董湘玉教授辨治不寐驗(yàn)案舉隅

黃 丹，堯小云，陳 顏*

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

2006年中國(guó)睡眠學(xué)會(huì)在國(guó)內(nèi)6個(gè)城市完成的一項(xiàng)研究表明，中國(guó)內(nèi)地成人失眠發(fā)生率高達(dá)57%，遠(yuǎn)超過歐美發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。西藥治療該病多使用鎮(zhèn)靜類藥物，若長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)發(fā)生一系列不良反應(yīng)[2]。董湘玉教授乃貴州省名老中醫(yī)，擅長(zhǎng)經(jīng)方論治。董老認(rèn)為不寐的診療應(yīng)重視“腦-肝”軸理論,且認(rèn)為失眠的發(fā)病與肝密切相關(guān)。中醫(yī)藥治療突顯獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在整體的治療過程中發(fā)揮顯著效果。筆者整理董老醫(yī)案，對(duì)臨證心得收獲頗豐，現(xiàn)將其對(duì)該病的理解，辨治思路和經(jīng)驗(yàn)歸納如下，共饗同享。

1 不寐的認(rèn)識(shí)

《類經(jīng)》曰:“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，行陽則寤，行陰則寐，此其常也。若病而失常，則或留于陰，或留于陽，留則陰陽有所偏勝，有偏勝則有偏虛，而寤寐亦失常矣”[3]。當(dāng)陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)、外邪等出現(xiàn)異常時(shí)使晝精夜暝失調(diào)，引發(fā)“不得眠”狀態(tài)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陰陽逆，不得從其道，故不得臥也”，《素問釋義》中指出:“陽明逆則諸陽皆逆,不得入于陰,故不得臥”[3]。

1.1 陰陽失衡，愆伏失交

《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿溢，陽氣滿則陽蹺盛，不入于陰，陰氣虛，故目不瞑矣”。由此可見，衛(wèi)氣的循行狀態(tài)也決斷陰蹺脈與陽蹺脈之盛衰。另外，若冬無愆陽，夏無伏陰，陰陽失清和，烈風(fēng)雷雨各以其應(yīng)，不有迷錯(cuò)愆伏，邪氣客于人體致使衛(wèi)氣運(yùn)行失交進(jìn)而使人體的陰陽出現(xiàn)病理的些許變化，有諸內(nèi)必行諸外，導(dǎo)致不寐狀態(tài)的表現(xiàn)[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》曾描述今邪氣厥逆，進(jìn)而客于五臟六腑……陽盛而陰虛，此目之所不暝也。由此，邪氣侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)時(shí)，衛(wèi)氣必要奮起抗邪，其行于體表，因而不能入陰而滯留陽，衛(wèi)氣是由陽蹺脈入陰而經(jīng)陰蹺脈出于陽，今陰、陽蹺脈不能正常交通，陰陽不和，陽不入陰，衛(wèi)氣失司，則目不能暝[5]。

1.2 脾胃不和，則臥不安

脾胃與營(yíng)衛(wèi)二氣的生理息息相關(guān)，病理互作互累。若脾胃運(yùn)化之功失常，精氣血生化乏源，致營(yíng)氣虧虛，刻下衛(wèi)氣乘虛，使?fàn)I衛(wèi)失和，交感失常，終使晝不精夜不寐矣?！鹅`樞》認(rèn)為體內(nèi)營(yíng)氣衰退，衛(wèi)氣定當(dāng)內(nèi)伐，故晝不精夜不瞑，同時(shí)厥氣客于五藏六腑，衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)于體外，行于陽不入陰。行于陽則陽偏盛，陽蹺陷不入陰，陰虛則目不瞑，且營(yíng)氣還是血液的重要組成部分[6]，若脾胃之氣虛損，精血化生不足，營(yíng)衛(wèi)匱乏，致血虛，使得心失所養(yǎng)神失所藏，極易導(dǎo)致失眠的發(fā)生。

脾胃盛衰，營(yíng)衛(wèi)強(qiáng)弱，二者決定著抵抗外邪能力。若其中一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，營(yíng)衛(wèi)漸少，致機(jī)體衛(wèi)外功能失調(diào)，正虛時(shí)分邪氣侵犯機(jī)體，不寐伴隨病理遷移而生?！吨T病源候論》認(rèn)為:大病之后，臟腑尚且虛弱，榮衛(wèi)失養(yǎng)未和，因此生于冷熱。陰氣虛則衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠；故脾胃安和，氣機(jī)條暢，水谷精微攝入充足，營(yíng)衛(wèi)生化有源，也是保障睡眠的一個(gè)因素[4]。《保嬰撮要卷十·不寐》謂之:若脾胃氣盛，則臟腑調(diào)和，水谷之精，各各融化，以為平和之氣。若胃氣一逆，則氣血不得其宜，臟腑不得其所，不寐之癥，由此生焉?！?/p>

