膿毒癥患者治療前后的血清BNP、心肌酶、sTREM-1、D二聚體水平變化及其臨床意義

張東東，李偉妮

1.陜西省第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710043；2.陜西省人民醫(yī)院放免中心，陜西 西安 710068

膿毒癥是由多因素所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，病理涉及炎癥、免疫、感染、組織損傷及凝血等多過程，目前是重癥醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膿毒癥發(fā)病率以每年1.5%速率遞增，死亡率達(dá)30%～50%，部分地區(qū)高達(dá)85%[3]。膿毒癥發(fā)病早期炎癥未得到控制極易進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克，故早期確診膿毒癥、針對(duì)病情給予液體復(fù)蘇對(duì)改善膿毒癥預(yù)后有積極的價(jià)值。病原學(xué)是目前診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)長(zhǎng)，存在滯后性，且統(tǒng)計(jì)報(bào)道，約有30%的膿毒癥感染患者無明確微生物檢查結(jié)果[4]。而傳統(tǒng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、體溫、心率(HR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)等缺乏特異性[5-6]?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)屬自然殺傷細(xì)胞受體，分布于髓細(xì)胞單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞表面[7]。既往研究證實(shí)，細(xì)菌或真菌產(chǎn)物刺激均可引起sTREM-1表達(dá)上調(diào)[8]。文獻(xiàn)報(bào)道，慢性阻塞性肺疾病、急性胰腺炎等感染性疾病中均可檢出sTREM-1上調(diào)，故臨床認(rèn)為可將其作為感染相關(guān)標(biāo)志物[9]。也有研究指出，心肌損傷是膿毒癥病情惡化的主要危險(xiǎn)因素[10]。而腦鈉肽(BNP)、心肌酶學(xué)指標(biāo)皆為反映心肌受損程度的有效標(biāo)志物，對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥心肌受損有積極的價(jià)值。另有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥患者中有50%皆存在凝血功能異常[11]。外源性凝血系統(tǒng)激活，凝血酶形成，纖維蛋白原大量釋放，引起彌漫性血管內(nèi)凝血或組織低灌注，均可引起多臟器官功能不全，故認(rèn)為凝血異常與膿毒癥病情進(jìn)展及預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)。D-二聚體(D-D)系纖維蛋白降解產(chǎn)物，其表達(dá)變化與凝血狀態(tài)緊密相關(guān)[12]。本文旨在觀察膿毒癥患者血清BNP，心肌酶學(xué)、sTREM-1、D-D的變化，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016 年1 月至2018年10月陜西省第四人民醫(yī)院收治的84例膿毒癥患者作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)；有明確創(chuàng)傷、血流感染、肺部感染或皮膚感染等；膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克均滿足國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[13]；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分＜25 分；有液體復(fù)蘇前后血樣及實(shí)驗(yàn)室篩查結(jié)果；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；入住ICU前3 d內(nèi)有抗凝藥物應(yīng)用史；24 h內(nèi)死亡；存在活動(dòng)性出血；機(jī)械性腸梗阻、胃腸道穿孔等存在服藥禁忌；腹瀉；全身惡性腫瘤；獲得性免疫缺陷綜合征；孕婦；哺乳期女性；嚴(yán)重肝腎功能衰竭；有腦卒中、肺栓塞或心肌梗死者；合并血液系統(tǒng)疾??；基礎(chǔ)凝血功能異常；有器官移植史；哮喘發(fā)作；急性肺水腫；動(dòng)靜脈置管禁忌者；過敏體質(zhì)；臨床資料不全。選擇同期來醫(yī)院體檢的正常健康人30例作為對(duì)照組，心肝腎肺功能正常，均自愿采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)篩查。病例組中男性56例，女性28例；年齡18～46歲，平均(33.4±10.6)歲；原發(fā)病中，肺部感染45例，泌尿系統(tǒng)感染18例，腹腔感染15例，多部位感染3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后1 例，多發(fā)傷2 例。對(duì)照組中男性20 例，女性10例；年齡19～45歲，平均(32.9±10.8)歲。

