從“凡刺之道，氣調而止”論提高針刺療效的關鍵因素

高云云，唐 巍

(1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，安徽 合肥 230012)

受中國傳統文化影響，經脈理論契合了中醫(yī)學普遍聯系的整體觀思想[1]。中醫(yī)學認為，人體生理功能的正常運行，賴以氣機調暢。《素問·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”氣的運動正常與否決定了人體的健康程度?！鹅`樞·九針十二原》：“欲以微針通其經脈，調其血氣”，指明針刺是通過整體調節(jié)作用，調和氣血?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“用針之類，在于調氣”，可見“調氣”是針刺治病的目的，體現在針刺的整個過程中。《靈樞·終始》：“凡刺之道，氣調而止”，指出針刺之要在于使氣機調和、脈象恢復和緩，所謂“氣調”，為針刺治病的結果，即達到臟腑氣機調和、機體陰平陽秘之意，如《靈樞·根結》所云：“故曰用針之要，在于知調陰與陽，調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏”，針刺調氣在于調和陰陽，所調之氣不僅僅是經絡之氣，亦包括腧穴之氣、臟腑之氣。氣調是針刺的最終治療結果，調氣是針刺的過程?，F從氣調對針刺手法的要求以及氣調時脈象指征兩方面探討調氣與氣調的內涵。

1 調氣的內涵

針刺治病是依托調氣而進行的，調氣的過程便是針刺治病的全過程。

氣為流動的微小難見的物質[2]。腧穴之氣指以腧穴為依托，維持鄰近部位的物質能量交換和信息傳遞。經絡之氣是經絡上腧穴之氣的集合，針刺通過對腧穴的良性調節(jié)，激發(fā)腧穴所在經絡內部氣血津液有條不紊的運行。臟腑之氣是維持五臟六腑生理功能的根本，如《靈樞·本藏》：“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也?！比酥⑽镔|(氣、血、津、液、精)和意識思維(神、魂、魄、意、志)分藏于五臟之內。臟腑之氣向外輸注于背腰部的背俞穴、胸腹部的募穴，六腑之氣會合于下肢三陽經的下合穴，這些腧穴既能反映內部臟腑的疾病，又能調節(jié)臟腑功能而治療相應臟腑的疾病。

刺之道，所述的便是針刺治病的規(guī)律。其中，針刺手法是針灸臨床所必須掌握的基本技能，也是針刺臨床獲效的關鍵因素[3]。醫(yī)者使用針具加以特殊的手法，調動人體固有的自我修復能力[4]，調節(jié)人體氣機，恢復臟腑正常的生理功能，便是“氣調”的狀態(tài)。

2 為實現“氣調”的刺之道

2.1 針刺前重在辨證定穴 《靈樞·九針十二原》：“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”，強調針刺治療疾病應以辨證論治為基礎?！饵S帝內經》將體表可以觸及的跳動部位稱為“動脈”，維持脈動的來源，古人稱之為“氣”，如《素問·至真要大論》：“所謂動氣，知其藏也”。診察脈內之氣以知臟腑虛實，為補瀉提供依據[5]。清代王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》論述了根據脈動大小、脈形、快慢、長短，診察氣的變動，以明悉經脈臟腑的病理變化[6]。

通過診脈結合癥狀及體表特異性反應，明悉經脈臟腑的病理變化，明確病性、病位，為選取相應經絡腧穴進行針刺施術提供依據[7]。此外，有學者提出用穴如用兵，明辨穴性及功能，進而提高臨床療效[8]。如臨床所見月經周期推遲的患者，其脈細緩，根據癥狀綜合判斷為氣血不足、沖任不暢之證，予調和沖任、養(yǎng)血活絡法治療，針灸以關元、氣海、足三里、三陰交補之，即可收效。又如常年失眠女性，脈細弦，系心肝火旺、肝腎陰虛之象，故針太沖、合谷、照海以疏肝瀉火，針刺百會、四神聰安定神志以治標，標本兼顧，可奏其功。可見，針刺取效的基礎是精準辨證、優(yōu)化選穴，以達到“以平為期”的狀態(tài)。

