快速康復(fù)模式對腰椎減壓融合術(shù)的臨床效果觀察*

周興茂吳俊哲*池偉東張彬

加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式是采用一系列圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者的生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加速術(shù)后患者康復(fù)[1]。ERAS模式目前在普外科、心胸外科甚至泌尿外科均有應(yīng)用[2-4]，但在脊柱外科中的應(yīng)用研究相對較少，僅有的少量文獻(xiàn)主要集中在圍手術(shù)期的疼痛及液體管理。本科自2019年開始將ERAS模式應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)，發(fā)現(xiàn)能更好地減輕患者疼痛，減少患者術(shù)后臥床時間，同時能減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短患者住院時間，降低患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和提高住院滿意度，促進(jìn)患者早日康復(fù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年11月本院收治的287例腰椎退變性疾病行腰椎減壓融合術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并行腰椎減壓融合術(shù)患者;經(jīng)系統(tǒng)的正規(guī)保守治療3個月后無效，需要進(jìn)一步手術(shù)治療的患者;患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)或非內(nèi)固定融合的患者;合并腰椎骨折、腫瘤、感染等非退行性疾病的患者;有精神疾病、認(rèn)知障礙者，或身體條件較差無法耐受手術(shù)者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病或腎臟疾病患者。按隨機數(shù)表法隨機分為2組。開展快速康復(fù)模式患者作為觀察組，共納入143例:男68例，女75例;年齡36～75歲，平均年齡（55.9±8.1）歲。采用常規(guī)模式患者作為對照組，共納入144例:男74例，女70例，年齡33～75歲，平均年齡（57.1±7.4）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組基線資料比較

1.2 觀察組和對照組圍手術(shù)期管理辦法

1.2.1 術(shù)前管理

對照組常規(guī)禁食禁飲8 h，按需給予口服止痛藥;觀察組入院后告知患者快速康復(fù)流程、措施，術(shù)前3 d口服塞來昔布200 mg，一日2次，術(shù)前1 d超前鎮(zhèn)痛:氟比洛芬注射液5 mL靜滴，必要時協(xié)助改善患者的焦慮狀態(tài)及睡眠情況，術(shù)前6 h禁食固態(tài)食物，全身麻醉誘導(dǎo)前2 h給予200 mL碳水化合物口服。

1.2.2 術(shù)中管理

兩組均于術(shù)前30 min給予頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注預(yù)防感染，手術(shù)時間超過3 h追加一組抗生素。對照組常規(guī)手術(shù)管理;觀察組除常規(guī)管理外使用測溫導(dǎo)尿管檢測體溫，體溫毯維持術(shù)中患者體溫>36.0℃，使用溫液儀加熱靜脈注射液，手術(shù)結(jié)束前給予羅哌卡因、利多卡因行傷口局部麻醉。

1.2.3 術(shù)后管理

兩組術(shù)后48 h內(nèi)統(tǒng)一給予頭孢呋辛1.5 g靜脈推注（每8 h 1次）;對照組:按需給阿片類藥物止痛，術(shù)后6 h后可予少量水及液態(tài)食物，拔除引流管后，患者決定是否下地;觀察組:患者術(shù)后意識清晰可給予少量水，患者進(jìn)食后可減少靜脈液體量。術(shù)后3 d內(nèi)給予靜脈滴注氟比洛芬注射液（50 mg/次，2次/d），術(shù)后3 d至2周口服塞來昔布200 mg，一日2次。觀察組術(shù)后回病房即開始雙下肢被動活動，拔除引流管后指導(dǎo)患者下地，康復(fù)醫(yī)師協(xié)助制定活動方案，必要時身心科師協(xié)助改善睡眠。

1.2.4 評價指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者圍手術(shù)期腰部疼痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評分和腰背下肢Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分、手術(shù)時間及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間長短、住院總費用、術(shù)后臥床時間等指標(biāo)。統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后1個月內(nèi)），包括切口感染、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染及肺部感染等。切口感染的判斷根據(jù)第8版《外科學(xué)》切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括表淺切口感染和深部切口感染）[5]。下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第2版）[6]制定。泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2001版判定泌尿系感染。肺部感染診斷參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》（2018年版）[8]判定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理。計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，圍手術(shù)期VAS、ODI評分采用重復(fù)測量方差分析，其余計量資料采用兩獨立樣本 檢驗;計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用2檢驗。<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期VAS、ODI評分對比

表2 兩組治療前后VAS、ODI評分比較（，分）

表2 兩組治療前后VAS、ODI評分比較（，分）

注:同組不同時間節(jié)點，兩兩比較<0.05。

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2.2 兩組手術(shù)后一般情況比較

兩組手術(shù)時間、出血量及術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表3。

表3 兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較（）

表3 兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較（）

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兩組平均住院時間、住院總費用和術(shù)后臥床時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表4。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，對照組144例手術(shù)中3例（2.08%）出現(xiàn)了切口感染。其中1例為表淺切口感染，經(jīng)抗感染及換藥治愈;2例為深部切口感染，其中1例經(jīng)清創(chuàng)持續(xù)灌洗后治愈，1例經(jīng)清創(chuàng)引流后治愈。觀察組143例手術(shù)中僅1例（0.70%）發(fā)生切口感染，為表淺切口感染，經(jīng)靜脈抗感染治療愈合。兩組在切口感染率方面比較有差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、院內(nèi)獲得性肺炎等各項并發(fā)癥均較對照組少，但因數(shù)據(jù)較少均無統(tǒng)計學(xué)意義，總并發(fā)癥發(fā)生率觀察組比對照組明顯降低（<0.05），見表5。

