富血小板血漿在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

李博，王雷，于曉文，尚鵬，丁彤，韓亞清，姚娟

渭南市骨科醫(yī)院骨科，陜西 渭南 714000

膝關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的一種退行性病變，導(dǎo)致該疾病發(fā)生的主要原因?yàn)榛こ霈F(xiàn)非細(xì)菌性炎癥、關(guān)節(jié)軟骨磨損以及骨贅形成，也是導(dǎo)致中老年患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脹痛、功能障礙的主要原因。目前該病臨床主要采用藥物保守治療方案，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行對(duì)癥治療，常用藥物有非甾體類鎮(zhèn)痛、抗炎藥，注射用的透明質(zhì)酸鈉以及長(zhǎng)效激素等，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病程會(huì)造成明顯的影響[1-2]。近年來(lái)自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。相關(guān)研究結(jié)果顯示，自體PRP 中含有豐富的生長(zhǎng)因子，在對(duì)人體慢性損傷組織修復(fù)方面有著顯著的效果[3-4]。有研究結(jié)果顯示，自體PRP 不僅可以促進(jìn)慢性損傷組織修復(fù)，對(duì)滑膜的非細(xì)菌性炎癥也有著抑制作用。本研究旨在評(píng)估PRP 在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析渭南市骨科醫(yī)院骨科 2018 年 7 月至 2019 年 12 月收治的 206 例膝關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料。所有患者均為初次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)炎治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有腎臟性疾病者；②有精神疾病史者；③臨床資料不全者；④近期使用過(guò)其他治療方法者；⑤伴有其他骨科疾病。根據(jù)治療方法不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組103 例。對(duì)照組中男性 58 例，女性 45 例；年齡 43～62 歲，平均(55.1±2.7)歲；病程1～6年，平均(3.2±0.4)年；左膝64例，右膝39 例；Lysholm膝關(guān)節(jié)平均評(píng)分(54.2±4.7)分。觀察組中男性 61 例，女性 42 例；年齡 45～65 歲，平均(55.9±2.5)歲；病程1～6 年，平均(3.6±0.3)年；左膝67例，36 例；Lysholm 膝關(guān)節(jié)平均評(píng)分(55.8±5.1)分。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予玻璃酸鈉治療。方法：玻璃酸鈉(生產(chǎn)廠家：上海昊海生物科技股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051838；規(guī)格：3 mL：30 mg×1支/盒)采用膝關(guān)節(jié)注射的方式給藥，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲狀態(tài)，確保膝關(guān)節(jié)可以充分暴露在注射醫(yī)生的視野中，對(duì)患者的局部皮膚使用安爾碘進(jìn)行3次消毒，再鋪上無(wú)菌洞巾，穿刺進(jìn)針處位于患者膝關(guān)節(jié)髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1 cm 處，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔會(huì)有明顯的落空感，若回抽時(shí)看見關(guān)節(jié)液方可將玻璃酸鈉注入其中。完成注射后再將針眼用棉球進(jìn)行按壓，時(shí)間約30 s，敷料貼包扎傷口。為了使玻璃酸鈉注射液可以更均勻地分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，包扎完畢后要反復(fù)進(jìn)行數(shù)次膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，并告知患者術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)禁水洗穿刺部位。一周一次，持續(xù)治療5周。

1.2.2 觀察組 該組患者給予自體富血小板血漿治療。方法：收集患者外周靜脈血10 mL，再將其注入富血小板血漿制備套裝中進(jìn)行離心處理，全程需要在無(wú)菌下進(jìn)行，離心后取血漿，分離后便可以得到治療所需要的富血小板血漿。將2 mL 的自體富血小板血漿收集至5 mL 的無(wú)菌注射器中，對(duì)患者進(jìn)行注射，注射方法及注意事項(xiàng)與對(duì)照組一致。一周一次，持續(xù)治療5周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法