《陰陽十一脈灸經(jīng)》最早提出不得臥為胃脈所生病之一，足太陰胃脈所生之病，可出現(xiàn)不能飲食，不能睡眠[6]?！鹅`樞·大惑論》曰：“其腸胃小……分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉”，指出瘦人腸胃小則少眠的病機(jī)， 類于所謂的“胃不和則臥不安”[6]。飲食不節(jié)、饑飽不均、大餐過飽傷胃，勞苦過饑傷脾。脾胃運(yùn)化失常，內(nèi)釀痰濕撐胃作脹，上迫于心，難以成寐。

1.3 營(yíng)衰衛(wèi)伐

《靈樞》記載: “人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！彼染⒁蕾囄笟饧{腐之功和肺的宣降之職以生，而清者乃化營(yíng)，濁者則充盈衛(wèi)氣，使水谷精微精細(xì)化，化生營(yíng)衛(wèi)二氣。《素問·痹論》曰：“榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也”?！鹅`樞經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云: “老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！蹦昀现梭w質(zhì)羸弱，腎精虧虛，氣血不足，營(yíng)衛(wèi)乏源，難以支撐，內(nèi)里虧耗，衛(wèi)氣覓虛經(jīng)而入，晝夜不循其途，職責(zé)失司，致使疾病發(fā)生?！鹅`樞經(jīng)·大惑論》載: “夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！弊匀粻顟B(tài)下，衛(wèi)氣夜行內(nèi)里，晝于陽外; 病理之機(jī)，營(yíng)氣虧耗，衛(wèi)氣伐內(nèi)，故晝夜輪轉(zhuǎn)之氣失和，從而出現(xiàn)失眠等癥。營(yíng)氣是由水谷精微的精華部分所化生而來，運(yùn)行于脈中用以濡養(yǎng)機(jī)體五臟，充養(yǎng)血脈化生血液。如機(jī)體氣血衰弱，肌肉枯萎，營(yíng)氣衰少運(yùn)行不暢，不能濡養(yǎng)五臟，此時(shí)衛(wèi)氣則容易內(nèi)伐五臟六腑，臟腑功能下降，進(jìn)一步導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)化生不足，神失所養(yǎng)故不寐[7]。

1.4 五臟和，氣機(jī)暢，神志乃安

肝主之疏泄，使氣機(jī)調(diào)暢之，有助調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功; 肝藏血，能制約肝陽?！侗孀C錄》曾記載:“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心則不寐。”《血證論·臥寐》曰: “肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐?！?/p>

心者，君主之官，神明居處，遂出焉。心藏神，乃五臟之大主，六腑之統(tǒng)帥，可統(tǒng)攝他臟之魂、魄、志、意四者，故而睡眠實(shí)則乃為心神所控。明張介賓認(rèn)為“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，進(jìn)一步奠定心在該病診療中的地位[4]。

脾為運(yùn)化之主，其志為思，為后天氣血生化保駕護(hù)航。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰: “壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑?！逼⒅δ艹；?，氣血充盈，營(yíng)衛(wèi)氣皆可循其道，陰陽和合，暮寐乃安?！端貑枴つ嬲{(diào)論》記載:“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！?/p>

肺主氣，司呼吸，有宣發(fā)肅降的功能?！肚Ы鹨健酚性? “五臟者，魂魄宅舍，精神之依托也?；昶秋w揚(yáng)者，其五臟空虛也，即邪神居之，神靈所使鬼而下之，脈短而微，其臟不足則魂魄不安[7]?；陮儆诟?，魄屬于肺。” 清馮兆張?zhí)岢龇螝馓澨?，肺之魄失攝肝魂，致神魂飛揚(yáng)乃致不寐。

腎主藏精，先天之本?！侗孀C錄》記載: “蓋日不能寐者，乃腎不交于心; 夜不能寐者，乃心不交于腎也。今日夜俱不寐，乃心腎兩不相交耳。” 《慎齋遺書》記載:“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降，六味丸丹皮、茯苓，所以寧心也。地黃、山藥，所以實(shí)腎也，乃交心腎之法也。” 董湘玉認(rèn)為肝在五行中為木屬之，與心腎皆構(gòu)母子系，肝血虧耗，甚至竭，上失養(yǎng)心，下不濟(jì)腎水; 腎水涸，反之肝木涵養(yǎng)缺之，心因腎母棄子乃閉攝不納，致使心腎失濟(jì)為不寐。此外，還提出“勢(shì)必心氣通于肝，而腎氣亦通于肝也”，因此認(rèn)為肝可為心腎相交之樞紐。

