髕上入路Meta髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘技術(shù)內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折的療效分析*

付備剛 吳佳俊 王秀會*蔡攀 李卓凱

脛骨遠端骨折為不穩(wěn)定性骨折，臨床中一般采用手術(shù)治療方法。切開復(fù)位或MIPPO技術(shù)下解剖型鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折臨床中應(yīng)用較多，并取得了一定的療效，但其仍有較多并發(fā)癥，如切口感染、骨折延遲愈合甚至不愈合等[1-2]。髓內(nèi)釘固定一般應(yīng)用于脛骨干中段骨折，對脛骨遠端骨折是否可采用髓內(nèi)釘固定治療的研究較少，因脛骨遠端解剖學(xué)上的特點，尤其是脛骨超遠端骨折，普通髓內(nèi)釘固定的有效性曾被廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所質(zhì)疑。隨著髓內(nèi)釘?shù)牟粩嘌邪l(fā)及超遠端鎖定的實現(xiàn)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折已被越來越多的臨床醫(yī)師所接受。在閉合復(fù)位骨折端的前提下，髓內(nèi)釘固定具有踝部軟組織的并發(fā)癥更少、中心性固定優(yōu)勢、可允許患者盡早行康復(fù)鍛煉、較少需要二次取出內(nèi)固定物等優(yōu)點[3]。

傳統(tǒng)髓內(nèi)釘固定采用極度屈膝位髕韌帶劈開入路操作。但脛骨遠端缺乏較厚的皮質(zhì)骨，以松質(zhì)骨為主，髓腔寬大，骨折端極其不穩(wěn)定，極度屈膝位時助手很難維持骨折的閉合復(fù)位、術(shù)中C臂透視無法獲得標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位影像、固定后穩(wěn)定性相對較差、易導(dǎo)致骨折端成角及旋轉(zhuǎn)移位及術(shù)后增加感染風(fēng)險等[4]，有時不得不采取切開復(fù)位，喪失了髓內(nèi)釘微創(chuàng)固定的優(yōu)點。筆者自2012年12月至2018年2月，采用髕上入路法Meta鎖定型脛骨髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘技術(shù)閉合復(fù)位內(nèi)固定治療22例脛骨遠端骨折（其中超遠端骨折5例），取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共22例，男18例，女4例，均為新鮮骨折;年齡21～58歲，平均38.8歲;致傷原因:交通傷13例，跌傷5例，擠壓傷4例;其中開放性骨折4例（GustiloⅠ度3例，GustiloⅡ度1例）;右側(cè)13例，左側(cè)9例;按照AO分型:43-A1.1型10例，43-A1.2型5例，43-A1.3型3例，43-A2.3型2例，43-A3.1型2例。其中超遠端骨折5例（骨折線距脛骨遠端關(guān)節(jié)面≤4 cm）。其余合并骨折:同側(cè)腓骨骨折18例，同側(cè)股骨骨折3例，骨盆骨折2例，腰椎骨折2例，肱骨近端骨折2例，尺橈骨骨折1例。手術(shù)時間:傷后0.5～8 d，平均4.5 d。全部患者均行閉合復(fù)位髕上入路交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘技術(shù)固定，選用施樂輝公司提供的第三代Meta鎖定型脛骨髓內(nèi)釘，其最遠端鎖孔距離釘尖0.5 cm，采用多平面、多螺釘鎖定型交鎖方法，交鎖螺釘為直徑4.5 mm全螺紋自攻型釘，阻擋釘全部采用髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)的4.5 mm全螺紋自攻鎖定螺釘。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉。取仰臥位，輕度屈髖，膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°。取髕骨上緣正中稍偏內(nèi)側(cè)直切口，約3 cm長，全層切開股四頭肌肌腱及髕上囊。沿髕骨下通道插入圓形保護套管至脛骨棘中前1/3部，C形臂機透視引導(dǎo)下插入開口導(dǎo)針，使其正位位于脛骨棘中央，側(cè)位位于脛骨棘中前1/3部，沿導(dǎo)針擴大開口，將長導(dǎo)針插入髓腔，伸膝位下牽引閉合復(fù)位骨折端，將導(dǎo)針盡量插入至脛骨遠干骺端。透視確認正位相上導(dǎo)針往往位于脛骨遠端髓腔的偏心側(cè)，此時需用阻擋釘技術(shù)糾正導(dǎo)針位置，在脛骨遠骨折端部（骨折線與脛骨干軸線夾角的銳角側(cè)），鉆入1枚2.0 mm克氏針行阻擋釘植入點的定位確認，要求克氏針位于骨折線以遠3～4 cm、髓腔中軸線旁6～8 mm，注意克氏針始終位于導(dǎo)針的偏心一側(cè)并緊貼導(dǎo)針植入，應(yīng)用3.5 mm空心鉆頭順克氏針并垂直脛骨骨干前后向鉆孔，測量長度后擰入Meta釘系統(tǒng)所配備的4.5 mm全螺紋自攻型鎖定螺釘作阻擋釘應(yīng)用。