1.3.1 臨床治療效果 持續(xù)治療5周后評(píng)價(jià)兩組患者的臨床治療效果。顯效：治療后患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：該表共評(píng)價(jià)跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯等7 項(xiàng)指標(biāo)，總分100分，分值與患者膝關(guān)節(jié)功能為正比)[5]與治療前相比減少30分及以上，患者可進(jìn)行基本的日?；顒?dòng)，無(wú)疼痛情況；有效：治療后患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分與治療前相比減少10～29 分，偶爾會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況；無(wú)效：治療后患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分與治療前相比減少9 分及以下，患者膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)改善甚至加重。以顯效率與有效率之和為臨床總有效率。

1.3.2 急性時(shí)相蛋白 治療前24 h 及治療結(jié)束后采用免疫散射比濁法測(cè)定兩組患者C-反應(yīng)蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(AAG)、觸珠蛋白(HP)等急性時(shí)相蛋白水平。

1.3.3 疼痛恢復(fù)效果 治療前24 h 及治療結(jié)束后采用VAS 評(píng)分[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。在長(zhǎng)為10 cm 的直線兩端分別標(biāo)注0分和10分，分別表示無(wú)痛和劇烈疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度在線上進(jìn)行標(biāo)記，無(wú)痛：0 分，輕度疼痛：≤2 分，中度疼痛：3～6 分，重度疼痛：≥7 分，疼痛評(píng)分越低說(shuō)明治療效果越顯著，關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分越低說(shuō)明患者的恢復(fù)效果越顯著。

1.3.4 生活質(zhì)量 治療前24 h 及治療結(jié)束后采用生活質(zhì)量評(píng)分表(QOL)[7]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，共包括整體健康狀況、功能、癥狀3 個(gè)子量表，每個(gè)子量表的評(píng)分范圍是0～100分，評(píng)分越低說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

1.3.5 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(WOMAC)評(píng)分 記錄治療前、治療1 周、3周、5 周及治療后隨訪 3 個(gè)月時(shí)的 WOMAC 評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者在日常生活及活動(dòng)中的疼痛程度、是否存在晨僵、持續(xù)時(shí)間及完成日?；顒?dòng)的難度情況，等級(jí)為0～10，0 表示無(wú)疼痛或無(wú)功能受限的情況，10 表示疼痛劇烈功能受限，評(píng)分越低說(shuō)明患者的預(yù)后治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為91.3%，明顯高于對(duì)照組的75.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.935，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的急性時(shí)相蛋白水平比較 治療前兩組患者的急性時(shí)相蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的急性時(shí)相蛋白水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的急性時(shí)相蛋白水平比較()

表2 兩組患者治療前后的急性時(shí)相蛋白水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)CRP(mg/L) AAG(g/L) HP(g/L)對(duì)照組觀察組t值P值治療前1.52±0.15 1.55±0.13 1.534＞0.05 103 103治療前2.92±0.17 2.91±0.16 0.435＞0.05治療后1.04±0.31a 0.71±0.69a 4.428＜0.05治療前1.57±0.14 1.54±0.17 1.383＞0.05治療后0.72±0.20a 0.61±0.25a 3.487＜0.05治療后0.76±0.19a 0.36±0.12a 18.065＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分比較 治療前兩組患者的VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的VAS 評(píng)分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量QOL評(píng)分比較 治療前兩組患者的QOL 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的QOL評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較(，分)

表3 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較(，分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后t值P值對(duì)照組觀察組t值P值103 103 8.5±1.0 8.2±1.3 1.125＞0.05 5.8±0.5 3.3±0.2 14.935＜0.05 9.774 12.785＜0.05＜0.05

表4 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量QOL評(píng)分比較(，分)

表4 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量QOL評(píng)分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 整體健康狀況量表 功能量表 癥狀量表對(duì)照組觀察組t值P值治療前52.25±5.20 53.18±5.61 1.044＞0.05 103 103治療前41.31±4.22 41.02±4.19 1.025＞0.05治療后58.29±5.04a 71.39±6.15a 19.226＜0.05治療前46.15±4.39 46.99±4.28 1.297＞0.05治療后68.59±5.96a 79.65±6.39a 20.187＜0.05治療后73.62±5.31a 84.18±6.65a 21.256＜0.05

