ICD-11與DSM-5關(guān)于強迫及相關(guān)障礙診斷標準的異同

肖 茜，張道龍

（1.中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200

強迫及相關(guān)障礙是常見的精神疾病，以反復(fù)的強迫思維和/或強迫行為為典型特征。流行病學研究顯示，強迫障礙的患病率達到1.2%[1]。目前，關(guān)于強迫及相關(guān)障礙的病因機制尚未完全闡明。隨著研究的深入，研究表明，該疾病是由遺傳及環(huán)境因素共同作用所致[2]。遺傳學研究顯示，強迫障礙與5-羥色胺、多巴胺及谷氨酸系統(tǒng)的基因位點異常相關(guān)；而影像學研究顯示，強迫障礙存在皮質(zhì)-紋狀體-丘腦環(huán)路異常[3]。目前國內(nèi)外對強迫障礙診斷的依據(jù)為《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）[4]和《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）[5]。本文通過比較DSM-5和ICD-11中強迫及相關(guān)障礙診斷標準的異同，有助于同仁熟悉兩大國際通用的診斷標準。

1 ICD-11對強迫及相關(guān)障礙的定義和診斷

1.1 ICD-11對強迫及相關(guān)障礙的總體定義

強迫及相關(guān)障礙是一組反復(fù)出現(xiàn)強迫觀念和強迫行為的精神障礙，包括強迫障礙、軀體變形障礙、疑病癥、嗅覺牽涉障礙等，目前ICD-11專家組認為它們在病因及診斷方法上是共通的[6-7]。強迫觀念、侵入性思維及先占觀念被認為是該組障礙的核心特征，同時伴反復(fù)的相關(guān)行為[4]。ICD-11中，強迫相關(guān)障礙還包括囤積障礙，但該障礙并不與侵入性的、不必要的思維相關(guān)，而是表現(xiàn)出強迫行為性質(zhì)的對累積物品的需求，并且存在丟棄物品的痛苦。此外，聚焦于軀體的重復(fù)行為障礙也歸于本組障礙中，主要表現(xiàn)為反復(fù)的、習慣性的針對皮膚的行為（例如拔除毛發(fā)、搔抓皮膚），且缺乏明顯強迫思維。上述癥狀會導(dǎo)致個體出現(xiàn)顯著的痛苦或致使其社交、家庭、工作及學業(yè)等重要領(lǐng)域功能損害[4，8]。

1.2 ICD-11對強迫障礙的診斷

強迫障礙在ICD-11中的編碼為6B20，表現(xiàn)為持續(xù)性的強迫觀念和/或強迫行為。強迫思維或強迫觀念定義為反復(fù)和持續(xù)的思想、表象、沖動或渴望。這些思維是侵入性的、不必要的，且通常與焦慮相關(guān)。強迫行為既包括反復(fù)的行為，也包括重復(fù)的精神運動。強迫行為是對強迫思維的中和反應(yīng)，目的是遵守一種嚴苛的規(guī)則或獲得一種完整感。而強迫思維或行為必須是耗時的（每天耗費時間＞1 h），并且導(dǎo)致個體顯著的痛苦或功能損害[4，8]。

1.3 ICD-11對軀體變形障礙的診斷

軀體變形障礙在ICD-11中的編碼為6B21，表現(xiàn)為持續(xù)的先占觀念，個體認為外表存在一處或多處缺陷、瑕疵或者整體外貌丑陋，而這些在他人看來都是不被注意的或者微不足道的。有過度的自我關(guān)注體驗，通常存在牽涉觀念，堅信他人注意得到并評論、議論這些個體覺察到的缺陷或瑕疵。作為對先占觀念的反應(yīng)，個體陷入反復(fù)而過度的行為，試圖遮蓋、改變這些缺陷，或明顯回避那些缺陷可能被察覺的情境。且上述癥狀會導(dǎo)致個體顯著的痛苦或功能損害[4，6，8]。

