冠心病合并心理障礙患者護(hù)理管理研究進(jìn)展

許 莉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

冠心病患者的二級(jí)預(yù)防主要包含藥物、 運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙、心理等。 隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，壓力驟升，心理問題日益凸顯，心理障礙的存在如同感染，它的發(fā)生具有普遍性，同時(shí)具有發(fā)展性，若不對(duì)其進(jìn)行控制，將愈發(fā)嚴(yán)重，甚至危及生命?！半p心”強(qiáng)調(diào)在治療患者軀體存在心血管疾病時(shí)，要同時(shí)關(guān)注患者的精神心理問題，該詞最早由胡大一教授于1995 年命名， 源于1985 年發(fā)表在《美國(guó)心身醫(yī)學(xué)雜志》一篇文章中的“psycho-cardiology” 一詞，“雙心” 被譽(yù)為冠心病的第六條防線［1］?！半p心護(hù)理” 指在注重心血管疾病患者整體護(hù)理的同時(shí)，強(qiáng)化心理護(hù)理的現(xiàn)代護(hù)理模式［2］。 目前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)冠心病患者“雙心”問題的認(rèn)識(shí)及重視程度正在逐漸提升，在臨床工作中逐步開始運(yùn)用“雙心”解決問題?，F(xiàn)將雙心疾病患者護(hù)理管理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 心理障礙對(duì)冠心病患者的危害分析

1.1 危害的途徑生理與心理相互作用，對(duì)于冠心病患者尤為明顯。由于高昂的醫(yī)療費(fèi)用，患者及家屬對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后不了解；患者及家屬對(duì)疾病康復(fù)及預(yù)后缺乏信心等， 使得患有心血管疾病的患者較正常人群更易出現(xiàn)心理障礙［3］。 心理障礙可以誘發(fā)和加重心血管疾病，以急性冠脈綜合征患者為例，焦慮、抑郁是發(fā)病的重要因素， 同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要的影響， 該類患者因嚴(yán)重軀體癥狀應(yīng)激容易出現(xiàn)焦慮抑郁障礙， 急性冠脈綜合征并發(fā)焦慮抑郁也會(huì)直接或者間接通過戒煙、降糖、調(diào)脂、缺乏運(yùn)動(dòng)以及就醫(yī)隨訪依從性不同程度的降低，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，再發(fā)急性心血管事件以及病死率明顯增加［4］。 研究顯示，對(duì)于冠心病患者， 在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中應(yīng)注意心理因素的必要性，以提高患者的生活質(zhì)量［5］。

1.2 危害的表現(xiàn)據(jù)統(tǒng)計(jì)， 患心臟病的患者中30%～50%有不同程度的心理疾?。?］，這些心理障礙可降低冠心病患者的生活質(zhì)量，對(duì)冠心病的發(fā)展起到負(fù)面影響。研究發(fā)現(xiàn)［7-8］，抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生可能導(dǎo)致冠心病患者住院率、 發(fā)病率和病死率的增加；另外， 在住院期間焦慮或抑郁的患者會(huì)增加住院并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如復(fù)發(fā)性缺血、再梗塞和惡性心律失常。 研究指出， 對(duì)心血管疾病患者的心理障礙應(yīng)做到早期診斷和連續(xù)治療［9］。

2 對(duì)雙心疾病患者評(píng)估的現(xiàn)狀

我國(guó)的“雙心醫(yī)學(xué)”尚處于規(guī)范不足的初級(jí)階段［10］。 患有心臟疾病,同時(shí)合并精神心理障礙的患者被稱為“雙心”患者。 雖然“雙心”逐漸被越來越多的人認(rèn)識(shí)， 但即便在發(fā)達(dá)國(guó)家， 心理問題仍存在較高的漏診率。美國(guó)心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者抑郁的識(shí)別率為50%，且并不是所有患者給予相應(yīng)治療［11］。 心理障礙早期表現(xiàn)為軀體形式化問題， 即各種各樣身體多部位系統(tǒng)的不適癥狀，出現(xiàn)心血管疾病相關(guān)癥狀與焦慮、抑郁相關(guān)癥狀有部分重疊［12］。目前，臨床護(hù)士對(duì)于雙心患者心理障礙的篩查多采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA），漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評(píng)量表（SDS）等［13-14］進(jìn)行評(píng)估，這些量表適合較為單純的心理障礙患者篩查，在雙心護(hù)理評(píng)估的實(shí)踐中，這些量表是否適合冠心病患者心理障礙的快速篩查有待進(jìn)一步研究。研究顯示，綜合性醫(yī)院心血管疾病患者的心理問題遠(yuǎn)高于普通人群，心理障礙程度較輕，以抑郁、焦慮、軀體化癥狀多見， 軀體化癥狀為主要表現(xiàn)形式［15］，GAD-2（2 條目廣泛性焦慮問卷）、GAD-7（7 條目廣泛性焦慮問卷）、PHQ-2（2 條目患者健康問卷）和PHQ-9（9 條目患者健康問卷）是心血管門診患者中焦慮抑郁障礙可靠和有效的篩查工具， 對(duì)于急性冠脈綜合征患者中度以上焦慮抑郁識(shí)別，GAD-7 和PHQ-9 的價(jià)值可能更優(yōu)于HADS-A 和HADS-D［4］。 研究顯示，應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估心理狀況并治療導(dǎo)致重大不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加的情緒狀況［16］。

