踇外翻病因學及發(fā)病機制研究進展*

陶經(jīng)緯 朱涵杰 陳兆軍

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院手足外科，北京 100029）

1.1 第一跖趾關節(jié)

Hofmann等[7]認為在步態(tài)周期的后期，第一跖趾關節(jié)做為樞紐將足底應力向外側傳導。跖趾關節(jié)的對位異常會擾亂足底應力的正常分布。他們以單足外翻患者為研究對象與未患病足進行對比研究，發(fā)現(xiàn)外翻患足的足底應力峰值會向第二、三跖骨頭轉移。這與臨床中常見第二、三跖骨痛和疼痛性胼胝相吻合。這是由于當全腳掌著地足部完全負重時，第一跖趾關節(jié)背伸的范圍約為20°，趾骨背伸每增加1°則需要跖骨沉降3°，而第一序列的抬高限制了這一運動范圍。跖骨抬高導致足底的應力向外側轉移，但是旋前和內(nèi)翻力矩會導致趾內(nèi)側負荷增加。這就造成第一跖趾關節(jié)向內(nèi)側突出，而足底應力向外側轉移。Zhang等[8]通過對比重度外翻患者和非外翻者發(fā)現(xiàn)外翻患者足底應力的峰值會向外側轉移。外翻發(fā)展至重度時第一跖骨頭下的壓力要高于非外翻患者約44%，這可能與足部的內(nèi)側縱弓塌陷，與前足應力平衡的代償性重構有關。也有學者圍繞第一跖趾關節(jié)展開臨床研究，Galois[9]通過將跖趾關節(jié)融合固定在外翻10°～15°背伸15°～20°位置，以糾正趾外翻和跖骨內(nèi)翻，重建內(nèi)側生物力學結構。陳兆軍等[10]認為在外翻的初次矯正時，近端關節(jié)面固有角（distal metatarsal articular angle,DMAA）和第一跖趾關節(jié)的穩(wěn)定容易被忽略。采用第一跖趾關節(jié)融合術不但可以緩解足部疼痛，還可以恢復足部的穩(wěn)定結構、改善患者行走功能。外翻也是類風濕性關節(jié)炎患者最常出現(xiàn)的疾病之一。類風濕性關節(jié)炎主要侵襲小關節(jié)滑膜導致關節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關節(jié)間隙變窄，晚期因嚴重骨質破壞、吸收導致關節(jié)僵直、畸形、功能障礙，伴有類風濕性關節(jié)炎的外翻畸形常出現(xiàn)第一跖趾關節(jié)的嚴重畸形[11]。關節(jié)切除術、關節(jié)置換術、關節(jié)融合術等常應用于這類患者的臨床治療，但是Kushioka等[12]認為，這類手術容易出現(xiàn)外翻復發(fā)、假性關節(jié)病、植入物斷裂及趾間關節(jié)炎等術后并發(fā)癥，他們運用Scarf手術加縫合內(nèi)側關節(jié)囊的截骨手術治療伴有類風濕性關節(jié)炎的外翻畸形；他們認為這種方法既保留了第一跖趾關節(jié)的功能，又能夠有效的糾正外翻畸形，且在隨后35個月的隨訪中獲得了滿意的臨床療效。

1.2 跖骨內(nèi)翻

跖骨內(nèi)翻是一種跖骨向內(nèi)側偏移的足部結構異常。跖骨內(nèi)翻會造成軟組織攣縮和Lisfranc關節(jié)和跖跗關節(jié)的對位關系代償性重構。由于韌帶的制約作用減弱，第一跖骨會向內(nèi)側移位，跖楔關節(jié)的不穩(wěn)定或關節(jié)面傾斜會加重跖骨的內(nèi)收畸形[13]。第一跖骨頭的內(nèi)移使作用于足底的應力向外側轉移，甚至還會造成外側跖骨的損傷。外翻患者的跖骨內(nèi)翻發(fā)生率較高。Dessouky等[14]研究發(fā)現(xiàn)第一跖骨內(nèi)翻在外翻患者中占29%～35%，第一跖骨內(nèi)翻的人群患外翻的概率是正常人群的3.5倍。第一跖骨內(nèi)翻與外翻之間存在關聯(lián)。但是由于第一、二跖骨之間的間隙較小，手術矯正有跖骨內(nèi)翻的外翻畸形有一定難度，單純行第一跖骨截骨術難以達到滿意的效果。Snijders等[15]基于生物力學研究提出，第一跖骨內(nèi)翻出現(xiàn)在趾外翻畸形之后。他們認為在外翻得到矯正后，跖骨內(nèi)翻也會隨之糾正，無需進一步行跖骨矯正手術，如趾骨基底截骨[16]、第一跖趾關節(jié)融合、Keller手術的實施也證實了這一觀點。但是，針對第一跖骨干的Scarf截骨術在國內(nèi)外應用較廣。Scarf截骨術需要較高的手術技術，在臨床操作中常會出現(xiàn)由于截骨面沒有傾斜，移位后造成皮質骨相互卡住的現(xiàn)象即卡槽效應，即影響位移又會造成跖骨頭抬高從而引起一系列并發(fā)癥。Murawski等[17]研究發(fā)現(xiàn)卡槽效應出現(xiàn)的概率可高達35%。Boychenko等[18]運用旋轉Scarf手術治療伴有第一跖骨內(nèi)翻的外翻患者，他們在Scarf截骨的截骨塊末端再做楔形截骨，然后橫向旋轉跖側截骨端。他們發(fā)現(xiàn)旋轉Scarf手術可以避免卡槽效應的發(fā)生，且在3～36個月的長期療效觀察中，旋轉Scarf手術的矯正效果要優(yōu)于傳統(tǒng)Scarf手術。但是也有學者認為旋轉Scaf手術容易造成DMAA角的測量值變大，從而增大術后并發(fā)癥及復發(fā)的風險。Shima等[19]報道了使用第一跖骨近端1/3的弧形截骨術治療伴有跖骨內(nèi)翻的外翻患者，在隨后10年的隨訪中患者對術后療效均較滿意，且未出現(xiàn)術后的翻修。學者普遍認為跖骨內(nèi)翻的患者術后復發(fā)的風險較大。Park和Lee[20]報道跖骨內(nèi)收的外翻患者術后復的風險較大，其術后的翻修率較高約為19%。一些第一跖骨先天內(nèi)收者，青少年時期即有外翻傾向。加之成年后穿高跟鞋或尖頭皮鞋，該人群成年后患外翻的概率明顯高于其他人群。

