治療和術(shù)前、術(shù)后護(hù)理措施對(duì)先天性食管閉鎖患兒的治愈至關(guān)重要。