常規(guī)護(hù)理聯(lián)合多種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)肝陽(yáng)上亢型高血壓合并失眠效果的網(wǎng)狀Meta分析

張曉娟，李子鋒，張 珺，丁 勁，韓國(guó)煒，盧玉俊，宋宗惠

隨著社會(huì)生活水平的提高，高血壓已成為一個(gè)主要的全球健康問(wèn)題，是老年腦卒中、冠心病、充血性心力衰竭、腎衰竭和主動(dòng)脈瘤發(fā)病率和死亡率升高的主要危險(xiǎn)因素[1]。我國(guó)高血壓病人高達(dá)3億例，納入社區(qū)管理的高血壓病人已達(dá)8 600萬(wàn)例，血壓控制率僅為27%。且近年來(lái)其發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，預(yù)計(jì)2025年將達(dá)到15.6億例，較2000年增加60%[2]，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。但在中醫(yī)學(xué)上并無(wú)高血壓一詞，因其主要以眩暈、頭痛、失眠、煩躁易怒、乏力等臨床癥狀，此病歸入“眩暈”“頭痛”的范疇。有研究報(bào)道，肝陽(yáng)上亢證是高血壓病中最常見與經(jīng)典的證型，其比例可占整個(gè)高血壓證型的87.23%[3]，同時(shí)有研究表明，肝陽(yáng)上亢型高血壓合并睡眠紊亂最常見，而睡眠障礙是高血壓的危險(xiǎn)因素之一[4-5]，高收縮壓也是發(fā)生睡眠質(zhì)量紊亂的主要危險(xiǎn)因素[4]?；趯?duì)肝陽(yáng)上亢型高血壓睡眠障礙病人實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方面的臨床研究報(bào)道，臨床上常用的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施多達(dá)10余種，但大部分研究是多種護(hù)理措施結(jié)合對(duì)照常規(guī)護(hù)理的研究，不同結(jié)合法之間的對(duì)照研究甚少，故缺乏不同結(jié)合法的干預(yù)比較。由于目前尚無(wú)循證依據(jù)，使臨床護(hù)理人員在眾多護(hù)理干預(yù)中難以選擇。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法探討不同中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對(duì)肝陽(yáng)上亢型高血壓合并失眠病人的具體影響，以期為臨床護(hù)理提供客觀證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究類型

中醫(yī)護(hù)理干預(yù)肝陽(yáng)上亢型高血壓合并失眠病人的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.1.2 研究對(duì)象

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]診斷為肝陽(yáng)上亢型高血壓合并失眠的病人。

1.1.1.3 研究措施

穴位按摩、耳穴壓豆、中藥足浴、中藥菊花枕、八邪手操、穴位敷貼、常規(guī)護(hù)理。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[7]與血壓值。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法獲取完整數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；②未提及任何診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷描述的文獻(xiàn)；③非中醫(yī)特色干預(yù)；④肝陽(yáng)上亢型高血壓合并失眠的病人還合并其他嚴(yán)重疾病病人(如癌癥、心臟病等)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine,CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang database)、中國(guó)知網(wǎng)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、維普(VIP)、EMbase、the Cochrane Library、PubMed。檢索時(shí)間為各庫(kù)建庫(kù)時(shí)間至2019年4月21日。中文檢索詞為：高血壓、肝陽(yáng)上亢、失眠、睡眠障礙、不寐；英文檢索詞為：hypertension、blood pressure、high、blood pressures、high、high blood pressure、high blood pressures、hyperaction of liver-Yang、insomnia、agrypnia、sleeplessness。中英文均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索策略。

1.2.1 英文檢索策略

以PubMed為例具體檢索策略如下：

#1 hypertension OR blood pressure,high OR blood pressures,high OR high blood pressure OR high blood pressures

