口腔復(fù)雜種植護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

張凌怡

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

早在古代，歐洲、中東、中美洲人們就試圖使用人或動物的牙齒、雕刻的骨頭和貝殼等材料植入頜骨來替代缺失的牙齒。1953年，瑞士哥德堡醫(yī)科大學(xué)的Branemark教授在偶然的機(jī)會中發(fā)現(xiàn)了鈦金屬裝置的骨結(jié)合，從而開啟了種植牙發(fā)展的歷程。時(shí)至今日，口腔種植學(xué)已成為口腔醫(yī)學(xué)中新興且發(fā)展迅速的分支學(xué)科，它的發(fā)展和進(jìn)步也豐富了護(hù)理工作的內(nèi)涵，促進(jìn)了口腔種植?？谱o(hù)理的興起和發(fā)展。隨著人們對優(yōu)質(zhì)生活的不斷追求，口腔種植治療廣泛運(yùn)用于各類牙列缺損和牙列缺失的治療，而口腔種植技術(shù)和護(hù)理技術(shù)的精進(jìn)，也使得種植牙的適應(yīng)證變得越來越廣，多種復(fù)雜的種植治療在臨床逐漸推廣。這些復(fù)雜的種植治療，借助軟硬組織增量術(shù)、上頜竇提升技術(shù)或數(shù)字化等技術(shù)手段以及輔助全身治療，已經(jīng)能夠成功地滿足對美觀要求極高的美學(xué)病例、修復(fù)嚴(yán)重牙槽嵴萎縮的患者或伴有全身復(fù)雜系統(tǒng)疾病的患者。然而，復(fù)雜的種植治療也對口腔護(hù)理提出了更高的要求，促進(jìn)護(hù)理工作更全面、細(xì)致、精準(zhǔn)。

1 口腔種植?？谱o(hù)理的發(fā)展概述

口腔種植護(hù)理學(xué)是由口腔醫(yī)學(xué)、口腔種植學(xué)和護(hù)理學(xué)相互交叉發(fā)展而形成的一門新興學(xué)科，涉及口腔種植護(hù)理相關(guān)的專業(yè)理論和實(shí)踐，既包含了相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和技巧也體現(xiàn)了?？铺攸c(diǎn)［1］。臨床中，從護(hù)理學(xué)的角度觀察患者口腔健康狀況和疾病狀態(tài)，運(yùn)用臨床護(hù)理程序、護(hù)理學(xué)的各種理論和技術(shù)，協(xié)調(diào)醫(yī)師做好各種口腔種植修復(fù)圍手術(shù)期的護(hù)理工作，促進(jìn)患者口腔狀況從疾病狀態(tài)向健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化，已經(jīng)成為口腔種植護(hù)士的職責(zé)?？谇环N植治療具有周期長、手術(shù)精細(xì)、術(shù)后維護(hù)要求高等特點(diǎn)。不同技術(shù)難度的治療伴隨著不同程度的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。專業(yè)、全面及規(guī)范的護(hù)理可起到保障醫(yī)療質(zhì)量、縮短手術(shù)時(shí)間、提高患者滿意度的作用。目前，我國口腔種植護(hù)理的專業(yè)內(nèi)容正逐步拓展，主要包括四手操作技術(shù)、種植手術(shù)的圍手術(shù)期配合，種植手術(shù)室的管理、消毒隔離和感染控制、患者檔案管理、健康指導(dǎo)及種植后的延續(xù)護(hù)理等?？谇环N植護(hù)理具有較強(qiáng)的?？菩裕壳皣鴥?nèi)口腔種植?？谱o(hù)士的培養(yǎng)尚處于摸索階段。多數(shù)口腔科臨床護(hù)士缺乏口腔醫(yī)學(xué)和護(hù)理的專業(yè)背景，口腔臨床知識及技能的培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，主要依靠傳、幫、帶的教學(xué)方式進(jìn)行培養(yǎng)?？谇环N植專科護(hù)士的培養(yǎng)需盡快跟上口腔種植醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，步入科學(xué)化、專業(yè)化、規(guī)范化和信息化的發(fā)展軌道［2-3］。

2 口腔復(fù)雜種植護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)

復(fù)雜的種植治療面對的是一些極端的口腔狀況，患者常伴有復(fù)雜的全身系統(tǒng)疾病且對治療結(jié)果有更高的期待。這也對醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出了更高要求。