1.2 研究方法 ①液體復(fù)蘇：進(jìn)入ICU后，留置動(dòng)脈導(dǎo)管、鼻胃張力測(cè)量導(dǎo)管及Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)生命體征，平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、混合靜脈血氧飽和度(SmvO2)，依據(jù)《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南》[14]給予廣譜抗菌藥物抗感染，進(jìn)行晶體或膠體溶液復(fù)蘇，間隔0.5 h 靜脈輸入晶體或膠體溶液500 mL，直至CVP 達(dá)8～12 mmHg(機(jī)械通氣者CVP：12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；達(dá)標(biāo)后監(jiān)測(cè) MAP，MAP 低于65 mmHg時(shí)應(yīng)用血管收縮劑，超過90 mmHg應(yīng)用血管舒張劑；MAP達(dá)標(biāo)后監(jiān)測(cè)SmvO2，SmvO2低于70%，紅細(xì)胞壓積(Hct)低于30%則輸注紅細(xì)胞，直至Hct達(dá)30%，若SmvO2仍低于70%，靜注多巴酚丁胺，2.5 μg/(kg·min)；MAP低于65 mmHg或HR超過120次/min，多巴酚丁胺減量或停藥；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者予機(jī)械通氣或鎮(zhèn)靜治療。液體復(fù)蘇6 h內(nèi)目標(biāo)：胸腔血容量指數(shù)＞850 mL/m2；MAP≥65 mmHg；尿量≥0.5 mL/(kg·h)；SmvO2≥70%。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定：對(duì)照組體檢當(dāng)日采集空腹血標(biāo)本，病例組液體復(fù)蘇前、達(dá)標(biāo)后24 h 均采集外周肘靜脈血標(biāo)本，低溫保存待測(cè)，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血腦鈉肽(BNP)水平，儀器為美國(guó)雅培公司AXSYM 全自動(dòng)免疫分析儀；采用日本日立公司7180型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)心肌酶學(xué)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定D-D 水平，試劑盒購(gòu)自法國(guó)Stago 公司儀器為法國(guó)Stago STA Compact全自動(dòng)血凝儀，嚴(yán)格參照試劑說明操作；采用雙抗體夾心ELISA 法測(cè)定sTREM-1 水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，參照試劑使用說明操作。③病情嚴(yán)重程度評(píng)分：病例組入住ICU 24 h 內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，參照APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[15]。該評(píng)分系統(tǒng)包括12 項(xiàng)急性生理指標(biāo)與年齡、慢性健康狀況，急性生理學(xué)參數(shù)包括直腸溫度、MAP、HR、呼吸頻率、動(dòng)脈pH 或HCO3-、血鈉、血鉀、血肌酐、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、WBC、Hct、Glasgow 昏迷評(píng)分，理論最高分71 分，評(píng)分越高，提示病情越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；定性資料以率(%)描述頻率或強(qiáng)度，差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 液體復(fù)蘇前病例組與對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較 液體復(fù)蘇前病例組BNP、心肌酶學(xué)指標(biāo)、sTREM-1、D-D及APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 液體復(fù)蘇前病例組與對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較()

表1 液體復(fù)蘇前病例組與對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較()

組別病例組對(duì)照組t值P值例數(shù)84 30 BNP(pg/mL)586.23±129.51 36.25±10.19 23.168＜0.01 CK(U/L)1 426.56±290.64 102.63±30.47 24.831＜0.01 CK-MB(U/L)142.46±38.79 17.63±5.98 17.503＜0.01 LDH(U/L)886.85±172.65 206.42±35.76 21.365＜0.01 AST(U/L)178.63±46.12 31.23±6.71 17.391＜0.01 sTREM-1(pg/mL)59.87±7.98 20.14±3.45 26.344＜0.01 D-D(μg/mL)5.72±1.26 0.54±0.15 22.397＜0.01 APACHEⅡ評(píng)分23.34±6.51 0.50±0.19 19.158＜0.01

2.2 不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者復(fù)蘇前各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較 按膿毒癥嚴(yán)重程度分為膿毒癥組35 例、嚴(yán)重膿毒癥組30 例及膿毒癥休克組19 例。膿毒癥休克組、嚴(yán)重膿毒癥組患者的BNP、心肌酶學(xué)指標(biāo)、sTREM-1、D-D 及APACHE Ⅱ明顯高于膿毒癥組，膿毒癥休克組以上指標(biāo)又明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 病例組患者液體復(fù)蘇前后的各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較 液體復(fù)蘇后病例組患者的BNP、CK、CK-MB、LDH、AST、sTREM-1、D-D、APACHEⅡ評(píng)分明顯低于復(fù)蘇前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者復(fù)蘇前各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較()

表2 不同嚴(yán)重程度膿毒癥患者復(fù)蘇前各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較()

注：與膿毒癥組比較，aP＜0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù)APACHEⅡ評(píng)分膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克F值P值35 30 19 BNP(pg/mL)502.54±56.98 560.56±78.78a 623.41±110.76ab 14.621＜0.01 CK(U/L)1 315.74±323.46 1 402.67±178.63a 1 500.65±106.89ab 3.717＜0.05 CK-MB(U/L)131.76±15.23 140.45±16.79a 153.66±30.76ab 9.344＜0.01 LDH(U/L)726.25±79.63 802.55±120.74a 916.63±160.25ab 16.486＜0.01 AST(U/L)156.25±30.74 170.41±26.56a 186.56±30.15ab 6.784＜0.01 sTREM-1(pg/mL)50.63±5.76 57.69±6.52a 65.26±7.68ab 32.025＜0.01 D-D(μg/mL)4.52±1.07 5.23±0.98a 6.01±1.73ab 9.401＜0.01 20.71±1.97 22.63±2.52a 24.26±3.47ab 12.456＜0.01