1.4 ICD-11對嗅覺牽涉障礙的診斷

嗅覺牽涉障礙在ICD-11中的編碼為6B22，表現(xiàn)為持續(xù)的先占觀念，個體認為自己發(fā)出他人覺察得到的臭味、侵襲性的體臭或難聞的口臭，而這些在他人看來是不被注意的或微不足道的。通常存在牽涉觀念，即堅信他人注意得到并評論、議論這些個體感知到的氣味。作為對先占觀念的反應(yīng)，個體陷入反復(fù)而過度的行為，例如反復(fù)檢查體臭、尋找覺察到的臭味的來源或反復(fù)向他人尋求保證與安慰、過度的嘗試去遮蓋或預(yù)防這種覺察到的體臭、明顯回避社交情境以及體臭可能被察覺的情境。癥狀會導(dǎo)致個體顯著的痛苦或重要領(lǐng)域的功能損害[4，7]。

1.5 ICD-11對疑病癥的診斷

疑病癥在ICD-11中的編碼為6B23，表現(xiàn)為持續(xù)的先占觀念或恐懼，個體認為自己可能罹患一種或多種嚴重的、進行性的或威脅生命的疾病。先占觀念與個體對癥狀或體征的災(zāi)難性錯誤解讀有關(guān)，包括將正?；蚱胀ǖ母杏X解讀為異常的，并且出現(xiàn)反復(fù)而過度的尋求診療或回避的行為。先占觀念或恐懼超出了個體對自身既有病情的合理擔憂。盡管已完善適當?shù)尼t(yī)療檢查并反復(fù)獲得了安慰和保證，個體仍持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)先占觀念或恐懼。上述癥狀導(dǎo)致個體顯著的痛苦或重要領(lǐng)域的功能損害[4，7-8]。

1.6 ICD-11對囤積障礙的診斷

囤積障礙在ICD-11中的編碼為6B24，表現(xiàn)為因過度獲取或難以丟棄而積攢物品，無論其實際價值如何。過度積攢表現(xiàn)為反復(fù)的、與積聚或購買物品有關(guān)的渴望和行為。難以丟棄物品表現(xiàn)為自認為有保存物品的需要以及與丟棄物品相關(guān)的痛苦。積攢物品導(dǎo)致生活場所堆滿雜物，以致于安全性受到影響。這些癥狀導(dǎo)致個體顯著的痛苦或重要領(lǐng)域的功能損害[4，8]。

1.7 ICD-11對聚焦于軀體的重復(fù)性行為障礙的診斷

聚焦于軀體的重復(fù)性行為障礙在ICD-11中的編碼為6B25，表現(xiàn)為針對皮膚的反復(fù)的、習慣性的行為，例如拔除毛發(fā)、摳抓皮膚、咬嘴唇。個體通常伴有試圖減少或阻止此類行為的徒勞嘗試。習慣性的行為導(dǎo)致皮膚的癥狀，如脫發(fā)、皮損、唇擦傷。這些行為出現(xiàn)頻率高但每次持續(xù)較短時間，或出現(xiàn)頻率相對低但每次持續(xù)較長時間。這些癥狀導(dǎo)致個體顯著的痛苦或重要領(lǐng)域的功能損害[4，8]。

1.8 ICD-11對其他特定的和未特定的強迫及相關(guān)障礙的診斷

其他特定的強迫及相關(guān)障礙在ICD-11中的編碼為6B2Y，指由于未達到任何一種強迫及相關(guān)障礙的診斷標準，但具有明顯強迫相關(guān)障礙的典型癥狀。未特定的強迫及相關(guān)障礙在ICD-11中的編碼為6B0Z，具有強迫相關(guān)障礙的核心特征，但由于在急診室環(huán)境等信息不充足的情況而無法明確患者符合何種強迫及相關(guān)障礙的診斷標準，可予以此診斷[4，8]。

1.9 關(guān)于ICD-11強迫及相關(guān)障礙的標注

ICD-11中關(guān)于強迫及相關(guān)障礙的自知力缺乏分為兩個亞型，即“伴一般或良好自知力”和“伴較差自知力或缺乏自知力”[4]。部分個體有良好的自知力，認為強迫思維的內(nèi)容是不可能發(fā)生的；部分個體的自知力較差，認為強迫思維的內(nèi)容可能真會發(fā)生；甚至有少部分個體對強迫思維的信念達到了妄想的程度。較差的自知力與個體的預(yù)后不良相關(guān)[4]。

