鼠神經(jīng)生長因子穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

楊洪飛

(魯山縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 平頂山 467300)

吞咽障礙發(fā)病人數(shù)占腦卒中總?cè)藬?shù)的50.0%以上，可降低自主排痰能力及通氣功能，增加誤吸、呼吸道感染、卒中相關(guān)性肺炎等發(fā)生風(fēng)險，危及患者生命安全[1]。因此，積極探索一種科學(xué)合理治療方案具有重要意義。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷深入發(fā)展，肌電生物反饋在臨床腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練中得到廣泛應(yīng)用，有助于緩解吞咽障礙，恢復(fù)吞咽功能。鼠神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)具有促軸突起生長、神經(jīng)元營養(yǎng)雙重生物學(xué)功能?；诖?，本研究選取76例腦卒中后吞咽障礙患者，經(jīng)分組對比，探討NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取魯山縣人民醫(yī)院2017年6月至2019年2月收治的76例腦卒中后吞咽障礙患者，以簡單隨機法分為兩組。訓(xùn)練組(38例)：女20例，男18例；年齡52～78歲，平均(65.15±3.14)歲；病程18.2～26.4 d，平均(22.32±1.92)d；腦卒中類型：22例腦出血，16例腦梗死。聯(lián)合組(38例)：女22例，男16例；年齡51～79歲，平均(64.92±2.98)歲；病程17.8～26.5 d，平均(21.96±2.01)d；腦卒中類型：25例腦出血，13例腦梗死。兩組基本資料(年齡、病程、性別、腦卒中類型)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)魯山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合腦卒中后吞咽障礙診斷標準[2]；②洼田飲水試驗分級為3～5級；③患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。(2)排除標準：①既往有NGF等藥物過敏史者；②存在口肌生物反饋訓(xùn)練禁忌證者；③嚴重心血管疾病者；④凝血機制紊亂者；⑤臨床資料不完整者；⑥繼發(fā)性或原發(fā)性意識不清、溝通不暢或精神行為異常者。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 兩組均接受降脂、血壓與血糖監(jiān)測、調(diào)節(jié)腦細胞代謝、抑制血小板聚集等基礎(chǔ)治療。

1.3.2訓(xùn)練組 應(yīng)用神經(jīng)功能重建系統(tǒng)(型號：AM1000A，購自深圳市科瑞康實業(yè)有限責任公司)進行口肌生物反饋訓(xùn)練。(1)訓(xùn)練前準備。行坐位，仔細對患者唇肌、舌肌最大肌力進行測量，并以測量結(jié)果的50%作為初期訓(xùn)練量。(2)訓(xùn)練內(nèi)容。①舌肌訓(xùn)練。于舌面放置系統(tǒng)自帶舌泡，引導(dǎo)患者舌尖用力，頂向上顎。②唇肌訓(xùn)練。牙齒、嘴唇間放置舌泡，指導(dǎo)患者抿唇，牙齒、嘴唇一起用力擠壓舌泡。③頰肌訓(xùn)練。于唇肌訓(xùn)練處向內(nèi)約2.0 cm處放置舌泡，引導(dǎo)患者面頰用力擠壓舌泡。同時耐力訓(xùn)練時要求患者用力達到預(yù)定值，且長時間維持。每組10次，每日3組，每周6 d，1個月為1個療程，連續(xù)訓(xùn)練3個療程。

1.3.3聯(lián)合組 基于訓(xùn)練組加用NGF穴位注射。取“吞咽穴”(下頜骨下頜切跡處)，使用碘伏常規(guī)消毒皮膚，嚴格遵循無菌操作原則，進針，上下提插，出現(xiàn)麻木、酸脹感后，推注1 mL NGF[麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字S20100005，規(guī)格：每瓶30 μg(生物活性不低于15 000 AU)]，將針頭拔出，應(yīng)用無菌棉簽按壓注射部位，每次30 μg，每日1次。連續(xù)治療3個月。

1.4 療效判定標準以洼田飲水試驗評分對兩組治療3個月后療效進行評估?；颊叨俗葴亻_水(30 mL)，觀察咽下時間、嗆咳情況，其中1次順利將水咽下為Ⅰ級；分≥2次將水咽下，無嗆咳為Ⅱ級；1次將水咽下，存在輕微嗆咳狀況為Ⅲ級；分≥2次將水咽下，存在中度嗆咳狀況為Ⅳ級；頻繁嗆咳，難以全部咽下為Ⅴ級。其中飲水試驗評定上升≥2級，吞咽障礙明顯緩解為顯著好轉(zhuǎn)；飲水試驗評定提高1級，吞咽障礙有所控制為減輕；未達到顯著好轉(zhuǎn)、減輕標準為無效。顯著好轉(zhuǎn)、減輕納入總有效。