3 對(duì)雙心疾病患者干預(yù)的現(xiàn)狀

“雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)”針對(duì)預(yù)防與護(hù)理中指出， 雙心疾病患者應(yīng)注意鍛煉身體， 控制飲食，避免度勞累、情緒波動(dòng)，保持心情舒暢等。雙心疾病患者不僅要做好一般護(hù)理，還應(yīng)掌握心理變化［17］。研究指出，冠心病患者在心臟康復(fù)的過程中，除了關(guān)注軀體因素外，還應(yīng)了解心理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于臨床癥狀表現(xiàn)顯著的患者應(yīng)參考進(jìn)一步的心理診斷， 根據(jù)結(jié)果給予患者心理干預(yù)，如放松訓(xùn)練、壓力管理課程、戒煙計(jì)劃和個(gè)別輔導(dǎo)。個(gè)別輔導(dǎo)包括心理教育，重點(diǎn)干預(yù)和建立進(jìn)一步治療的動(dòng)機(jī)。與以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)相比，以冥想為主的心臟康復(fù)在改善患者生理和心理結(jié)果方面有類似的效果， 冥想式放松訓(xùn)練有助于緩解急性冠脈綜合征患者焦慮、抑郁情緒［18-19］。 另外，將家庭照顧者納入疾病管理計(jì)劃，可能取得最佳結(jié)果，親屬在影響心理和生理健康狀況方面起著重要作用， 其中以夫妻為導(dǎo)向的促進(jìn)溝通、 情感依戀和支持的策略可以增強(qiáng)患者及其伴侶的健康促進(jìn)行為［20-21］。 孫義蘭等［22］根據(jù)SAS 評(píng)分對(duì)患者給予心理疏導(dǎo)，與患者、家屬建立良好關(guān)系，幫助患者矯正消極思想，通過健康教育、呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練等方法幫助患者消除自殺等不良行為。研究顯示，將藥物治療及護(hù)理、個(gè)體化健康宣教及行為療法護(hù)理、運(yùn)動(dòng)療法護(hù)理、家庭社會(huì)支持四部分結(jié)合，可以使冠心病患者的焦慮、 抑郁等不良心理應(yīng)激反應(yīng)得到有效緩解［23］。 此外，與女性患者相比，男性患者住院期間予心理教育咨詢對(duì)患者的心理健康具有顯著作用［24］。在心臟康復(fù)的研究中，關(guān)于循證干預(yù)、激勵(lì)溝通，以及行為和應(yīng)對(duì)規(guī)劃值得特別關(guān)注［25］。

4 對(duì)雙心疾病患者管理的現(xiàn)狀

罹患早期心理障礙的患者中，只有20%～30%可能有較明顯的心理情緒方面的問題而前往心理門診就醫(yī)，70%～80%的患者因有各種突出的軀體化癥狀而到綜合醫(yī)院就醫(yī)， 這不僅加重了患者疾病和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源，也是加劇醫(yī)患矛盾的重要原因之一［12］。 目前，心理障礙尚未受到充分關(guān)注，研究顯示， 冠心病的二級(jí)預(yù)防在臨床管理和日后的臨床試驗(yàn)中應(yīng)該關(guān)注心理社會(huì)問題［26］。 冠心病的健康管理不僅要強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療，還應(yīng)結(jié)合患者的病情和年齡特點(diǎn)，對(duì)患者加強(qiáng)情感支持和受到外部刺激時(shí)的反應(yīng)， 以冠心病年輕群體為例，可考慮運(yùn)用微信公眾號(hào)，以改善患者院外生存質(zhì)量，增強(qiáng)患者管理疾病的信心［27-28］。另外，在雙心疾病患者的管理中可以通過醫(yī)護(hù)一體化合作模式，從患者及家屬的認(rèn)識(shí)干預(yù)、患者的行為干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)著手，制訂個(gè)性化的、有針對(duì)性的生理、心理護(hù)理計(jì)劃，開展院外延續(xù)性護(hù)理［29］。對(duì)于心血管科就診的患者若GAD-7 及PHQ-9 量表評(píng)分高于10 分， 應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至精神心理?？浦委煟?7］。審視心理障礙，它的存在猶如疼痛的存在，隨著社會(huì)迅速發(fā)展，人們精神壓力日益增大，可以建議將心理作為第六大生命體征。 2016 年12 月，我國(guó)出臺(tái)了“綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)”，該共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組組織相關(guān)專家制訂［30］。但目前尚缺乏“雙心護(hù)理”的專家共識(shí)。雙心護(hù)理的發(fā)展需要相關(guān)指南的出臺(tái)和指引。

5 小結(jié)

對(duì)于冠心病患者，在給予心臟護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，以此降低因心理障礙未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、干預(yù)而產(chǎn)生的諸多不良后果。 臨床一線護(hù)士是患者最密切接觸者，是病情、心理變化最及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，是“雙心醫(yī)學(xué)”模式的具體執(zhí)行者。 近年來，關(guān)于雙心護(hù)理的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸涌現(xiàn)， 但在科學(xué)評(píng)估、 干預(yù)和管理上有待考量。 對(duì)雙心患者實(shí)施規(guī)范化評(píng)估、 干預(yù)和管理迫在眉睫。 冠心病患者的雙心護(hù)理可以通過基于循證的方案構(gòu)建一套規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估、干預(yù)和管理策略，在解決患者生理疾病的同時(shí)，及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別患者心理疾病并進(jìn)行有的放矢的干預(yù)及治療， 減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。