2 DSM-5對強迫及相關(guān)障礙的定義和診斷

2.1 DSM-5對強迫及相關(guān)障礙的總體定義

DSM-5認為強迫及相關(guān)障礙這一譜系在病因上是彼此相關(guān)的，將這些障礙歸于同一章以便于臨床應(yīng)用。臨床工作者應(yīng)該篩查在同一譜系之中是否有共病的情況（例如強迫癥可與囤積障礙共?。?，并且應(yīng)該知道這些疾病中有重疊的部分。此外，焦慮障礙與某些強迫及相關(guān)障礙（例如強迫障礙）之間存在密切關(guān)聯(lián)，反映在DSM-5的章節(jié)排序中，強迫及相關(guān)障礙緊隨焦慮障礙之后[4，9]。

2.2 DSM-5對強迫障礙的診斷

強迫障礙存在強迫思維和/或強迫行為。強迫思維是重復(fù)的、侵入性的想法和沖動，而強迫行為是重復(fù)的行為或精神活動，是為了中和強迫思維而作出的反應(yīng)。在不同的個體中，強迫思維和行為的特定內(nèi)容不同，但某些癥狀維度存在共性，包括清潔、對稱性、被禁止或忌諱的想法以及傷害自己或他人的想法[4，9]。

2.3 DSM-5對軀體變形障礙的診斷

軀體變形障礙的特點是有感受到的軀體外貌的缺點或瑕疵的先占觀念，這些缺點不能被他人觀察到。由于對外貌過分關(guān)注，個體會產(chǎn)生重復(fù)性的行為或精神活動。值得注意的是，軀體變形障礙關(guān)注外貌的先占觀念不能更好地用進食障礙來解釋。進食障礙的個體雖也在意外表，但先占觀念是注重體重和體形。另外，肌肉變形障礙是軀體變形障礙的一種類型，這種障礙以男性患者居多，其特點是覺得自己體格太小或肌肉不夠發(fā)達[4，9]。

2.4 DSM-5對囤積障礙的診斷

囤積障礙的特點是持續(xù)地難以丟棄物品或與所有物分離，而不管它們的實際價值，這一行為的原因是個體感受到強烈的積攢物品的需求以及與丟棄它們有關(guān)的痛苦。囤積障礙不同于正常的收藏。囤積障礙的癥狀會導(dǎo)致大量物品的集聚，塞滿正在使用的居住區(qū)域，使居住區(qū)域的原有用途遭到破壞。過度獲取是絕大多數(shù)囤積障礙個體的特點，表現(xiàn)為過度地收集、購買或偷竊那些并不需要或無處安置的物品[4，9]。

2.5 DSM-5對拔毛癖和抓痕障礙的診斷

拔毛癖（拔毛障礙）的特點是反復(fù)拔掉自己的毛發(fā)導(dǎo)致毛發(fā)缺失以及反復(fù)企圖減少或停止拔毛的行為。抓痕（皮膚搔抓）障礙的特點是反復(fù)搔抓皮膚導(dǎo)致皮膚的損害以及反復(fù)企圖減少或停止搔抓皮膚的行為。聚焦于軀體的重復(fù)性行為是拔毛癖和抓痕障礙的特征，并非被強迫思維或先占觀念所激發(fā)，但可伴有焦慮或厭煩的情緒。該行為發(fā)生前個體焦慮增加，或在毛發(fā)被拔出、皮膚被搔抓后帶來滿足、快樂和放松的感受。個體可以不同程度地覺察到自己的行為，一些個體表現(xiàn)出對該行為更多的關(guān)注，而另一些個體的行為則更為自動化，未有意識到該行為的發(fā)生[4，9]。