1.3 籽骨位置及活動

2.1 骨性結構異常

Coughlin和Jones[31]報道了跖楔關節(jié)移動度的測量方法，用一足踝矯正器將足部固定于背伸90°位，將微米表用外固定架固定于第一跖骨頭上方，用手指移動第一跖骨，觀察讀數(shù)，正常足的第一跖骨活動范圍小于9 mm。外翻患足第一序列的移動范圍要大于此值。這類針對第一序列活動度的研究多關注跖楔關節(jié)的縱向運動，但其橫向運動可能對外翻畸形存在更大的影響。Singh等[32]認為跖楔關節(jié)的運動并非單純的背側運動，隨著步態(tài)周期中跖骨的旋轉，跖楔關節(jié)向背內(nèi)側方向運動，所以測量時微米表應置于跖骨頭背內(nèi)側45°，以獲得精確的測量值。

然而這一理論的最大問題在于跖骨頭形狀如何精準測量。相關的MRI研究發(fā)現(xiàn)，跖骨頭的形狀會隨著跖骨的旋前和傾斜而發(fā)生改變[35]，極易對臨床研究造成誤差。Michelson等[37]提出了一種測量跖骨頭形狀的方法，通過足部正位片在跖骨頭上選取7個點，通過計算軟件計算過這7個點的圓弧的曲率來測量跖骨頭的形狀，但操作相對復雜，難以普及。目前還沒有一個精確且便于操作的方法來測量跖骨頭的形狀和跖骨頭的移動距離。影像學測量結果易受足位置的影響而變化，更加精確易行的測量方法還有待進一步研究。

2.2 軟組織失衡

在韌帶松弛與關節(jié)疾病的研究中學者多運用Beighton評分作為評判指標。Beighton評分最早作為一種流行病學的篩選方法[45]多應用于關節(jié)和脊柱活動度的檢查、關節(jié)過度活動癥和全身性韌帶松弛癥的診斷等。通常將Beighton評分≥4作為韌帶松弛的評判標準。韌帶松弛者關節(jié)及韌帶的穩(wěn)定性較差，更易患有外翻。Clark等[46]對20名韌帶松弛者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中14名（70%）在青少年時期即患有足外翻。Cho等[47]提出，在軟組織手術中，韌帶松弛同樣是術后關節(jié)穩(wěn)定性恢復不佳的影響因素。韌帶松弛的足外翻患者術后復發(fā)的概率也要高于非韌帶松弛的患者。由此可見，韌帶松弛與足外翻的發(fā)生和發(fā)展存在一定關聯(lián)。

2.3 一般因素

鞋跟過高會增加第一跖骨頭的負重，限制第一跖趾關節(jié)的活動范圍，還會造成跟腱的僵硬，最終造成足部的疼痛和畸形。Davis等[49]研究發(fā)現(xiàn)女性在20～29歲時穿高跟鞋的人數(shù)占比最多，且在這一年齡段穿高跟鞋與中老年時期患外翻關聯(lián)最大，他們認為在低年齡段穿高跟鞋更易在中老年時期患外翻。Puszc?za?owska-Lizis等[50]認為足部的橫弓和縱弓形成足部負重的三點支撐結構，這一結構與人類的站立姿勢相吻合。當穿高跟鞋行走時趾在跖趾關節(jié)處的背屈影響了橫弓的正常結構，脛前肌、比目魚肌、腓腸肌的過度收縮影響了縱弓的穩(wěn)定。足弓三點支撐的穩(wěn)定結構被破壞，足部的負重中心向前足轉移，前足負重增加，身體結構產(chǎn)生代償性改變以抵消增加的負重。年輕女性群體處于骨骼系統(tǒng)尚未發(fā)育完成的階段，長期穿高跟鞋行走除易形成趾外翻畸形外，還會出現(xiàn)膝關節(jié)外翻、骨盆前傾、腰椎前凸等代償性改變。

3 小結