逐步擴髓（應(yīng)擴髓至比選用的髓內(nèi)釘直徑大1.5 mm），經(jīng)髕下通道插入髓內(nèi)釘，注意髓內(nèi)釘遠端必須位于脛骨遠端干骺線部，再次透視確認髓內(nèi)釘位置及骨折復(fù)位情況。使用導(dǎo)航系統(tǒng)植入2枚遠端交鎖螺釘（內(nèi)向外和前向后各1枚），利用近端鎖釘裝置植入2枚交鎖螺釘，內(nèi)固定結(jié)束后必須嚴(yán)格沖洗膝關(guān)節(jié)腔和修復(fù)股四頭肌肌腱。

1.3 術(shù)后處理與康復(fù)鍛煉

術(shù)后使用二代頭孢菌素靜脈滴注，常規(guī)預(yù)防術(shù)后切口感染。骨折部位采用持續(xù)冷敷消腫。術(shù)后1～2 d在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行膝踝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉;術(shù)后3 d鼓勵患者下床，利用助行器患肢部分負重行走鍛煉;術(shù)后8周視骨折愈合情況逐步完全負重行走，并逐漸恢復(fù)至傷前活動量。

1.4 評價指標(biāo)

于術(shù)后每隔1個月規(guī)律隨訪直至骨折愈合，觀察患肢狀況和行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線的檢查，骨折愈合后每3個月對患者隨訪1次。采用美國特種外科醫(yī)院（American hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[5]評定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:>85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為中，<60分為差。采用Olerud-Molander評分系統(tǒng)[6]評定踝關(guān)節(jié)功能:90～100分為優(yōu)，60～89分為良，30～59分為可，0～29分為差。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)時間為90～140 min（平均120 min），術(shù)中出血量150～350 mL（平均230 mL），術(shù)中透視時間45～65 s（平均56.5 s），住院時間6～20 d（平均12 d）。所有患者術(shù)后獲8～48個月（平均26.5個月）隨訪，其中20例患者（91%）按照上述隨訪方式進行臨床和影像學(xué)隨訪，另外2例患者在術(shù)后3個月及6個月后失隨訪。本組患者平均術(shù)后8周X線見骨痂出現(xiàn)，所有骨折愈合時間為10～24周（平均18.5周），無軟組織感染、骨延遲愈合及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生;本組有3例患者隨訪過程中訴膝關(guān)節(jié)不適，但在術(shù)后6個月后膝關(guān)節(jié)不適感消失;術(shù)后2周復(fù)查X線，正位相上測量骨折端成角0°～3.5°（平均1.5°），側(cè)位相上測量成角0°～6°（平均3.0°）。末次隨訪時HSS膝關(guān)節(jié)功能評分為82～98分（平均93分），其中優(yōu)16例，良4例;Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評分為88～96分（平均94.5分），其中優(yōu)14例，良6例。

典型病例:患者，女，58歲，右側(cè)脛骨遠端骨折伴腓骨遠端骨折（AO 43-A1.1型），傷后6 d行右腓骨遠端骨折切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)+右脛骨遠端骨折閉合復(fù)位髕上入路Meta釘聯(lián)合阻擋釘內(nèi)固定術(shù)，見圖1。

圖1 A、B.術(shù)前正側(cè)位X線片;C、D.術(shù)前三維CT重建片;E、F.術(shù)中髕上入路開口導(dǎo)針正側(cè)位C臂機圖像片;G.腓骨遠端解剖鋼板及脛骨遠端Meta釘植入后C臂機圖像片，紅色箭頭所指為阻擋釘;H.術(shù)后即刻切口外觀照片;I、J.術(shù)后1個月隨訪正位X線片;K、L.術(shù)后1個月隨訪側(cè)位X線片;M、N.術(shù)后4個月正側(cè)位X線片顯示骨折愈合