2.6 DSM-5對物質(zhì)/藥物所致的強迫及相關(guān)障礙的診斷

物質(zhì)/藥物所致的強迫及相關(guān)障礙的基本特征是強迫及相關(guān)障礙的主要癥狀被判斷可歸因于某種物質(zhì)（例如濫用的毒品、藥品）的效應(yīng)[4]。強迫及相關(guān)癥狀必須在接觸藥物、物質(zhì)中毒或戒斷的過程中或不久后出現(xiàn)，而且該物質(zhì)/藥物的毒理或藥理效應(yīng)必須能夠產(chǎn)生這些強迫相關(guān)癥狀[9]。

2.7 DSM-5對由于其他軀體疾病所致的強迫及相關(guān)障礙的診斷

由于其他軀體疾病所致的強迫及相關(guān)障礙所涉及的特征性癥狀，是某種軀體疾病直接的病理生理后果[4]。強迫癥狀能夠被有關(guān)軀體疾病更好地解釋，必須基于病史、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果[9]。

2.8 DSM-5對其他特定的和未特定的強迫及相關(guān)障礙的診斷

其他特定的強迫及相關(guān)障礙和未特定的強迫及相關(guān)障礙是由那些不符合任一種特定的強迫及相關(guān)障礙的診斷標準的癥狀組成，因為非典型的臨床表現(xiàn)或非特定的病因而屬于該診斷。例如，聚焦于身體的重復(fù)性行為障礙和強迫性嫉妒，均屬于其他特定的強迫及相關(guān)障礙[4]。

2.9 關(guān)于DSM-5強迫及相關(guān)障礙的標注

在每種強迫及相關(guān)障礙中，與障礙相關(guān)的自知力包括“良好或一般的自知力”到“差的自知力”和“缺乏自知力/妄想信念”。對于那些使用強迫及相關(guān)障礙的“缺乏自知力/妄想信念”標注的個體，不應(yīng)診斷為精神病性障礙[4]。

3 兩套診斷系統(tǒng)對強迫及相關(guān)障礙診斷的相同點

3.1 對強迫及相關(guān)障礙的診斷定義一致

DSM-5和ICD-11在強迫及相關(guān)障礙中包含的疾病類別及診斷定義均高度一致，其中相同的疾病類別有強迫障礙、軀體變形障礙、囤積障礙以及其他特定和未特定的強迫及相關(guān)障礙。DSM-5和ICD-11均指出，強迫及相關(guān)障礙譜系的各個疾病具有類似的病因?qū)W基礎(chǔ)[4-5，10]。

3.2 對強迫及相關(guān)障礙的譜系概念相同

DSM-5和ICD-11均設(shè)置了其他特定的和未特定的強迫及相關(guān)障礙。這種設(shè)置將一些核心特征屬于強迫障礙癥狀、但尚未完全滿足任何強迫及相關(guān)障礙的診斷標準或暫時無法明確診斷的強迫相關(guān)障礙納入其中，形成強迫及相關(guān)障礙譜系的概念[4-5，10]。

4 兩套診斷系統(tǒng)對強迫及相關(guān)障礙診斷的區(qū)別

4.1 疑病癥的歸屬

ICD-11將疑病癥歸類為強迫及相關(guān)障礙。疑病癥以患有某種嚴重疾病的先占觀念為核心特征，先占觀念對于已經(jīng)存在的軀體疾病或風險是過度和不成比例的。該疾病因有明顯健康方面的先占觀念在ICD-11中被認為更接近于強迫譜系障礙[5]。而DSM-5將疑病癥（疾病焦慮障礙）歸類為軀體癥狀及相關(guān)障礙。DSM-5認為該類患者有軀體癥狀并對健康狀況過度焦慮，既可放在軀體癥狀及相關(guān)障礙中，又可作為一種焦慮障礙。因為這些個體通常首先就診于基本醫(yī)療場所，較少到精神醫(yī)療機構(gòu)就診，為了便于使用，將它劃分至軀體癥狀及相關(guān)障礙這一章節(jié)[10-11]。