2.2 針刺時注重刺手與押手的作用 對于機體和疾病狀態(tài)的調整，主要通過不同的針術和手法實現，針刺操作中押手與刺手的配合在臨床中至關重要[9]。

2.2.1 進針前善用押手激發(fā)經氣 《難經·七十八難》：“知為針者信其左”，便是強調了押手在臨床中的重要作用[9]?！稑擞馁x》：“左手重而多按，欲令氣散，右手輕而徐入，不痛之因?！迸R床中在針刺前用左手按揉穴位，不僅可以緩解患者對針刺的恐懼情緒，同時也保證了取穴的準確性。押手除了宣散氣血之外，更重要的作用在于激發(fā)經氣?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之?！睂庋澨撝?，可通過揣摩穴位周圍、沿著經絡循行方向彈撥、按揉等方式使氣血匯聚，以此激發(fā)經氣，如《醫(yī)宗金鑒·行針次第手法歌》：“用指于所屬部分經絡之路，上下左右推而行之，引而止之，往來循之，使氣血上下均勻”，即以押手沿著經絡循行的路徑施以不同手法，以此激發(fā)經氣[10]。此外，楊繼洲《針灸大成》“下手八法口訣”[11]也有此方面經驗的總結。

2.2.2 針刺時善用刺手正指直刺 《靈樞·九針十二原》：“持針之道，堅者為寶”，表明針刺時刺手指力集中，正指直刺。指力是影響針灸療效的重要因素[3]。進針時應依靠指關節(jié)，借助手腕、手臂甚至全身的力量，迅速無痛地刺入穴位，為針下辨別經氣往來奠定基礎。國醫(yī)大師程莘農在臨床中要求持針之手指力實而腕力虛，懸指、懸腕、懸肘，切循經絡，針隨手入，一氣呵成[3]。賀普仁指出，進針時應迅速向下擺動手腕，拇指和食指緊緊握住針柄，中指略微支持針體，保持針體垂直于穴位，針尖端刺入，像箭釋放于弓弦直接到達目標[12]。

2.3 針刺時注重“候氣”“辨氣”與“守氣” 進針后，分為針下經氣未至、經氣已至兩種情況。經氣未至以候氣法催生經氣，經氣已至則要守氣留針以增強療效。同時，不可忽略辨氣環(huán)節(jié)。

2.3.1 “候氣” 針下經氣未至之時，施以候氣法催生經氣。醫(yī)者已將毫針刺入皮膚，但針下有“閑處幽堂之深邃”感，表明針下經氣未至。根據《靈樞·五亂》記載，候氣法的操作重點在于“徐”，即徐緩、柔和之意，徐緩地進針出針，徐緩地上提下插，以和緩為貴。治療過程中，醫(yī)者需態(tài)度鎮(zhèn)定，細心留意指尖，靈活地施以進退、提插、捻轉手法，不徐不疾，反復進行，直至針下徐緩而沉滿為止[13]。對不易得氣之人，亦可使用催氣法[14]，以針尖朝向病所并輕刮針柄；也可以令患者閉目[15]。楊駿認為調神能夠幫助調氣，從而達到經脈調暢、血脈通利、陰陽調和之效[16]。

2.3.2 “辨氣” 有學者認為，針刺入穴之后，氣至針下即為得氣，視為針刺的即刻效應[17]。竇漢卿《標幽賦》指出“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉”，點明了針下得氣的表現[18]。當代針灸名家張士杰秉承此原則，每以太溪穴解頑疾時都要求“得氣有如魚吞鉤”[19]。得氣感來自于醫(yī)者與患者，患者覺得針刺部位酸重、麻脹、寒、熱等，醫(yī)者亦可感到針下沉緊之象[20]?！搬樣斡谙铩敝羔t(yī)者針刺時對指下的感觸，亦指針刺獲效的針感[21]。但是，不同性質和強度的得氣對疾病的治療效果亦不相同。甘健行[22]認為不同性質的得氣感對于臨床療效的提高也有重要意義。因此，醫(yī)者需要判斷不同的得氣感：“邪氣來也緊而疾，谷氣來也徐而和”(《靈樞·終始》)。醫(yī)者需準確辨別針下正氣與邪氣，運針時澀滯、患者感到痛苦時為邪氣來的征兆，針下滿實和緩、病隨針減即為谷氣至的表現[13]。