表4 兩組患者平均住院時間、住院總費用、術(shù)后臥床時間比較（）

表4 兩組患者平均住院時間、住院總費用、術(shù)后臥床時間比較（）

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表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

注:*與對照組比較<0.05。

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3 討論

腰椎減壓融合術(shù)是目前治療腰椎退行性疾病的常用手術(shù)方法，但影響腰椎減壓融合術(shù)后療效的因素是多方面的，目前很多外科醫(yī)生存在重視手術(shù)技術(shù)而輕視患者圍術(shù)期管理的問題，而這些因素都可能影響患者的術(shù)后康復(fù)效果。

快速康復(fù)核心理念是采用一系列圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者的生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加速術(shù)后患者康復(fù)。本研究中快速康復(fù)模式組與對照組對比，能有效減輕術(shù)后疼痛，ERSA組術(shù)后VAS、ODI評分與傳統(tǒng)模式組相比明顯減低，差異具統(tǒng)計學(xué)意義。ERSA組通過術(shù)前宣教方式、超前鎮(zhèn)痛讓患者了解術(shù)前、術(shù)后康復(fù)的全過程，降低心理應(yīng)激和精神不安因素。韓廣弢和李皓桓[9]通過研究認(rèn)為，快速康復(fù)模式能對患者康復(fù)速度起促進(jìn)作用，提高患者對治療的滿意程度，同時能緩解患者的焦慮及抑郁情緒。縮短傳統(tǒng)術(shù)前禁食、禁水時間，有利于減少因長時間禁食、禁水帶來的機能減弱的不良反應(yīng)[10];避免長期禁飲食引起的免疫功能下降[11];術(shù)中患者相對恒定的體溫管理及切口麻醉藥的局部應(yīng)用，有利于較好地保護(hù)患者的心肺等多臟器的功能[12]，在減少疼痛的同時還能促進(jìn)機體恢復(fù)，有利于術(shù)后早期下地鍛煉。兩組對比ERSA組術(shù)后臥床時間比常規(guī)組平均少2.1d（<0.05），術(shù)后早期下床活動能促進(jìn)全身血液循環(huán)，加快腸道功能恢復(fù)，減輕血液在下肢瘀滯，預(yù)防深靜脈血栓[13]。同時減少了因長期臥床帶來的尿管相關(guān)性泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。另外術(shù)中低體溫可引起可逆性血小板功能障礙，影響凝血功能;同時低溫還會降低心輸出量，增加兒茶酚胺的含量，增加外周血管阻力和血液粘度，增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌缺血和心律失常，若不及時處理，患者的血管收縮和免疫功能都會受到抑制，影響血氧飽和度，降低機體的抗感染能力[14]，增加患者切口感染的危險。因此，ERSA組中的術(shù)中保溫、縮短禁食水時間等措施不僅能促進(jìn)患者的早期復(fù)蘇，減少出血，還能促進(jìn)機體恢復(fù)、減低感染風(fēng)險，從而減少切口感染、泌尿系感染、肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，對照組3例（2.08%）發(fā)生了切口感染，觀察組中僅1例（0.70%）發(fā)生切口感染，兩組在切口感染率方面有差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、院內(nèi)獲得性肺炎等各項并發(fā)癥均較對照組少，但因數(shù)據(jù)較少均無統(tǒng)計學(xué)意義?？偛l(fā)癥統(tǒng)計方面，對照組144例共有20例（13.89%）并發(fā)癥，觀察組143例手術(shù)中僅8例（5.59%），總并發(fā)癥發(fā)生率觀察組比對照組明顯降低（<0.05）。

筆者認(rèn)為，本研究中ERSA組和常規(guī)組對比并發(fā)癥減少是多方面綜合的結(jié)果:多模式的鎮(zhèn)痛既讓術(shù)后疼痛評分下降，也使早期下地活動成為可能;縮短禁食水時間、術(shù)中體溫管理及既促進(jìn)了機體的恢復(fù)也降低了感染率的發(fā)生;而疼痛減輕和機體的恢復(fù)讓早期下床活動成為可能，早期下地不僅可以預(yù)防深靜脈血栓、減少長期臥床的并發(fā)癥，加快康復(fù)過程，還可以提高患者的總體滿意度，為社會節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源[15]。

綜上所述，快速康復(fù)模式在臨床科室管理過程中，使得醫(yī)療資源的配置合理化，在治療腰椎退行性病變與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方式相比，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，平均住院時間縮短、住院期間總費用亦顯著減少。同時，快速康復(fù)模式的實施不僅追求單純時間上的“快”，更要求微創(chuàng)、穩(wěn)態(tài)，減少應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)早日康復(fù)，以患者健康為中心，更是診療質(zhì)量上的不懈追求?？焖倏祻?fù)模式使醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)得到了整體的提升，加強整個科室的醫(yī)療水平和質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。