3 討論

脛骨遠端軟組織覆蓋少、血供較差，對不涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，按AO-OTA骨折分類，可分為43A1型（干骺端簡單骨折）、43A2（干骺端楔形骨折）、43A3（干骺端復(fù)雜骨折）3個大類，依據(jù)骨折線方向及粉碎程度，3個大類又各分為3個亞型。目前常用的經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定可以較好地對骨折端進行復(fù)位固定，但其仍有切口感染率高、骨折延遲愈合及骨折不愈合發(fā)生率較高等并發(fā)癥。交鎖髓內(nèi)釘固定是治療脛骨干骨折的首選方法[7]。但對不涉及關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，常規(guī)的髕下入路極度屈膝位插釘仍存在較大困難，閉合復(fù)位過程中因小腿后方無支撐，且術(shù)臺對骨折端的反作用力，維持良好的對線復(fù)位將非常困難，有時不得不采用切開復(fù)位，喪失了髓內(nèi)釘微創(chuàng)固定的優(yōu)點。由于髓內(nèi)釘?shù)逆i釘外裝置正好頂壓于髕骨下極，髓內(nèi)釘植入后患肢只能處于屈膝90°位，故術(shù)中也難以獲得良好的C臂機正側(cè)位透視影像圖。

施樂輝公司推出的第三代Meta鎖定型脛骨髓內(nèi)釘，其最遠端鎖定孔距離釘尖僅0.5 cm（普通髓內(nèi)釘距離1.5 cm），滿足脛骨超遠端骨折最遠端鎖定螺釘?shù)挠行е踩刖嚯x，該鎖定孔設(shè)計為螺紋鎖定型，在全螺紋鎖定螺釘植入后，能使螺釘緊密鎖扣于孔道內(nèi)，大大增強了鎖定螺釘?shù)陌殉至?，有效防止普通髓?nèi)釘鎖定螺釘由于干骺端骨質(zhì)較疏松導(dǎo)致的退釘現(xiàn)象，髓內(nèi)釘遠端為多平面多螺釘鎖定型螺釘設(shè)計（左右向2枚和前后向1枚），同時配備有專用膝關(guān)節(jié)保護套筒和髕骨上髓內(nèi)釘連接系統(tǒng)，使脛骨遠端（包括超遠端）骨折的髓內(nèi)固定成為確實可行的方法。伸膝位髕上入路法不同于常規(guī)的髕下入路法，在助手閉合復(fù)位脛骨遠端骨折時，僅需適度牽拉踝關(guān)節(jié)就可完成導(dǎo)針的閉合插入及擴髓和植釘，導(dǎo)針的插入更簡單和方便，無論粉碎或簡單骨折，骨折端閉合復(fù)位和維持都相當(dāng)簡單，尤其適合于AO 43-A1型及大部分43-A2、A3型骨折。本組患者均成功施行骨折端的閉合復(fù)位，無1例行切開復(fù)位。術(shù)中C臂機透視也較屈膝位更方便和精確，且不易污染手術(shù)野導(dǎo)致醫(yī)源性感染。本組患者均采用電磁導(dǎo)航系統(tǒng)完成遠端鎖定螺釘?shù)闹踩?，鎖定的成功率高，對醫(yī)患均無輻射傷害，有效減少了常規(guī)鎖定釘產(chǎn)生的并發(fā)癥[8]。

脛骨遠端骨折常合并小腿和踝關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重軟組織損傷及污染，如采用常規(guī)的屈膝位方法行骨折端復(fù)位，由于手術(shù)床對骨折端的力傳導(dǎo)效應(yīng)，使骨折斷端無法得到有效牽引，致使閉合復(fù)位常常失敗，反復(fù)的擠壓骨折端也導(dǎo)致周圍軟組織的進一步損傷，即使勉強閉合狀態(tài)下植入導(dǎo)針，由于得不到有效的初步復(fù)位，在粗直徑擴髓鉆操作時，常有導(dǎo)致骨折端皮質(zhì)骨劈裂的風(fēng)險發(fā)生，甚至發(fā)生擴髓鉆卡死于髓腔內(nèi)的嚴(yán)重后果，而伸膝位操作大大避免了這類手術(shù)風(fēng)險發(fā)生。本組共有4例開放性脛骨骨折患者，由于髕骨上入路操作遠離開放傷口，且均對骨折端行有效閉合復(fù)位，手術(shù)中大大減少了骨折端周圍軟組織的醫(yī)源性損傷，術(shù)后傷口均I期愈合，隨訪過程中無1例發(fā)生感染。