2.3.3 “守氣” 在經氣已至的基礎上，通過守氣留針以增強療效?！鹅`樞·小針解》之“上守機者，知守氣也”，認為懂得守氣的醫(yī)者方為“上工”。鄭魁山認為，守氣可增強針刺感應，是提高臨床療效的關鍵[23]。得氣后一旦氣達病所，即時療效便顯現，為了考慮遠期療效，守氣和留針必不可少。守氣之法，在于得氣時不可隨便改變針刺方向和針刺深度，要做到手不離針，持針不動，針尖不要偏離已得氣之處[17]；或用較輕柔平和手法，促使經氣徐徐而至[24]。此外，留針時長與針刺效果之間關系密切[25]?！鹅`樞·九針十二原》之“刺寒者，如人不欲行”，強調對于陽虛體寒患者，針刺過程中需要久留針?！端貑枴毭握摗分敖洑庖阎?，慎守勿失”以及《針灸大成》云之“寧失其時,勿失其氣”，均是強調守氣的重要性。

3 氣調是針刺取效的標準

針刺多在“分肉之間”，所得之氣以谷氣為主。氣調指的是邪氣去而谷氣至，臟腑氣機調和，取效體現在兩個方面。其一，醫(yī)者針下和緩是正氣充足的表現，也直接決定了療效[25]。其二，根據脈象變化可判斷是否取效。針刺調氣的效果在于針刺以后脈中之氣亦產生變化，針刺之后體察脈中之氣的變化，是衡量與檢驗針刺治療效果的重要指標之一[26]。

3.1 脈象變化與療效的關系 脈診既是針刺選穴的依據，又是確定治療原則的依據，還是判定療效的指標[27]。氣機調和的脈象是輕柔和緩之象。根據不同的證候，采取相應的治療方法，針刺調氣之法以虛實為綱[28]，通過檢驗脈象是否和緩以判斷療效，脈象變化是取得穩(wěn)固療效的標志。在臨床過程中，針灸醫(yī)生大多會在治療前診脈以確定治則治法，卻很少在治療后通過脈象的變化來驗證療效。如此，需要有意訓練針灸醫(yī)生手指的靈敏性，訓練有素者可以迅速感知患者治療前后脈象變化，以及指下、針下的各種細微變化，從而正確判斷針刺療效。

3.2 針刺止于“邪氣去，谷氣至”的狀態(tài) 《靈樞·終始》：“男外女內，堅拒勿出”“謹守勿內，是謂得氣”，陰陽已經調和，即可停止治療。此外，《靈樞·終始》所言：“虛者脈大如其故而不堅……實者脈大如其故而益……適雖言快，病未去也”，指明針刺治病，若未能扶正祛邪，虛證脈仍虛，實證脈仍實，雖然患者即時覺得病痛減輕，實際情況卻是病并沒有除去。又言“補則實，瀉則虛，痛雖不隨針減，病必衰去”，說明針刺前后脈象提示邪去正復的調和狀態(tài)，即使患者病痛沒有即時減輕，病情也會好轉。《千金翼方·雜法》之“重則為補，輕則為瀉，雖有分寸，得氣即止”，亦為經氣調和、中病即止之意。臨床上以足三里治療胃痛患者，屬實證以瀉法施治，經捻轉、提插手法，患者出現針感傳至足趾的現象，期間再行針以瀉法，寸口脈由弦緊轉為和緩，癥狀亦得到緩解，即谷氣至，則可去針[14]?！鹅`樞·終始》之“一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止”，更是言明谷氣至，虛者已補，實者已瀉，就達到了治療的目的，即可停止治療[14]。

4 結語

運用中醫(yī)理論指導針灸臨床，是提高療效的可靠保證[29]?！罢{氣”是針刺的目的，“氣調”是針刺的結果?！胺泊讨?，氣調而止”，提示“氣調”與否是針刺是否取效的關鍵因素，而針刺操作的過程是影響療效的重要環(huán)節(jié)。通過明悉針刺所調之氣的內涵，針刺前辨證定穴，針刺時注重刺手與押手的配合，行針時通過補瀉及行針手法、辨別經氣往來及守氣留針，可提高針刺的臨床療效。此外，醫(yī)者可通過辨別針下感覺及脈象變化判斷是否達到“氣調”。針刺的取效標準強調谷氣至、脈象和，根據脈象與針感變化達到“以平為期”的療效目的。這些方法充分體現了“調氣”與“氣調”在針刺治療過程中的重要性。