2.1 護(hù)士的相關(guān)知識及能力有待提升復(fù)雜種植治療是以多學(xué)科為基礎(chǔ)的協(xié)作序列治療，護(hù)理工作需全面、細(xì)致地參與其中。這就需要護(hù)理人員具備全面的知識儲備。通過臨床評估制訂安全有效、療效可期的口腔種植修復(fù)方案是成功治療的基礎(chǔ)?？谇蛔o(hù)理專業(yè)人員作為醫(yī)患溝通的橋梁，要通過充分溝通了解患者的口腔與全身情況以及對治療方案的期待，采用系統(tǒng)的方法全面收集信息，對特殊因素和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，協(xié)助醫(yī)師制訂令患者滿意的治療方案，為后續(xù)的治療安全及可預(yù)期療效提供保障。

2.1.1 注重多學(xué)科知識提升口腔復(fù)雜種植治療常需考慮患者老齡化、伴有全身基礎(chǔ)疾病、正在接受藥物治療等可能存在的風(fēng)險(xiǎn)［4］。例如，糖尿病患者由于局部免疫失常，導(dǎo)致種植體周圍的抗感染能力降低，易伴發(fā)炎癥；同時(shí)，高血糖微環(huán)境、胰島素減少、晚期糖基化終末產(chǎn)物積累以及微血管病變等又可能影響成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的功能，影響患者的骨代謝［5-6］。又如一些控制全身疾病的藥物可影響骨代謝，并有可能影響種植治療的預(yù)后。護(hù)理人員應(yīng)綜合藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)等知識，細(xì)致地詢問患者病史，有效評估種植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。評估內(nèi)容主要包括以下4個(gè)方面。①評估心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。②評估藥物對骨結(jié)合的影響。如噻嗪類利尿劑［7-8］、β受體阻滯劑、二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1等有利于骨結(jié)合；而抗骨質(zhì)疏松藥物雙磷酸鹽則與頜骨壞死有關(guān)，成為種植手術(shù)的禁忌用藥［9］。③評估藥物對全身的影響。最常見的藥物是各類抗凝劑，可增加患者發(fā)生重大出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。④評估吸煙、飲酒等對牙齒種植的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 強(qiáng)化口腔?？浦R隨著各種口腔種植輔助手術(shù)治療的開展，口腔種植適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。護(hù)士是否掌握各類輔助手術(shù)的適應(yīng)證、原理和護(hù)理要點(diǎn)直接影響到臨床護(hù)理質(zhì)量。骨增量術(shù)是目前臨床中最常用的口腔種植治療手段，具體技術(shù)包括以下幾種［10］。①引導(dǎo)骨再生 （guided bone regeneration，GBR）技術(shù)。GBR技術(shù)是指在骨缺損處利用生物屏障膜維持手術(shù)建立的空間，并借此阻擋增殖較快的上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞長入，保證增殖速度較慢的成骨細(xì)胞和血管的生長［11］。GBR適用于牙槽骨有一定萎縮的患者，植骨材料有自體骨和骨代用品。②上頜竇底提升技術(shù)：包括上頜竇側(cè)壁開窗法（lateral window technique）和經(jīng)牙槽突上頜竇底提升法（transalveolar technique）兩種。前者又稱上頜竇外提升，后者又稱上頜竇內(nèi)提升。上頜竇底提升技術(shù)適用于上頜后牙缺失后牙槽嵴高度不足，種植體植入時(shí)易穿透上頜竇的患者。③骨劈開及骨擠壓。骨劈開是牙槽嵴寬度不足時(shí)所采取的一種水平向增加牙槽突骨量的微創(chuàng)手術(shù)。骨擠壓是通過骨擠壓器械對牙槽嵴進(jìn)行擠壓。該方法適用于牙槽突骨質(zhì)密度較低的患者。④外置式植骨技術(shù)。該技術(shù)是將骨組織移植到患者體內(nèi)種植缺骨區(qū)域的技術(shù)，適用于骨量嚴(yán)重不足者（植入?yún)^(qū)骨厚度小于等于3 mm，高度小于等于7 mm）。骨移植材料分為自體骨、同種異體骨、異種骨及人工合成骨。護(hù)士運(yùn)用?？浦R，根據(jù)不同輔助手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理配合和健康指導(dǎo)，可以有效控制患者的術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 個(gè)性化護(hù)理流程有待優(yōu)化口腔種植治療涉及的環(huán)節(jié)頗多，包括患者評估、患者準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、疼痛管理、感染控制管理、手術(shù)配合及健康指導(dǎo)等。由于患者的個(gè)體差異極大，導(dǎo)致護(hù)理工作繁冗復(fù)雜。已有不少研究顯示，口腔種植護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)流程化，有利于提高醫(yī)患對治療的滿意度［12］。具體工作中，只有針對不同患者、不同種植治療方案不斷優(yōu)化流程，盡量做到個(gè)性化，才能滿足新時(shí)代口腔種植治療需求，實(shí)現(xiàn)以人為本的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。如對于上頜竇提升種植手術(shù)患者，若伴有顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，則無法按照常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行操作，需適當(dāng)避免患者長時(shí)間張口，增加定時(shí)給予患者休息、按摩關(guān)節(jié)的環(huán)節(jié)。因此，臨床工作中需進(jìn)一步探索診療護(hù)理工作流程化與個(gè)性化相融合的新路徑。