雖然采用髕上入路操作后骨折端的閉合復(fù)位及導(dǎo)針的插入相對方便許多，但筆者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在對脛骨遠端骨折的初步閉合復(fù)位及導(dǎo)針插入成功后，術(shù)中C臂透視經(jīng)常發(fā)生導(dǎo)針在脛骨遠端髓腔內(nèi)偏心植入現(xiàn)象，分析原因為脛骨遠端髓腔異常寬大，骨折后遠端骨折塊極其不穩(wěn)定，導(dǎo)針植入后常會偏向主骨折線與脛骨干髓腔軸線夾角的銳角側(cè)，此時若強行沿導(dǎo)針行擴髓及主釘植入操作，必定會導(dǎo)致骨折端的嚴(yán)重成角畸形，即使應(yīng)用手法牽引或大號巾鉗鉗夾閉合復(fù)位初步糾正成角及旋轉(zhuǎn)移位，因脛骨遠端髓腔直徑遠遠大于可以應(yīng)用的最大髓內(nèi)釘直徑，髓內(nèi)釘植入后仍有存在骨折遠端固定不穩(wěn)尤其旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)現(xiàn)象，術(shù)后易出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、骨折延遲甚至骨折不愈合等并發(fā)癥。阻擋釘技術(shù)的應(yīng)用能很好的彌補這一不足[9]。筆者在阻擋釘?shù)膽?yīng)用操作時，先觀察導(dǎo)針插入脛骨遠端骨折后的位置，其植入部位原則為主骨折線與脛骨干髓腔縱軸線夾角的銳角側(cè)，且全部植入在骨折線的遠端髓腔，具體位置位于骨折線以遠3～4 cm、髓腔中心線旁6～8 mm，先利用1枚2.0 mm克氏針前后向鉆入至脛骨前緣皮質(zhì)骨，C臂透視確認定位點滿意后，應(yīng)用空心鉆順克氏針前后向鉆入至脛骨后側(cè)皮質(zhì)骨，該操作方法簡單實用，可避免因取出克氏針導(dǎo)致定位點偏移的錯誤，測量長度后應(yīng)用一枚4.5 mm全螺紋鎖定螺釘擰入至脛骨后側(cè)皮質(zhì)作阻擋釘應(yīng)用，沿導(dǎo)針依次擴髓，在應(yīng)用較粗軟鉆擴髓經(jīng)過導(dǎo)針時，會感應(yīng)到軟鉆摩擦阻擋釘?shù)摹斑沁恰甭?，此時注意操作應(yīng)緩慢輕柔，避免暴力操作導(dǎo)致骨折遠端劈裂。在主釘植入后透視確認，此時骨折端的成角、水平及旋轉(zhuǎn)移位往往會自行復(fù)位。

Meta髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘技術(shù)內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折操作對手術(shù)醫(yī)師要求較高，學(xué)習(xí)曲線相對插入鋼板技術(shù)更長。在術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師需在骨折正側(cè)位X線片上仔細測量，以初步確認術(shù)中所需髓內(nèi)釘規(guī)格，同時需仔細評估患者髕股關(guān)節(jié)活動度，以確認是否能行髕上入路操作，對部分髕股關(guān)節(jié)過度狹窄的患者，術(shù)中可切開髕骨內(nèi)外側(cè)部分支持帶，以方便保護套筒的順利插入;手術(shù)操作中，應(yīng)切記保護套筒需緊緊頂壓在脛骨前棘，要求保護套筒與脛骨干軸線呈約45°角，防止擴髓時進針點偏移至脛骨棘前下側(cè);阻擋釘?shù)淖饔茫四芗m正骨折端的移位，還變相減小了脛骨遠端髓腔的直徑，大大增強了髓內(nèi)釘植入后骨折端的穩(wěn)定性，本組患者阻擋釘全部留置于脛骨內(nèi)，能有效促進骨折的早期愈合;手術(shù)完成后，至少需用2 000 mL的生理鹽水加壓沖洗膝關(guān)節(jié)腔，徹底清除骨碎屑和血凝塊，避免關(guān)節(jié)游離體生成。

髕骨上入路操作是否會破壞髕骨和股骨髁間前凹軟骨，Gelbke等[10]研究發(fā)現(xiàn)，髕骨上入路時，髓內(nèi)釘對髕骨關(guān)節(jié)面的平均接觸壓力為3.83 MPa，而關(guān)節(jié)面軟骨細胞損傷所需壓力則至少為4.5 MPa，因此認為該入路對軟骨損傷作用有限。本組有3例患者隨訪過程中訴膝關(guān)節(jié)不適，但在術(shù)后6個月后膝關(guān)節(jié)不適感消失。

綜上所述，采用髕上入路Meta鎖定型脛骨髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘技術(shù)治療脛骨遠端骨折，能獲得良好臨床療效。但對一些髕股關(guān)節(jié)特別狹窄的患者，可否設(shè)計相匹配的、適應(yīng)國人膝關(guān)節(jié)解剖特點的保護套筒，以盡可能地減少軟骨損傷，有待今后臨床工作中進一步研究。