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    董湘玉教授辨治不寐驗(yàn)案舉隅

    2020-12-21 01:46:54堯小云
    關(guān)鍵詞:營(yíng)氣衛(wèi)氣靈樞

    黃 丹,堯小云,陳 顏*

    (貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001)

    2006年中國(guó)睡眠學(xué)會(huì)在國(guó)內(nèi)6個(gè)城市完成的一項(xiàng)研究表明,中國(guó)內(nèi)地成人失眠發(fā)生率高達(dá)57%,遠(yuǎn)超過歐美發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。西藥治療該病多使用鎮(zhèn)靜類藥物,若長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)發(fā)生一系列不良反應(yīng)[2]。董湘玉教授乃貴州省名老中醫(yī),擅長(zhǎng)經(jīng)方論治。董老認(rèn)為不寐的診療應(yīng)重視“腦-肝”軸理論,且認(rèn)為失眠的發(fā)病與肝密切相關(guān)。中醫(yī)藥治療突顯獨(dú)特優(yōu)勢(shì),在整體的治療過程中發(fā)揮顯著效果。筆者整理董老醫(yī)案,對(duì)臨證心得收獲頗豐,現(xiàn)將其對(duì)該病的理解,辨治思路和經(jīng)驗(yàn)歸納如下,共饗同享。

    1 不寐的認(rèn)識(shí)

    《類經(jīng)》曰:“衛(wèi)氣晝行于陽,夜行于陰,行陽則寤,行陰則寐,此其常也。若病而失常,則或留于陰,或留于陽,留則陰陽有所偏勝,有偏勝則有偏虛,而寤寐亦失常矣”[3]。當(dāng)陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)、外邪等出現(xiàn)異常時(shí)使晝精夜暝失調(diào),引發(fā)“不得眠”狀態(tài)?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“陰陽逆,不得從其道,故不得臥也”,《素問釋義》中指出:“陽明逆則諸陽皆逆,不得入于陰,故不得臥”[3]。

    1.1 陰陽失衡,愆伏失交

    《靈樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣不入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿溢,陽氣滿則陽蹺盛,不入于陰,陰氣虛,故目不瞑矣”。由此可見,衛(wèi)氣的循行狀態(tài)也決斷陰蹺脈與陽蹺脈之盛衰。另外,若冬無愆陽,夏無伏陰,陰陽失清和,烈風(fēng)雷雨各以其應(yīng),不有迷錯(cuò)愆伏,邪氣客于人體致使衛(wèi)氣運(yùn)行失交進(jìn)而使人體的陰陽出現(xiàn)病理的些許變化,有諸內(nèi)必行諸外,導(dǎo)致不寐狀態(tài)的表現(xiàn)[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》曾描述今邪氣厥逆,進(jìn)而客于五臟六腑……陽盛而陰虛,此目之所不暝也。由此,邪氣侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)時(shí),衛(wèi)氣必要奮起抗邪,其行于體表,因而不能入陰而滯留陽,衛(wèi)氣是由陽蹺脈入陰而經(jīng)陰蹺脈出于陽,今陰、陽蹺脈不能正常交通,陰陽不和,陽不入陰,衛(wèi)氣失司,則目不能暝[5]。

    1.2 脾胃不和,則臥不安

    脾胃與營(yíng)衛(wèi)二氣的生理息息相關(guān),病理互作互累。若脾胃運(yùn)化之功失常,精氣血生化乏源,致營(yíng)氣虧虛,刻下衛(wèi)氣乘虛,使?fàn)I衛(wèi)失和,交感失常,終使晝不精夜不寐矣?!鹅`樞》認(rèn)為體內(nèi)營(yíng)氣衰退,衛(wèi)氣定當(dāng)內(nèi)伐,故晝不精夜不瞑,同時(shí)厥氣客于五藏六腑,衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)于體外,行于陽不入陰。行于陽則陽偏盛,陽蹺陷不入陰,陰虛則目不瞑,且營(yíng)氣還是血液的重要組成部分[6],若脾胃之氣虛損,精血化生不足,營(yíng)衛(wèi)匱乏,致血虛,使得心失所養(yǎng)神失所藏,極易導(dǎo)致失眠的發(fā)生。

    脾胃盛衰,營(yíng)衛(wèi)強(qiáng)弱,二者決定著抵抗外邪能力。若其中一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,營(yíng)衛(wèi)漸少,致機(jī)體衛(wèi)外功能失調(diào),正虛時(shí)分邪氣侵犯機(jī)體,不寐伴隨病理遷移而生?!吨T病源候論》認(rèn)為:大病之后,臟腑尚且虛弱,榮衛(wèi)失養(yǎng)未和,因此生于冷熱。陰氣虛則衛(wèi)氣獨(dú)行于陽,不入于陰,故不得眠;故脾胃安和,氣機(jī)條暢,水谷精微攝入充足,營(yíng)衛(wèi)生化有源,也是保障睡眠的一個(gè)因素[4]。《保嬰撮要卷十·不寐》謂之:若脾胃氣盛,則臟腑調(diào)和,水谷之精,各各融化,以為平和之氣。若胃氣一逆,則氣血不得其宜,臟腑不得其所,不寐之癥,由此生焉?!?/p>