4.2 強迫及相關(guān)障礙譜系中個別疾病的診斷分類有細微差異

ICD-11將聚焦于軀體的重復(fù)性行為障礙作為一個獨立的診斷，包括拔毛癖和抓痕障礙這兩個子診斷[5，12]。而DSM-5將拔毛癖和抓痕障礙作為兩個獨立的診斷[4，12]。另外，ICD-11 將嗅覺牽涉障礙作為一個獨立的診斷，而DSM-5中嗅覺牽涉障礙被歸類于其他特定的強迫及相關(guān)障礙中[10-11]。

4.3 在標注方面的差異

在ICD-11中，關(guān)于強迫及相關(guān)障礙的自知力缺乏包括兩個亞型，即“伴一般或良好自知力”和“伴較差自知力或缺乏自知力”[5]。而DSM-5中則包括三個亞型，即“伴良好或一般的自知力”“伴差的自知力”和“缺乏自知力/妄想信念”。另外，DSM-5特別強調(diào)，若既往存在抽動癥病史需要標注，因為約30%的強迫障礙的個體患有抽動癥。與沒有抽動癥病史的強迫障礙相比，這些患者在疾病特征和家族遺傳方面具有獨特性[4，10]。

4.4 物質(zhì)/藥物所致和其他軀體疾病所致的強迫及相關(guān)障礙的章節(jié)歸屬

ICD-11將物質(zhì)/藥物所致和由于其他軀體疾病所致的強迫及相關(guān)障礙分別歸類于“物質(zhì)使用所致障礙”和“與分類于他處的障礙或疾病相關(guān)的繼發(fā)性精神或行為綜合征”這兩章。而DSM-5將這兩個診斷共同歸類于強迫及相關(guān)障礙這一章節(jié)[4-5，11]。

5 總 結(jié)

本文重點討論了DSM-5和ICD-11在診斷強迫及相關(guān)障礙方面的異同。這兩套國際通用的診斷系統(tǒng)在強迫及相關(guān)障礙譜系的總體定義和診斷分類上基本一致，但在疑病癥的診斷章節(jié)歸屬問題上存在明顯差別。將兩套診斷系統(tǒng)互相參照學習，有助于整體理解強迫及相關(guān)障礙譜系的核心特征。

6 問 答

Q1：如何將強迫思維與反芻思維進行區(qū)分？

A1：反芻思維在重性抑郁障礙中較為常見，通常與心境一致，且不一定體驗為侵入性或痛苦感。而且思維反芻不會與強迫行為有關(guān)[4，13]。

Q2：焦慮障礙中也有反復(fù)的想法和擔憂，如何與強迫障礙中的強迫思維進行區(qū)分？

A2：廣泛性焦慮障礙中反復(fù)的想法通常是與現(xiàn)實生活有關(guān)的擔心，而強迫障礙的強迫思維通常不涉及對現(xiàn)實生活的擔心，而是包括古怪的、非理性的或看似神奇的內(nèi)容，且經(jīng)常伴隨強迫行為[14]。

Q3：一些強迫障礙患者具有妄想性的強迫信念，如何與精神病性障礙區(qū)分？

A3：某些強迫障礙患者的自知力很差，強迫信念甚至達到了妄想性的程度。然而他們有強迫思維和強迫行為，使其區(qū)別于妄想障礙。而精神分裂癥的患者往往具有幻覺或思維障礙等這些特征性的表現(xiàn)[13]。

Q4：強迫障礙如何與強迫型人格障礙進行區(qū)分？

A4：強迫型人格障礙的特點不是侵入性的想法、表象、沖動或?qū)@些侵入性想法的重復(fù)行為，而是涉及一種持久而廣泛的過度追求完美和機械地控制的適應(yīng)不良模式。這兩種疾病也可能共病[15]。

Q5：老年人的囤積行為需要警惕哪些疾病？

A5：老年人可能存在囤積障礙，但在診斷前需要特別排除神經(jīng)認知障礙。如果收集物品是某種退行障礙的直接后果，例如，與額顳葉變性或阿爾茲海默病有關(guān)的神經(jīng)認知障礙，則不能診斷為囤積障礙。神經(jīng)認知障礙可能伴有自我忽視和家庭極度骯臟，并發(fā)其他神經(jīng)精神病性癥狀，例如脫抑制、賭博、儀式化/刻板運動、抽動和自我傷害行為[16]。