2.5 兩組患者治療前后的WOMAC評(píng)分比較 治療前兩組患者的WOMAC 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療 1 周、3 周、5 周及隨訪3 個(gè)月后，觀察組患者的WOMAC 評(píng)分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的WOMAC評(píng)分比較(，分)

表5 兩組患者治療前后的WOMAC評(píng)分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值隨訪3個(gè)月后26.7±4.2a 21.3±3.1a 15.876＜0.05例數(shù)103 103治療前46.5±7.6 46.7±7.0 16.325＞0.05治療1周34.2±5.1a 27.2±5.3a 14.325＜0.05治療3周29.5±6.3a 25.1±6.8a 15.364＜0.05治療5周27.3±5.5a 22.6±5.3a 16.258＜0.05

3 討論

玻璃酸鈉是組成關(guān)節(jié)軟骨的重要成分之一，可以顯著改善人體膝關(guān)節(jié)液的黏稠度和彈性，使關(guān)節(jié)軟骨之間的摩擦力降低，可對(duì)關(guān)節(jié)部位組織進(jìn)行保護(hù)[8-9]。對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉，可改善患者的臨床癥狀。自體富血小板血漿是取自于患者自身的血漿，濃度是全血血小板的4倍左右，富含大量的生長(zhǎng)因子，可以使軟骨基質(zhì)更快合成，增殖和分化軟骨細(xì)胞，對(duì)破骨細(xì)胞也有著明顯的抑制效果，幫助軟組織更快愈合[10]。相關(guān)研究學(xué)者指出，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分別使用玻璃酸鈉和自體富血小板血漿進(jìn)行治療，自體富血小板血漿組患者的治療效果更為突出。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床治療效果明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊卟⑽闯霈F(xiàn)明顯的疼痛情況，與相關(guān)研究結(jié)果有一定的出入[11]。分析原因可能與患者自身因素有一定關(guān)系。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療方法主要是將磨損的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修復(fù)。以往研究發(fā)現(xiàn)，玻璃酸鈉雖能對(duì)滑膜新生產(chǎn)生促進(jìn)效果，但不會(huì)對(duì)損傷的軟骨進(jìn)行修復(fù)，故使用玻璃酸鈉注射液對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療時(shí)，其作用時(shí)間短，對(duì)患者的改善效果并不顯著[12]。由于自體富血小板血漿中含有大量的生長(zhǎng)因子，在修復(fù)磨損的軟骨細(xì)胞方面得到了大量的文獻(xiàn)及研究學(xué)者的支持和認(rèn)可。尹正錄等[13]將自體富血小板血漿滴入小鼠的軟骨細(xì)胞培養(yǎng)基內(nèi)，發(fā)現(xiàn)自體富血小板血漿對(duì)軟骨細(xì)胞的增生有著明顯的促進(jìn)效果，將自體富血小板血漿注入膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的兔模型關(guān)節(jié)腔內(nèi)，發(fā)現(xiàn)兔膝軟骨細(xì)胞出現(xiàn)了新生的情況。將自體富血小板血漿注入發(fā)生損傷的關(guān)節(jié)腔內(nèi)能修復(fù)被磨損的軟骨，可以長(zhǎng)時(shí)間使患者的臨床癥狀得到緩解[14]。本研究中治療后觀察組患者的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組VAS評(píng)分顯著下降原因大致為，富血小板血漿中含有大量的生長(zhǎng)因子，相對(duì)于玻璃酸鈉注射液的單純潤(rùn)滑作用，富血小板血漿可對(duì)磨損的軟骨進(jìn)修復(fù)，而玻璃酸鈉注射液僅為補(bǔ)充關(guān)節(jié)間的潤(rùn)滑作用，沒(méi)有對(duì)受損的關(guān)節(jié)骨細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，因此患者的VAS 評(píng)分差異顯著，故采用富血小板血漿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛改善效果顯著。