    《陰陽十一脈灸經(jīng)》最早提出不得臥為胃脈所生病之一,足太陰胃脈所生之病,可出現(xiàn)不能飲食,不能睡眠[6]?!鹅`樞·大惑論》曰:“其腸胃小……分肉解利,衛(wèi)氣之留于陽也久,故少瞑焉”,指出瘦人腸胃小則少眠的病機(jī), 類于所謂的“胃不和則臥不安”[6]。飲食不節(jié)、饑飽不均、大餐過飽傷胃,勞苦過饑傷脾。脾胃運(yùn)化失常,內(nèi)釀痰濕撐胃作脹,上迫于心,難以成寐。

    1.3 營(yíng)衰衛(wèi)伐

    《靈樞》記載: “人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi)?!彼染⒁蕾囄笟饧{腐之功和肺的宣降之職以生,而清者乃化營(yíng),濁者則充盈衛(wèi)氣,使水谷精微精細(xì)化,化生營(yíng)衛(wèi)二氣。《素問·痹論》曰:“榮者水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟,絡(luò)六腑也”?!鹅`樞經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云: “老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑?!蹦昀现梭w質(zhì)羸弱,腎精虧虛,氣血不足,營(yíng)衛(wèi)乏源,難以支撐,內(nèi)里虧耗,衛(wèi)氣覓虛經(jīng)而入,晝夜不循其途,職責(zé)失司,致使疾病發(fā)生?!鹅`樞經(jīng)·大惑論》載: “夫衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘P杏陉?,夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤?!弊匀粻顟B(tài)下,衛(wèi)氣夜行內(nèi)里,晝于陽外; 病理之機(jī),營(yíng)氣虧耗,衛(wèi)氣伐內(nèi),故晝夜輪轉(zhuǎn)之氣失和,從而出現(xiàn)失眠等癥。營(yíng)氣是由水谷精微的精華部分所化生而來,運(yùn)行于脈中用以濡養(yǎng)機(jī)體五臟,充養(yǎng)血脈化生血液。如機(jī)體氣血衰弱,肌肉枯萎,營(yíng)氣衰少運(yùn)行不暢,不能濡養(yǎng)五臟,此時(shí)衛(wèi)氣則容易內(nèi)伐五臟六腑,臟腑功能下降,進(jìn)一步導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)化生不足,神失所養(yǎng)故不寐[7]。

    1.4 五臟和,氣機(jī)暢,神志乃安

    肝主之疏泄,使氣機(jī)調(diào)暢之,有助調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功; 肝藏血,能制約肝陽?!侗孀C錄》曾記載:“氣郁既久,則肝氣不舒,肝氣不舒,則肝血必耗,肝血既耗,則木中之血上不能潤(rùn)于心則不寐。”《血證論·臥寐》曰: “肝病不寐者,肝藏魂……若浮陽于外,魂不入肝,則不寐?!?/p>

    心者,君主之官,神明居處,遂出焉。心藏神,乃五臟之大主,六腑之統(tǒng)帥,可統(tǒng)攝他臟之魂、魄、志、意四者,故而睡眠實(shí)則乃為心神所控。明張介賓認(rèn)為“不寐證雖病有不一,然惟知邪正二字,則盡之矣。蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐”,進(jìn)一步奠定心在該病診療中的地位[4]。

    脾為運(yùn)化之主,其志為思,為后天氣血生化保駕護(hù)航。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰: “壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營(yíng)衛(wèi)之行不失其常,故晝精而夜瞑?!逼⒅δ艹;?,氣血充盈,營(yíng)衛(wèi)氣皆可循其道,陰陽和合,暮寐乃安?!端貑枴つ嬲{(diào)論》記載:“陽明者,胃脈也,胃者,六腑之海,其氣亦下行,陽明逆不得從其道,故不得臥也?!?/p>

    肺主氣,司呼吸,有宣發(fā)肅降的功能?!肚Ы鹨健酚性? “五臟者,魂魄宅舍,精神之依托也?;昶秋w揚(yáng)者,其五臟空虛也,即邪神居之,神靈所使鬼而下之,脈短而微,其臟不足則魂魄不安[7]?;陮儆诟?,魄屬于肺。” 清馮兆張?zhí)岢龇螝馓澨?,肺之魄失攝肝魂,致神魂飛揚(yáng)乃致不寐。

