剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的產(chǎn)程特點(diǎn)及試產(chǎn)失敗危險(xiǎn)因素分析

辛 昕 許 智

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)(濟(jì)南，250014)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)在有急救條件的醫(yī)院已被應(yīng)用，并證實(shí)其對母嬰結(jié)局并無不利影響[1]。但剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道試產(chǎn)(TOLAC)可能會增加產(chǎn)后出血及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，故經(jīng)陰試產(chǎn)對產(chǎn)程監(jiān)測及醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)識別能力要求較高。TOLAC產(chǎn)婦雖為再次妊娠，但多數(shù)并未經(jīng)歷陰道分娩，產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)限及警戒值是否與初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦相同尚無明確定論。此外，試產(chǎn)前經(jīng)充分評估被認(rèn)為陰道分娩的條件較理想的TOLAC產(chǎn)婦也有因各種原因?qū)е略嚠a(chǎn)失敗的情況，及早識別試產(chǎn)失敗的高危因素可為評估TOLAC成功率提供指導(dǎo)。本研究收集VBAC產(chǎn)婦的臨床資料，分析VBAC各產(chǎn)程時(shí)限特點(diǎn)，探討影響產(chǎn)程時(shí)限的危險(xiǎn)因素，為規(guī)范VBAC的產(chǎn)程管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇2018年1月—2020年1月本院產(chǎn)科TOLAC的產(chǎn)婦168例、經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦120例及經(jīng)產(chǎn)婦120例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩孕周37～41周；②單胎妊娠、頭先露；③新生兒出生體重<4000g；④經(jīng)產(chǎn)婦有陰道分娩史1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因胎兒畸形或死胎引產(chǎn)；②行無痛分娩；③采用縮宮素等措施影響產(chǎn)程進(jìn)展者；④TOLAC產(chǎn)婦既往有陰道分娩史；⑤病歷資料不完整。TOLAC產(chǎn)婦符合有關(guān)共識[2]中的適應(yīng)證且無禁忌證。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，查閱研究對象的病歷資料，由雙人錄入Epidata數(shù)據(jù)庫，錄入資料包括：產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、新生兒體重等。宮頸擴(kuò)張3cm為產(chǎn)婦活躍期標(biāo)志，記錄產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)限，前次剖宮產(chǎn)情況。TOLAC失敗的產(chǎn)婦記錄其中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

按照最終分娩方式將TOLAC產(chǎn)婦分為VBAC組與TOLAC失敗組，比較各組產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)限差異，比較VBAC組與TOLAC失敗組產(chǎn)婦年齡、文化程度、生育間隔、前次剖宮產(chǎn)情況差異，分析TOLAC失敗的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料的對比采用秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，多因素分析選擇logistic回歸分析。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

TOLAC產(chǎn)婦168例中，VBAC產(chǎn)婦119例，成功率70.8%；TOLAC失敗49例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征分別為活躍期停滯16例(32.7%)、胎兒窘迫16例(32.7%)、社會因素14例(28.6%)、先兆子宮破裂2例(4.1%)、產(chǎn)婦發(fā)熱1例(2.0%)。VBAC組(119例)、初產(chǎn)婦組(120例)、經(jīng)產(chǎn)婦組(120例)年齡、分娩孕周及新生兒出生體重?zé)o差異(P>0.05)，見表1。

表1 各組對象一般資料比較

2.2 產(chǎn)程時(shí)間

產(chǎn)婦活躍期時(shí)間VBAC組大于經(jīng)產(chǎn)婦組但小于初產(chǎn)婦組，VBAC組及初產(chǎn)婦組第二產(chǎn)程時(shí)間無差異但均大于經(jīng)產(chǎn)婦組(均P<0.001)；VBAC組、初產(chǎn)婦組、經(jīng)產(chǎn)婦組潛伏期時(shí)間及第三產(chǎn)程時(shí)間無差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組產(chǎn)程時(shí)間比較[h，M(Q)]

2.3 TOLAC失敗單因素分析

本研究TOLAC產(chǎn)婦中，年齡≥35歲、生育間隔≥5年的產(chǎn)婦TOLAC失敗比例高于年齡<35歲、生育間隔<5年者，文化程度為高中的產(chǎn)婦TOLAC失敗的比例高于初中及以下、大專、本科及以上者(均P<0.001)，而初中及以下、大專、本科及以上的產(chǎn)婦間TOLAC失敗比例無差異(P>0.05)。分娩孕周≥39周與<39周，前次剖宮產(chǎn)為未臨產(chǎn)剖宮產(chǎn)與產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其發(fā)生TOLAC失敗的比例無差異(P>0.05)。見表3。

表3 TOLAC失敗的單因素分析[例(%)]

c與初中及以下比較d與大專比較e與本科及以上比較P<0.05

2.4 TOLAC失敗的多因素分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以TOLAC失敗為因變量，行l(wèi)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡≥35歲是TOLAC失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.218，P<0.05)，生育間隔≥5年、文化程度差異等不是TOLAC失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見表4。