表3 病例組患者液體復(fù)蘇前后的各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和APACHEⅡ評(píng)分比較(，n=84)

表3 病例組患者液體復(fù)蘇前后的各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和APACHEⅡ評(píng)分比較(，n=84)

時(shí)間復(fù)蘇前復(fù)蘇后t值P值BNP(pg/mL)586.23±129.51 406.25±100.79 14.325＜0.01 CK(U/L)1 426.56±290.64 680.52±126.74 32.764＜0.01 CK-MB(U/L)142.46±38.79 72.63±20.69 21.519＜0.01 LDH(U/L)886.85±172.65 430.79±100.63 30.590＜0.01 AST(U/L)178.63±46.12 120.41±32.03 13.655＜0.01 sTREM-1(pg/mL)59.87±7.98 40.73±10.23 19.165＜0.01 D-D(μg/mL)5.72±1.26 2.83±0.78 25.967＜0.01 APACHEⅡ評(píng)分23.34±6.51 17.35±5.34 9.265＜0.01

2.4 膿毒癥不同預(yù)后患者液體復(fù)蘇前各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分比較 按28 d 預(yù)后將膿毒癥患者分為死亡組72 例和生存組12 例，生存組患者液體復(fù)蘇前的BNP、CK、CK-MB、LDH、AST、sTREM-1、D-D 及APACHEⅡ評(píng)分明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 膿毒癥不同預(yù)后患者液體復(fù)蘇前各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和APACHEⅡ評(píng)分比較()

表4 膿毒癥不同預(yù)后患者液體復(fù)蘇前各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和APACHEⅡ評(píng)分比較()

組別生存組死亡組t值P值例數(shù)12 72 BNP(pg/mL)520.41±96.74 601.52±100.62 2.674＜0.01 CK(U/L)1 302.52±220.79 1 489.52±210.96 2.732＜0.01 CK-MB(U/L)129.52±29.52 148.23±30.93 2.019＜0.05 LDH(U/L)820.47±110.79 890.74±105.77 2.046＜0.05 AST(U/L)165.74±30.76 185.63±38.41 2.000＜0.05 sTREM-1(pg/mL)55.32±5.79 62.74±4.65 4.211＜0.01 D-D(μg/mL)4.56±1.34 5.83±1.46 3.002＜0.01 APACHEⅡ評(píng)分21.41±3.45 24.52±4.79 2.960＜0.01

2.5 膿毒癥患者液體復(fù)蘇前BNP、CK、CK-MB、LDH、AST、sTREM-1、D-D 與 APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，膿毒癥患者液體復(fù)蘇前的 BNP、CK、CK-MB、LDH、AST、sTREM-1、D-D 與 APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表 5 和圖 1。

圖1 膿毒癥患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

表5 膿毒癥患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的關(guān)系

3 討論

膿毒癥是ICU患者重要死因[16]。宿主炎癥反應(yīng)在膿毒癥發(fā)生及進(jìn)展中至關(guān)重要，降鈣素原與感染引起宿主炎癥反應(yīng)有關(guān)，在嚴(yán)重感染或多臟器官衰竭、膿毒癥患者血漿內(nèi)明顯上升[17-18]。但報(bào)道發(fā)現(xiàn)，降鈣素原無法區(qū)分膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)綜合征，存在局限性[19]。CRP目前被廣泛用于細(xì)菌性感染與非感染疾病的鑒別中，但大部分細(xì)菌感染皆會(huì)引起CRP 上調(diào)，特異性欠缺[20]。sTREM-1 為新發(fā)現(xiàn)炎癥相關(guān)免疫球蛋白超家族成員，特異性表達(dá)于髓細(xì)胞，與配體結(jié)合后，跨膜區(qū)賴氨基酸殘基于DAP12 跨膜區(qū)天冬氨酸殘基偶聯(lián)，導(dǎo)致絡(luò)氨酸磷酸化，觸發(fā)下游PI3K、ERK信號(hào)轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致促炎因子釋放。微生物感染后，sTREM-1 受體可進(jìn)一步觸發(fā)細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)膿毒癥進(jìn)展[21]。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，膿毒癥小鼠腹腔巨噬細(xì)胞內(nèi)sTREM-1表達(dá)明顯上調(diào)[22]。孟小征等[23]抑制膿毒癥休克模型小鼠sTREM-1 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)其存活率提升至70%。也有研究者發(fā)現(xiàn)，抗sTREM-1 抗體激活sTREM-1 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)后膿毒癥模型小鼠死亡率翻倍[24]。上述均認(rèn)為sTREM-1 在膿毒癥發(fā)病過程中有重要作用。本研究中對(duì)膿毒癥及健康人血sTREM-1水平進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，病例組患者sTREM-1水平高于對(duì)照組，隨膿毒癥病情的進(jìn)展，sTREM-1 水平逐漸上升，且膿毒癥死亡組sTREM-1 水平低于生存組，而液體復(fù)蘇治療可降低sTREM-1 表達(dá)，與 LIU 等[25]研究結(jié)論基本一致，提示sTREM-1 動(dòng)態(tài)變化可反映膿毒癥患者病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸，sTREM-1 進(jìn)行性降低提示機(jī)體炎癥反應(yīng)得到控制，預(yù)后好；反之，sTREM-1上調(diào)提示過度炎癥或病情持續(xù)進(jìn)展、預(yù)后不良。本研究還發(fā)現(xiàn)，膿毒癥sTREM-1水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，進(jìn)一步提示sTREM-1可較好評(píng)估膿毒癥炎癥反應(yīng)程度。

