加速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術麻醉管理中的應用評價

毛奕汀

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏拉薩 850000

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是目前臨床常用的一種微創(chuàng)手術，現(xiàn)已被應用于膽囊息肉、急慢性膽囊炎、膽囊結石等疾病治療中，取得了顯著效果[1]。LC手術具有安全性高、創(chuàng)傷性小、療效顯著、并發(fā)癥少、恢復速度快等優(yōu)點，具有與傳統(tǒng)手術不可比擬的優(yōu)勢[2-3]。既往研究顯示[4]，LC手術患者如果未接受科學、有效的麻醉管理，容易出現(xiàn)較大的生理、心理應激反應，具體表現(xiàn)為心率、血壓升高等，嚴重影響了患者機體康復速度?；诖?，本研究選取本院2018年1月～2020年1月收治的112例LC手術患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月～2020年1月收治的112例LC手術患者，以雙盲隨機抽樣法分組（每組樣本容量56例）。試驗組女22例、男34例；年齡35～76歲，平均（55.6±3.7）歲；體重指數(shù)（BMI）20 ～ 27kg/m2，平均（23.52±0.44）kg/m2；疾病類型：12例膽囊息肉、18例急性膽囊炎、20例慢性膽囊炎、6例膽囊結石；ASA分級：23例Ⅰ級、33例Ⅱ級。參照組女24例、男32例；年齡36～75歲，平 均（55.6±3.7）歲；BMI 21～ 27kg/m2，平 均（23.49±0.42）kg/m2；疾病類型：14例膽囊息肉、17例急性膽囊炎、19例慢性膽囊炎、6例膽囊結石；ASA分級：22例Ⅰ級、34例Ⅱ級。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）年齡＞18歲。（2）均滿足LC手術、麻醉指征。（3）ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級。（4）病歷資料齊全、完整。

排除標準：（1）中途從本研究退出。（2）呼吸功能異常者。（3）合并惡性腫瘤者。（4）合并循環(huán)功能障礙者。（5）處于哺乳期、妊娠期女性。（6）研究前接受過麻醉藥品、精神藥品治療者。（7）合并肺結核等疾病者。（8）合并呼吸衰竭、心力衰竭者。

1.2 方法

參照組采納傳統(tǒng)麻醉管理。告知患者術前12h禁食、6h禁飲，建立靜脈通道，進行心電監(jiān)護，實施全身麻醉，根據(jù)手術應激反應、血液動力學指標等調節(jié)麻醉藥物劑量。

試驗組采納基于ERAS理念的麻醉管理。（1）術前管理，①術前訪視：根據(jù)患者具體情況，評估機體各項機能是否可以接受LC手術，提高手術以及麻醉的耐受性，建立良好的醫(yī)患關系，盡可能消除患者內心不良情緒。②術前用藥：實施個性化的術前用藥策略，術前鎮(zhèn)靜應避免使用傳統(tǒng)抗焦慮藥物，盡可能選擇右美托咪定等α-腎上腺素受體激動劑。③術前禁食禁飲：術前適當縮短禁食時間，給予適量葡萄糖溶液，避免出現(xiàn)口渴、饑餓等不適感，加快胃腸功能恢復。（2）術中管理，①優(yōu)化麻醉：選擇全身麻醉，以低潮氣量通氣呼氣末正壓保護通氣，選擇蘇醒時間短、半衰期短的麻醉藥物，如瑞芬太尼、丙泊酚等。②液體管理：采用目標導向液體治療，麻醉醫(yī)生通過檢測動脈壓變異度、每搏變異度實施目標導向液體治療，避免液體輸入過多。③控制體溫：實施術中體溫保護，將溫度維持在36℃以上，防止術中出現(xiàn)躁動、寒戰(zhàn)，減慢分解代謝，確?；颊呖梢云椒€(wěn)的度過麻醉恢復期。（3）術后管理，鎮(zhèn)痛管理：實施多模式鎮(zhèn)痛管理，包括術前使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛劑、靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛等。（4）惡心嘔吐管理，可預防性的使用5-羥色胺受體拮抗劑，避免出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組不同時間段中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、術后恢復指標、術后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率。（1）包括T1（麻醉10min后）、T2（麻醉30min后）、T3（麻醉60min后）CVP、HR、MAP。（2）術后恢復指標：包括視覺模擬自評量表（VAS）評分、蘇醒時間、首次下床活動時間、住院時間，VAS：總分10分，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，分值越低，疼痛程度越輕[5-6]。（3）PONV發(fā)生率：無惡心、無嘔吐為I級。腹部不適、輕度惡心，無嘔吐為Ⅱ級。嘔吐癥狀明顯，但未突出內容物為Ⅲ級。嘔吐嚴重，嘔出內容物，無法控制為Ⅳ級[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

以SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料（CVP、HR、MAP、術后恢復指標）采用配對或獨立樣本t檢驗，以（）表示，計數(shù)資料（PONV發(fā)生率）采用χ2檢驗，以[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段CVP、HR、MAP水平比較

試驗組 T1、T2、T3CVP、HR、MAP水平均顯著低于參照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后恢復指標比較

試驗組蘇醒時間、首次下床活動時間、住院時間均顯著短于參照組，試驗組術后6h VAS評分顯著低于參照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者不同時間段CVP、HR、MAP水平比較（±s）

表1 兩組患者不同時間段CVP、HR、MAP水平比較（±s）

組別 CVP（mm Hg） HR（次/min） MAP（mm Hg）T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3試驗組（n=56） 0.65±0.04 0.72±0.091.05±0.11 70.26±1.62 73.16±1.62 75.26±1.66 88.06±1.62 90.52±2.46 90.19±1.46參照組（n=56） 0.69±0.05 0.92±0.101.39±0.26 73.66±2.85 82.62±3.66 87.62±2.62 90.29±1.95 92.64±2.49 93.62±2.55 t 4.675 11.125 9.013 7.761 17.687 29.821 6.583 4.532 8.734 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組術后恢復指標比較（±s）

表2 兩組術后恢復指標比較（±s）

組別 蘇醒時間（min） 首次下床活動時間（h） 術后6hVAS評分（分） 住院時間（d）試驗組（n=56） 5.62±0.62 6.25±0.57 1.62±0.26 3.26±0.26參照組（n=56） 13.26±1.95 11.39±1.24 2.69±0.33 4.33±0.41 t 27.941 28.184 19.059 16.493 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組PONV發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組PONV發(fā)生情況比較

試驗組PONV總發(fā)生率（3.57%）明顯低于參照組（17.86%），P＜ 0.05，見表 3。

3 討論

LC手術是指在腹膜腔中插入特制的導管，注入CO22～5kg，在特定的壓力下在腹部切開3個長約0.5～1.5cm的小孔，解剖膽囊三角，離斷、夾閉膽囊管、膽囊動脈，最后將含有結石的整個膽囊切除[9]。腹腔鏡手術雖然是一種微創(chuàng)手術，但麻醉要求較高，尤其是對于老年患者，容易出現(xiàn)麻醉不當?shù)痊F(xiàn)象，影響手術正常進行，甚至會導致患者死亡[10-11]。據(jù)調查[12]，由于免疫功能降低、手術耐受性差、腎臟臟器受損等因素的影響，70～79歲的老年人死亡率可高達3%。故加強對LC手術患者的麻醉管理對于維持手術順利進展意義重大。

ERAS將循證醫(yī)學作為管理依據(jù)，結合多學科內容，盡可能減輕疾病以及手術對患者生理、心理等多方面的影響，在促進機體康復方面具有一定的積極意義[13]。ERAS理念更加重視患者心理健康狀況，術前通過針對性的心理疏導，可將機體維持在一個良好的病理、生理狀態(tài)，提高患者對麻醉以及手術的耐受性。通過優(yōu)化術前用藥，可提高患者住院舒適度，避免出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。通過縮短術前禁食時間，可避免部分患者由于長期性禁食而出現(xiàn)腸道菌群失調、感染等現(xiàn)象，有效預防術中低血壓等不良事件發(fā)生[14-15]。另外，ERAS還優(yōu)化了麻醉方式中的麻醉藥物用量，減輕了生理應激反應和炎癥反應，有效縮短麻醉蘇醒時間，有助于幫助患者及早下床活動。術后通過多模式的鎮(zhèn)痛，可幫助胃腸道功能恢復，保證機體正常的營養(yǎng)需求，促進機體康復，預防性的使用5-羥色胺受體拮抗劑，可降低PONV等不良事件發(fā)生率。本研究顯示，試驗組 T1、T2、T3CVP、HR、MAP 均顯著低于參照組，試驗組蘇醒時間、首次下床活動時間、住院時間均顯著短于參照組，試驗組術后6h VAS評分顯著低于參照組，試驗組PONV總發(fā)生率明顯低于參照組，P＜0.05。提示ERAS理念應用于LC手術中效果顯著。

綜上所述，LC手術麻醉管理中采用ERAS理念，可維持血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，縮短蘇醒時間，降低PONV發(fā)生率，臨床應用價值較高，值得將該管理理念進一步推廣。