五臟六腑氣機(jī)升降平衡乃維持正常生命活動(dòng)的根基，五臟各司其氣，任何臟腑功能失調(diào)皆導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)之氣失常而致不寐。心乃君主官，主神明，藏神,對(duì)機(jī)體睡眠起到主宰調(diào)攝之用[8]。若心失藏神之功則不寐?！端貑枴ご虩帷酚性?“肝熱病者，熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”。肝陽上亢易引發(fā)胸脅痛滿，手足燥熱，陽不入陰，不得臥等。故無論任何原因，只要影響臟腑運(yùn)行失調(diào)，使陰分損而陽偏盛，機(jī)體在夜間無法安靜，則出現(xiàn)睡眠不安或失眠[9]。

2 辨治特色

《靈樞》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，世間萬物周期變化、陰陽盛衰此消彼長(zhǎng)消長(zhǎng)，晝夜晨昏節(jié)律有序之變，人與自然互為統(tǒng)一，相互獨(dú)立。董湘玉教授遵循“三因制宜”原則，除常規(guī)治療方法，同時(shí)倡導(dǎo)中藥應(yīng)“睡前頓服”，乃常規(guī)早晚的中藥改為睡前1h頓服。此法原自宋朝，珍珠母、辰砂還志等丸劑皆重視夜臥時(shí)生姜湯汁送服。該法可更好的將藥效發(fā)揮出來，且又不致白天由于安神藥使用過多導(dǎo)致疲乏等癥狀作用，使診治作用功專力宏。

3 驗(yàn)案舉例

唐某某，女，65歲，2019年6月初診。主訴：失眠間斷發(fā)作4余年，加重5天?，F(xiàn)病史：患者2014年退休后常出現(xiàn)失眠，程度時(shí)輕時(shí)重，以入睡困難為主，夜間醒后難以再入眠，時(shí)?？诜具騺銎?mg輔助睡眠。5天前因家事致使徹夜不眠，伴有心煩，心慌，面部潮紅，飲食可，大便可，小便稍多，口干欲飲水，舌黯苔少有裂紋，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐（陰虛火旺）。治法以養(yǎng)陰清熱，交通心腎。予藥方：酒黃連20g，黃芩9g，杭芍10g，阿膠10g（烊化），雞子黃2枚。3付，煎取藥汁100mL混合，阿膠烊化溶于藥汁中，后納入雞子黃于湯中，晾溫后睡前1次頓服。1劑后心煩有所減輕，入睡仍感困難，后自行口服艾司唑侖1mg入睡，時(shí)間約5小時(shí)，兩劑后，該患者可輕松入睡，夜尿1次，但可很快能睡，維持6小時(shí)睡眠，3劑后患者自訴睡眠正常，偶感心煩。二診原方繼續(xù)服用7劑，患者諸癥改善明顯，睡眠良好，囑咐患者放松心情，保持每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，后未再?gòu)?fù)診。

按：此病案中患者首診不寐癥狀較為嚴(yán)重，董老予黃連阿膠湯原方，三付藥療效顯著。考量該方精妙，滋陰清熱各司，心腎共濟(jì)，最后藥到病除。筆者感悟有四：一是注意方證對(duì)應(yīng)，《金匱要略》曰：“嘗以對(duì)方證對(duì)者，施之于人，其效若神”。此病案中患者失眠嚴(yán)重，心中煩，口干未覺口苦，面部潮紅，舌質(zhì)紅伴裂紋，脈細(xì)數(shù)，符合該方的癥候，即用黃連阿膠湯，效果頗佳。二是雞子黃妙用必用，該藥通于心，為精髓之所。三是選用合適的煎服法，安神藥應(yīng)睡前服。四是注重經(jīng)方，考量原方用量，取得確切療效。

4 結(jié) 語

董湘玉教授在治療失眠時(shí)強(qiáng)調(diào)五臟相安，抓住主要辨證要點(diǎn)，并結(jié)合舌脈進(jìn)行鑒別，辨證此類疾患要點(diǎn)必見弦脈在針對(duì)不同情況時(shí)結(jié)合應(yīng)用疏、清、平、補(bǔ)、養(yǎng)等法，靈活辨證立法用方，隨癥加減，療效顯著。