膿毒癥所致器官功能損害中以心臟損傷常見[26]。心肌酶屬胞漿酶，組織損傷時(shí)由細(xì)胞膜釋放，其中CK、CK-MB、AST、LDH 均為與心肌損害有關(guān)的酶學(xué)指標(biāo)，AST 系心肌含量最豐富的酶類；LDH 組織分布廣泛，但缺乏特異性；CK 骨骼肌含量豐富，其次為心肌組織；CK-MB 絕大部分分布于心肌組織內(nèi)。BNP系由心肌細(xì)胞合成的具生物活性天然激素，為心衰定量標(biāo)志物，可反映心臟功能受損情況[27]。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者上述心肌酶學(xué)指標(biāo)及BNP 水平均高于正常健康人，且隨病程進(jìn)展，上述指標(biāo)上調(diào)；經(jīng)液體復(fù)蘇后各指標(biāo)降低，死亡組心肌酶學(xué)指標(biāo)及BNP均低于生存組，表明膿毒癥患者心肌酶學(xué)指標(biāo)及BNP的變化可反映其心肌損害程度，且對(duì)預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。分析膿毒癥心肌酶學(xué)及BNP增高的原因主要為：血循環(huán)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)心臟細(xì)胞毒性反應(yīng)；膿毒癥細(xì)菌內(nèi)毒素大量釋放誘導(dǎo)心肌損傷；膿毒癥微循環(huán)障礙引起心肌缺血、缺氧及再灌注損傷。D-D 則為體內(nèi)纖維蛋白與活化因子結(jié)合經(jīng)纖溶酶水解所形成的產(chǎn)物，被認(rèn)為與膿毒癥病情進(jìn)展存在一定的關(guān)聯(lián)[28]。丘自挺等[29]指出，膿毒癥患兒血D-D水平高于正常健康兒童。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者D-D 水平高于健康人，膿毒癥病情進(jìn)展后D-D水平上升，且死亡組D-D水平高于生存組，與上述研究結(jié)論存在共性，分析機(jī)制可能為膿毒癥感染后體內(nèi)凝血功能激活，纖溶活性亢進(jìn)，D-D水平升高，且隨病情進(jìn)展，內(nèi)皮細(xì)胞受損，炎性遞質(zhì)大量釋放，凝血因子活化，血液黏度上升，微栓塞形成，進(jìn)一步導(dǎo)致循環(huán)障礙，加重系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，造成病情進(jìn)展及惡化。而在液體復(fù)蘇后D-D水平降低，提示D-D對(duì)膿毒癥液體復(fù)蘇療效及預(yù)后評(píng)估均有重要作用[30]。此外，心肌酶學(xué)指標(biāo)、BNP、D-D均與膿毒癥APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，故必須重視膿毒癥臟器官受損及凝血功能異常，治療過程中密切監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)、凝血功能及心肌損傷情況，防治膿毒癥進(jìn)展。

綜上所述，BNP、心肌酶學(xué)指標(biāo)(CK、CK-MB、LDH、AST)、sTREM-1、D-D均參與膿毒癥發(fā)病、病情進(jìn)展過程，且與膿毒癥液體復(fù)蘇效果及患者預(yù)后密切相關(guān)，這個(gè)結(jié)論可為膿毒癥診治及預(yù)后評(píng)估提供新的研究方向，值得臨床關(guān)注。