2.3 資料收集管理有待加強(qiáng)有效的資料收集及信息管理有助于及時(shí)總結(jié)?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行回顧及探索性分析?？谇环N植護(hù)理的發(fā)展還有很長的路要走，臨床醫(yī)學(xué)工作中一些針對性地收集、歸納和總結(jié)資料的方法可以為我們提供很好的借鑒。參照相關(guān)內(nèi)容并結(jié)合護(hù)理工作的特點(diǎn)，不同階段的資料收集應(yīng)有不同的側(cè)重點(diǎn)。①術(shù)前：詢問并記錄患者的既往史、用藥史及家族史等信息；收集患者的檢查資料及結(jié)果 （如X線檢查片、下頜骨錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描影像結(jié)果等），實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、凝血全套、生化指標(biāo)等），口腔檢查情況；評估患者頜面部有無腫物、腫脹以及頜面部運(yùn)動、張口度、口腔衛(wèi)生情況等；評估并記錄患者的血壓、脈搏等生命體征指標(biāo)及焦慮程度；了解糖尿病患者的血糖監(jiān)測情況等。②術(shù)中：監(jiān)測并記錄血壓、脈搏，必要時(shí)測血糖；評估患者的疼痛程度及麻醉藥品使用情況；評估患者的焦慮程度；記錄種植體系統(tǒng)及型號、手術(shù)步驟與種植機(jī)使用程序的匹配情況、植入扭力、手術(shù)步驟與工具的匹配情況、突發(fā)事件及處置、患者病情變化及處理等。③術(shù)后：了解并記錄患者傷口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、疼痛情況以及依從性，以及手術(shù)器械、工具的損耗及使用次數(shù)等。

3 口腔復(fù)雜種植專科護(hù)理展望

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展及衛(wèi)生事業(yè)專業(yè)化的不斷進(jìn)步，護(hù)理的?？苹l(fā)展已成為必然趨勢。為了滿足口腔種植的快速發(fā)展對護(hù)理工作的要求，整體、規(guī)范、系統(tǒng)的口腔種植?？谱o(hù)理模式構(gòu)建迫在眉睫。目前的口腔種植?？谱o(hù)理理論培訓(xùn)尚缺乏系統(tǒng)性，多數(shù)護(hù)士對于種植專業(yè)知識以及新技術(shù)還處在被培訓(xùn)、被教育的階段。而口腔專科護(hù)理知識并不僅僅是幾個(gè)學(xué)科的簡單疊加，針對一些新的診療技術(shù) （如無牙頜患者種植修復(fù)術(shù)、Onlay植骨術(shù)、數(shù)字化引導(dǎo)美學(xué)種植修復(fù)術(shù)等）及患者需求 （如患者種植后的口腔自我維護(hù)及延伸護(hù)理等），相關(guān)?？谱o(hù)理操作技術(shù)規(guī)范和護(hù)理流程均有待進(jìn)一步探索?；谘鹘嵌葮?gòu)建具有前瞻性的完善知識體系將是提升口腔專科護(hù)理價(jià)值、促進(jìn)口腔復(fù)雜種植?？谱o(hù)理蓬勃發(fā)展的基礎(chǔ)。同時(shí)，除通過加強(qiáng)國內(nèi)外進(jìn)修、培訓(xùn)以提高在職人員的專業(yè)理論和技能外，還應(yīng)從準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)考核規(guī)范、人才管理等方面建立完善的制度［1］，形成我國口腔種植?？谱o(hù)理人員培養(yǎng)、培訓(xùn)及管理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。