急性時(shí)相反應(yīng)蛋白在患者出現(xiàn)炎性損失前期就會(huì)出現(xiàn)顯著的含量升高其中CRP最為敏感，在出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最初就會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)。AGG 其次在發(fā)病 6～8 h 后出現(xiàn)反應(yīng)，HT 在發(fā)病 12～48 h 內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)。1995年的一份報(bào)道中提到，通過(guò)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的血清樣本進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)患者CRP、AGG、HT 均有顯著程度的升高，在患者急性期發(fā)作中含量可見明顯升高。因此可推論CRP、AGG、HT與患者的血沉均在相關(guān)性，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疾病程度與急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的水平具有正相關(guān)性。因此檢測(cè)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白可對(duì)患者疾病的狀態(tài)、炎癥程度及治療后評(píng)價(jià)患者炎癥狀態(tài)?？蓹z測(cè)患者治療療效。本研究中，治療前，兩組患者急性時(shí)相蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組患者的急性時(shí)相蛋白水平明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因大致為：對(duì)照組患者采用的治療方式僅為不再進(jìn)一步造成軟骨細(xì)胞的破壞，通過(guò)玻璃酸鈉的潤(rùn)滑作用，減少破壞程度，讓人體自身的修復(fù)能力進(jìn)行修復(fù)，但該方法效果緩慢，患者炎性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白水平會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)處于高水平狀態(tài)，對(duì)患者其他組織造成影響。而觀察組患者采用的自體富血小板血漿注入，患者膝軟骨細(xì)胞出現(xiàn)了新生，破壞的骨細(xì)胞通過(guò)自體清除能力將壞死的骨細(xì)胞進(jìn)行清除，新的軟骨細(xì)胞破損的骨質(zhì)進(jìn)行修復(fù)，減少了急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的水平。檢測(cè)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白可對(duì)患者病情程度及療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

本研究還對(duì)比了兩組患者生活質(zhì)量評(píng)評(píng)分。結(jié)果顯示，采用自體富血小板血漿治療患者的生活質(zhì)量明顯高于采用玻璃酸鈉治療的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療1 周、3 周、5 周及隨訪 3 個(gè)月后，觀察組患者的WOMAC評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因，自體富血小板血漿豐富的生長(zhǎng)因子對(duì)患者軟骨的磨損及病變情況可進(jìn)行有效緩解。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因較復(fù)雜，其中有患者自身身體原因及環(huán)境等外因素導(dǎo)致出現(xiàn)骨贅和進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨磨損的情況，也存在各種膝關(guān)節(jié)疾病或退行性病變，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)部位微環(huán)境發(fā)生變化的情況。關(guān)節(jié)部位微環(huán)境發(fā)生變化后，使患處炎癥因子升高，降低了生長(zhǎng)因子的分裂及合成，延緩了關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。膝關(guān)節(jié)部位的疼痛及不適給患者的生活造成極大的影響，更有嚴(yán)重者無(wú)法自理。謝文鵬等[15]研究結(jié)果顯示，玻璃酸鈉只能緩解患者的臨床疼痛程度、降低體內(nèi)的炎癥因子水平，對(duì)患者關(guān)節(jié)軟骨損傷及退行性病變的軟骨修復(fù)沒(méi)有明顯的改善作用，只是暫時(shí)緩解患者的臨床癥狀，無(wú)法達(dá)到治愈的效果。因此在對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療及改善患者生活質(zhì)量方面，自體富血小板血漿的效果要優(yōu)于玻璃酸鈉。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者使用富血小板血漿進(jìn)行關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，可以明顯改善患者的關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分和VAS 評(píng)分，提高生活質(zhì)量，其臨床治療效果較為理想，值得推廣應(yīng)用。