#2 hyperaction of liver-Yang

#3 insomnia OR agrypnia OR sleeplessness

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2.2 中文檢索策略

以CNKI為例具體檢索策略如下：

#1 高血壓

#2 肝陽(yáng)上亢

#3 失眠OR睡眠障礙OR不寐

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

通過(guò)NoteExpress軟件對(duì)文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步進(jìn)行查重，然后由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)題目、關(guān)鍵詞進(jìn)行篩選，去除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)可能相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全文檢索，并且進(jìn)行全文閱讀，最終按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和選擇。若遇分歧則通過(guò)雙方協(xié)商討論，或邀請(qǐng)第3位研究者裁決。研究者制定統(tǒng)一資料提取表，由2位評(píng)價(jià)員根據(jù)研究設(shè)計(jì)的納入標(biāo)準(zhǔn)，相互獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取數(shù)據(jù)，將不符合要求的文獻(xiàn)剔除。數(shù)據(jù)提取主要包括文獻(xiàn)第1作者、文獻(xiàn)發(fā)表年代、研究對(duì)象的基線資料(年齡、性別、療程)、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)睡眠障礙的常用量表、血壓和臨床有效率等結(jié)局指標(biāo)。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用Cochrane手冊(cè)5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[8]對(duì)已篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)，共7個(gè)項(xiàng)目：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②隨機(jī)方案的分配隱藏；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥對(duì)研究結(jié)果選擇性報(bào)告；⑦有無(wú)其他偏倚來(lái)源。每個(gè)項(xiàng)目有“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”和“高風(fēng)險(xiǎn)”3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖繪制，采用Stata 15.0和Gemtc 14.3軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。本研究中計(jì)量資料采用均方差(MD)描述,以效應(yīng)值及95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)描述，MD值95%CI不包含0，可認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用潛在的標(biāo)尺縮減參數(shù)(PSRF)反映收斂性，當(dāng)PSRF接近1或等于1，說(shuō)明收斂效能良好，模型分析的結(jié)論可信度高。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)750篇，經(jīng)過(guò)軟件和人工去重、2次篩選后最終納入7篇RCTs[9-15]，共649例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入的7篇文獻(xiàn)[9-15]均為中文，且均為期刊論文。研究的試驗(yàn)組干預(yù)均采用中醫(yī)護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理，所有研究無(wú)療程限制。納入研究的其他基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的7項(xiàng)RCTs中試驗(yàn)組和對(duì)照組的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入的所有文獻(xiàn)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果見圖2。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)圖

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1 納入研究干預(yù)措施網(wǎng)狀圖

納入研究PSQI評(píng)分的干預(yù)措施及血壓值的干預(yù)措施網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖分別見圖3、圖4，圖中圓點(diǎn)的大小代表樣本量，線條的粗細(xì)代表研究數(shù)量。

圖3 PSQI評(píng)分的干預(yù)措施網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

圖4 血壓值的干預(yù)措施網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.4.2 非一致性檢驗(yàn)及收斂性參數(shù)

PSQI評(píng)分及血壓值的各干預(yù)措施之間不存在閉合環(huán),故不做非一致性檢驗(yàn)。在一致性模型下，各指標(biāo)的PSRF參數(shù)均接近為1，表明收斂性良好。

2.4.3 一致性模型下網(wǎng)狀Meta分析

采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，結(jié)果顯示：①PSQI評(píng)分方面，常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+中藥足浴與常規(guī)護(hù)理相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余干預(yù)措施兩兩相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；②收縮壓值方面，常規(guī)護(hù)理+穴位敷貼與常規(guī)護(hù)理相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余干預(yù)措施兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③舒張壓方面，常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴與常規(guī)護(hù)理相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余干預(yù)措施兩兩相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖5～圖7。

常規(guī)護(hù)理0.97(-2.04,3.91)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆2.34(-0.79,5.42) 1.34(-2.87,5.81)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩1.94(-1.12,4.89) 0.94(-3.19,5.19)-0.38(-4.55,3.95)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴3.27(1.28,5.36) 2.30(-1.20,6.10)0.94(-2.84,4.72) 1.34(-2.28,4.96)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+中藥足浴0.74(-2.17,3.79)-0.18(-4.27,4.11)-1.56(-5.84,2.76)-1.17(-5.37,3.15)-2.52(-6.11,1.23)常規(guī)護(hù)理+中藥菊花枕+八邪手操

常規(guī)護(hù)理4.42(-12.26,20.36)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆1.85(-14.71,18.19)-2.43(-25.46,21.12)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩7.96(-8.68,24.08)3.52(-19.40,25.79)6.17(-17.12,29.81)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴2.50(-9.48,14.12)-1.90(-22.14,18.41)0.63(-19.69,20.64)-5.56(-25.11,14.70)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+中藥足浴17.48(1.70,33.10) 13.07(-8.92,36.14)15.53(-6.44,39.33) 9.61(-12.41,32.98)15.00(-4.40,35.08)常規(guī)護(hù)理+穴位敷貼