1.5 觀察指標(1)療效。(2)吞咽功能。以標準吞咽功能評價量表(standard swallowing function evaluation scale，SSA)評估兩組治療前、治療3個月后吞咽功能，總計17～46分，得分與吞咽功能呈負相關(guān)。(3)生活質(zhì)量。運用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)對兩組治療前、治療3個月后生活質(zhì)量進行評估，主要內(nèi)容包括進食時間、食欲、疲勞、言語交流、心理壓力等11個維度，分值范圍為11～55分，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 療效聯(lián)合組治療3個月后總有效率(92.11%)高于訓(xùn)練組(73.68%)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較(n，%)

2.2 SSA、SWAL-QOL評分治療前，兩組SSA、SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組SSA評分較治療前下降，且聯(lián)合組較訓(xùn)練組低；兩組SWAL-QOL評分較治療前升高，且聯(lián)合組較訓(xùn)練組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SSA、SWAL-QOL評分比較分)

3 討論

腦卒中一定程度可損傷吞咽中樞及其神經(jīng)纖維束，從而引發(fā)口唇無力、咽反射消失，誘發(fā)吞咽障礙?，F(xiàn)階段臨床針對腦卒中后吞咽障礙多以康復(fù)訓(xùn)練為主，而口肌生物反饋訓(xùn)練作為新型康復(fù)訓(xùn)練療法，通過監(jiān)測肌肉活動視聽信號，能充分發(fā)揮患者主觀能動性，同時加強舌肌、唇肌、頰肌訓(xùn)練，能提高肌肉收縮蛋白容積與氧化酶含量，維持或增強吞咽相關(guān)肌肉肌力，調(diào)節(jié)咽即刻收縮力量、速度，提高感覺反饋[3-4]。但僅單純應(yīng)用口肌生物反饋訓(xùn)練，起效慢，需與其他療法聯(lián)合，以增強治療效果。

祖國醫(yī)學(xué)認為，腦卒中歸屬于“薄厥”“偏桔”等范疇，年老體虛、血瘀脈中、氣虛運血無力是其病理基礎(chǔ)[5]。因此，治療腦卒中后吞咽障礙關(guān)鍵在于活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。NGF穴位注射是一種針刺、穴位與藥物相結(jié)合的治療方案，利用注射針頭刺激穴位周圍諸多神經(jīng)感受器興奮度，并利用不同途徑刺激穴位經(jīng)絡(luò)與臟腑功能，有助于調(diào)節(jié)機體功能；使用NGF刺激穴位局部組織，有助于發(fā)揮其促神經(jīng)元生長、分化及代謝等作用，加快神經(jīng)纖維髓鞘化，縮短神經(jīng)元突觸結(jié)構(gòu)發(fā)育、成熟時間，進而修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷[6-7]。高鳳巖等[8]研究顯示，在常規(guī)藥物治療、吞咽功能訓(xùn)練和電刺激治療的同時肌內(nèi)注射NGF，能有效改善急性腦梗死后吞咽障礙，且其臨床總有效率、后側(cè)支循環(huán)開放率分別可達88.9%、80.6%。在此基礎(chǔ)上，本研究針對腦卒中后吞咽障礙患者實施NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練，結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療3個月后總有效率高于訓(xùn)練組。這提示二者聯(lián)合能增強治療效果，緩解吞咽障礙。分析原因在于：NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練能發(fā)揮協(xié)同增效作用，一方面通過口肌生物反饋訓(xùn)練，能增強感覺反饋，調(diào)控咽即刻收縮力量、速度，強化對舌、唇、環(huán)咽肌等肌群控制能力，提高吞咽肌群力量，增強吞咽肌群協(xié)調(diào)性，繼而減輕吞咽功能障礙；另一方面選取吞咽穴，即下頜骨下頜切跡處注射NGF，能激活手太陽小腸經(jīng)經(jīng)氣，促進腦功能恢復(fù)，從而緩解吞咽障礙。本研究還顯示，聯(lián)合組治療3個月后SSA評分較訓(xùn)練組低，SWAL-QOL評分較訓(xùn)練組高。這說明腦卒中后吞咽障礙患者接受NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練治療，能減輕吞咽障礙，提高生活質(zhì)量。

綜上，NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，能增強治療效果，緩解吞咽障礙。