表4 TOLAC失敗的多因素分析

3 討論

美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)研究顯示，TOLAC對于大多數(shù)有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦而言較為合適且比較安全[3]。我國在2016年也發(fā)表了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識，為TOLAC的評估和監(jiān)測提供理論依據(jù)。有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦不同于一般意義的經(jīng)產(chǎn)婦，國外有研究[4]顯示，自然臨產(chǎn)初產(chǎn)婦與無陰道分娩史VBAC產(chǎn)婦第一產(chǎn)程曲線高度相似。國內(nèi)學(xué)者許慧京[5]回顧性分析發(fā)現(xiàn)VBAC產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦的潛伏期時(shí)限基本相同，但VBAC產(chǎn)婦的活躍期卻較經(jīng)產(chǎn)婦明顯延長且第二產(chǎn)程進(jìn)展較經(jīng)產(chǎn)婦慢，但較初產(chǎn)婦快。有學(xué)者[6]比較了VBAC產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)限發(fā)現(xiàn)，兩組第一產(chǎn)程中位數(shù)(7.0h 、6.5h)、第二產(chǎn)程中位數(shù)(0.33h、0.42h)，總產(chǎn)程中位數(shù)(7.45h、7.28h)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但第二產(chǎn)程中位數(shù)兩組比較P=0.056，相信進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量可能出現(xiàn)有意義的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)VBAC產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦之間的明顯差異在活躍期時(shí)間，VBAC產(chǎn)婦的活躍期時(shí)間介于初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之間，第二產(chǎn)程進(jìn)展速度VBAC產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦相似且均慢于經(jīng)產(chǎn)婦，說明VBAC產(chǎn)婦在產(chǎn)程時(shí)間方面與初產(chǎn)婦更相似，但需注意活躍期可能進(jìn)展較快，需密切監(jiān)測。

部分產(chǎn)婦雖然試產(chǎn)前評估顯示陰道分娩條件較理想，但TOLAC過程中卻因各種原因試產(chǎn)失敗，總結(jié)各文獻(xiàn)TOLAC的失敗率在20%～40%[7-8]。有陰道分娩史是TOLAC成功的有利因素[9]，但在我國生育政策背景下，同時(shí)具備陰道分娩及剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦并不多。有學(xué)者[10]認(rèn)為年齡因素及子宮下段厚度與TOLAC成功率有關(guān)，年齡≥40歲、子宮下段肌層厚度<4.0mm產(chǎn)婦發(fā)生TOLAC失敗的幾率會增加。產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)值過大也是TOLAC試產(chǎn)的不利因素[11]。剖宮產(chǎn)術(shù)后分娩間隔年限也是TOLAC前評估的重要參考指標(biāo)，有研究[12]顯示子宮肌層瘢痕可能在術(shù)后3～7年間愈合達(dá)到最佳狀態(tài)，此期間行TOLAC成功率較高。此外，分娩孕周、瘢痕厚度及前次剖宮產(chǎn)情況也與TOLAC是否成功可能有關(guān)[13]。本研究中，TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者除了活躍期停滯、胎兒窘迫等醫(yī)學(xué)指征外，社會因素也占了一定比例，說明TOLAC產(chǎn)婦在產(chǎn)程過程中過于焦慮，對正常產(chǎn)程時(shí)間和疼痛閾值較低。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦年齡≥35歲、生育間隔≥5年發(fā)生TOLAC失敗率將升高，高中學(xué)歷產(chǎn)婦在經(jīng)陰試產(chǎn)過程中更容易失敗而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，可能由于年齡偏大的產(chǎn)婦骨盆可塑性會有所下降，生育間隔過久子宮瘢痕會機(jī)化嚴(yán)重，明顯失去原來的結(jié)構(gòu)，影響了子宮的收縮能力和產(chǎn)程進(jìn)展；而高中學(xué)歷產(chǎn)婦往往對經(jīng)陰分娩意識不高，但依從性較低學(xué)歷產(chǎn)婦差，在TOLAC過程中由于過于擔(dān)心母嬰安全而要求中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。本研究中因社會因素行剖宮產(chǎn)的14例中有7例為高中學(xué)歷。排除其他影響因素后，僅有年齡≥35歲是TOLAC失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明學(xué)歷和生育間隔中均混雜了年齡這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素。值得一提的是本研究發(fā)現(xiàn)分娩孕周≥39周與<39周、前次剖宮產(chǎn)是否在臨產(chǎn)后對本次妊娠TOLAC的結(jié)局均無影響，此結(jié)論與部分文獻(xiàn)有出入。可能由于本研究病例數(shù)有限，此外由于本院未開展對TOLAC產(chǎn)婦進(jìn)行引產(chǎn)，故本研究僅分析了自然臨產(chǎn)的病例。

綜上所述，對于TOLAC的產(chǎn)婦首先應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的評估，就TOLAC的成功率與產(chǎn)婦進(jìn)行充分溝通；在產(chǎn)程過程中，不能將TOLAC產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦完全等同，應(yīng)警惕TOLAC產(chǎn)婦的活躍期進(jìn)展會較快，需密切監(jiān)護(hù)，以保障母嬰安全。