    腎主藏精,先天之本?!侗孀C錄》記載: “蓋日不能寐者,乃腎不交于心; 夜不能寐者,乃心不交于腎也。今日夜俱不寐,乃心腎兩不相交耳。” 《慎齋遺書》記載:“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎,使腎得升,欲補(bǔ)腎者須寧心,使心得降,六味丸丹皮、茯苓,所以寧心也。地黃、山藥,所以實(shí)腎也,乃交心腎之法也。” 董湘玉認(rèn)為肝在五行中為木屬之,與心腎皆構(gòu)母子系,肝血虧耗,甚至竭,上失養(yǎng)心,下不濟(jì)腎水; 腎水涸,反之肝木涵養(yǎng)缺之,心因腎母棄子乃閉攝不納,致使心腎失濟(jì)為不寐。此外,還提出“勢(shì)必心氣通于肝,而腎氣亦通于肝也”,因此認(rèn)為肝可為心腎相交之樞紐。

    五臟六腑氣機(jī)升降平衡乃維持正常生命活動(dòng)的根基,五臟各司其氣,任何臟腑功能失調(diào)皆導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)之氣失常而致不寐。心乃君主官,主神明,藏神,對(duì)機(jī)體睡眠起到主宰調(diào)攝之用[8]。若心失藏神之功則不寐?!端貑枴ご虩帷酚性?“肝熱病者,熱爭(zhēng)則狂言及驚,脅滿痛,手足躁,不得安臥”。肝陽上亢易引發(fā)胸脅痛滿,手足燥熱,陽不入陰,不得臥等。故無論任何原因,只要影響臟腑運(yùn)行失調(diào),使陰分損而陽偏盛,機(jī)體在夜間無法安靜,則出現(xiàn)睡眠不安或失眠[9]。

    2 辨治特色

    《靈樞》曰:“人與天地相參也,與日月相應(yīng)也”,世間萬物周期變化、陰陽盛衰此消彼長(zhǎng)消長(zhǎng),晝夜晨昏節(jié)律有序之變,人與自然互為統(tǒng)一,相互獨(dú)立。董湘玉教授遵循“三因制宜”原則,除常規(guī)治療方法,同時(shí)倡導(dǎo)中藥應(yīng)“睡前頓服”,乃常規(guī)早晚的中藥改為睡前1h頓服。此法原自宋朝,珍珠母、辰砂還志等丸劑皆重視夜臥時(shí)生姜湯汁送服。該法可更好的將藥效發(fā)揮出來,且又不致白天由于安神藥使用過多導(dǎo)致疲乏等癥狀作用,使診治作用功專力宏。

    3 驗(yàn)案舉例

    唐某某,女,65歲,2019年6月初診。主訴:失眠間斷發(fā)作4余年,加重5天?,F(xiàn)病史:患者2014年退休后常出現(xiàn)失眠,程度時(shí)輕時(shí)重,以入睡困難為主,夜間醒后難以再入眠,時(shí)??诜具騺銎?mg輔助睡眠。5天前因家事致使徹夜不眠,伴有心煩,心慌,面部潮紅,飲食可,大便可,小便稍多,口干欲飲水,舌黯苔少有裂紋,脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐(陰虛火旺)。治法以養(yǎng)陰清熱,交通心腎。予藥方:酒黃連20g,黃芩9g,杭芍10g,阿膠10g(烊化),雞子黃2枚。3付,煎取藥汁100mL混合,阿膠烊化溶于藥汁中,后納入雞子黃于湯中,晾溫后睡前1次頓服。1劑后心煩有所減輕,入睡仍感困難,后自行口服艾司唑侖1mg入睡,時(shí)間約5小時(shí),兩劑后,該患者可輕松入睡,夜尿1次,但可很快能睡,維持6小時(shí)睡眠,3劑后患者自訴睡眠正常,偶感心煩。二診原方繼續(xù)服用7劑,患者諸癥改善明顯,睡眠良好,囑咐患者放松心情,保持每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng),后未再?gòu)?fù)診。

    按:此病案中患者首診不寐癥狀較為嚴(yán)重,董老予黃連阿膠湯原方,三付藥療效顯著。考量該方精妙,滋陰清熱各司,心腎共濟(jì),最后藥到病除。筆者感悟有四:一是注意方證對(duì)應(yīng),《金匱要略》曰:“嘗以對(duì)方證對(duì)者,施之于人,其效若神”。此病案中患者失眠嚴(yán)重,心中煩,口干未覺口苦,面部潮紅,舌質(zhì)紅伴裂紋,脈細(xì)數(shù),符合該方的癥候,即用黃連阿膠湯,效果頗佳。二是雞子黃妙用必用,該藥通于心,為精髓之所。三是選用合適的煎服法,安神藥應(yīng)睡前服。四是注重經(jīng)方,考量原方用量,取得確切療效。

    4 結(jié) 語

    董湘玉教授在治療失眠時(shí)強(qiáng)調(diào)五臟相安,抓住主要辨證要點(diǎn),并結(jié)合舌脈進(jìn)行鑒別,辨證此類疾患要點(diǎn)必見弦脈在針對(duì)不同情況時(shí)結(jié)合應(yīng)用疏、清、平、補(bǔ)、養(yǎng)等法,靈活辨證立法用方,隨癥加減,療效顯著。

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