常規(guī)護(hù)理4.93(-2.22,12.70)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆1.24(-6.27,8.43)-3.62(-14.70,6.31)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩7.01(0.17,13.86) 2.19(-8.46,11.85) 5.82(-4.14,15.93)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴-0.95(-5.56,3.94)-5.88(-15.02,2.27)-2.18(-10.91,6.56)-8.06(-16.45,0.49)常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+中藥足浴4.27(-2.94,11.43)-0.73(-11.18,9.37) 2.87(-7.12,13.73)-2.77(-12.76,7.06)5.28(-3.17,13.63)常規(guī)護(hù)理+穴位敷貼

2.4.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果排序

不同中醫(yī)護(hù)理措施干預(yù)肝陽(yáng)上亢型高血壓合并失眠的概率排序結(jié)果顯示，PSQI評(píng)分概率排序依次為:常規(guī)護(hù)理>常規(guī)護(hù)理+中藥菊花枕+八邪手操>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+中藥足?。皇湛s壓值概率排序依次為：常規(guī)護(hù)理>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+中藥足浴>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴>常規(guī)護(hù)理+穴位敷貼；舒張壓值概率排序依次為：常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+中藥足浴>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩>常規(guī)護(hù)理>常規(guī)護(hù)理+穴位敷貼/常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆>常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴。見表2。

表2 不同中醫(yī)護(hù)理措施干預(yù)肝陽(yáng)上亢型高血壓合并失眠的PSQI評(píng)分、收縮壓及舒張壓效果排序概率

3 討論

睡眠是人體的自然生理現(xiàn)象，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣日行于陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)經(jīng)氣盛，陽(yáng)主動(dòng)則寤；夜行于陰經(jīng)，陰經(jīng)氣盛，陰主靜則寐”。肝陽(yáng)上亢證的病因、病機(jī)主要與肝腎、陰陽(yáng)相關(guān)，表現(xiàn)為陰陽(yáng)失調(diào)、陰虛陽(yáng)亢，出現(xiàn)上盛下虛癥候。正如《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，故有腰膝酸軟、小便頻數(shù)、失眠等癥狀。中醫(yī)護(hù)理干預(yù)主要以滋養(yǎng)肝腎、滋陰潛陽(yáng)、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為主要原則，改善睡眠、降低血壓、提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，多種中醫(yī)護(hù)理措施結(jié)合干預(yù)在睡眠質(zhì)量、收縮壓及舒張壓方面的評(píng)價(jià)優(yōu)于單一常規(guī)護(hù)理(P<0.05)。PSQI評(píng)分可對(duì)病人的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[7]；按照國(guó)際統(tǒng)一高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)后血壓值越小，表明干預(yù)效果越好。因此，在降低PSQI評(píng)分方面，常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+中藥足浴干預(yù)效果最好，單一常規(guī)護(hù)理干預(yù)效果最差；在降低收縮壓值方面，常規(guī)護(hù)理+穴位敷貼干預(yù)效果最好，其次為常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴，單一常規(guī)護(hù)理效果最差；在降低舒張壓值方面，常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴干預(yù)效果最好，常規(guī)護(hù)理+穴位敷貼與常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆干預(yù)療效概率相同，常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+中藥足浴干預(yù)效果最差。本研究首次采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較了7種聯(lián)合護(hù)理干預(yù)之間的效果差異，并根據(jù)累積概率計(jì)算方法，對(duì)7種聯(lián)合護(hù)理干預(yù)優(yōu)劣做出排序，為臨床護(hù)理措施的選擇提供了高級(jí)別的證據(jù)支撐。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，本研究存在以下局限性：首先，納入的研究對(duì)象均為我國(guó)病人，所有RCT均為單區(qū)域研究，80%的研究中未提及盲法或未對(duì)盲法具體描述。其次，由于本研究所納入的文獻(xiàn)均為公開發(fā)表期刊文獻(xiàn)，對(duì)未發(fā)表的試驗(yàn)，即從臨床試驗(yàn)注冊(cè)表中檢索到的試驗(yàn)，沒(méi)有進(jìn)行檢索，這可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

多種中藥護(hù)理聯(lián)合干預(yù)肝陽(yáng)上亢型高血壓合并失眠有著確切的療效。本研究結(jié)果表明，常規(guī)護(hù)理+耳穴壓豆+穴位按摩+中藥足浴可能是最優(yōu)選擇。但鑒于本研究的局限性，還需要進(jìn)一步納入大樣本、高質(zhì)量的臨床RCT，從而獲取最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理提供客觀證據(jù)。