經(jīng)方治療腸易激綜合征醫(yī)案2則

李 容

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）根據(jù)大便性狀分為4種亞型[1-2]，其中以腹瀉型最為多見，該病起病隱匿，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延。本病的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為其發(fā)病機制主要有胃腸動力學(xué)、腸道感染后、精神心理障礙、腸道菌群失調(diào)等。根據(jù)腸易激綜合征腹瀉型的主要臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇。脾胃虛弱、肝失疏泄是腸易激綜合征發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，肝郁脾虛是導(dǎo)致本病發(fā)生的病機關(guān)鍵[3]。腸易激綜合征多為本虛標(biāo)實之證，本虛以脾虛為主，標(biāo)實有濕濁、濕熱、濕滯、血瘀等[4]。導(dǎo)師游紹偉教授告誡我們，本病初期，多為脾虛肝郁，肝氣失于疏泄，橫逆乘脾，繼而進(jìn)一步導(dǎo)致脾失健運，濕從中生，此病以濕為中心，脾虛濕盛貫穿始終。

1 肝郁脾虛夾濕

王某某，女，71歲，2019年1月4日初診。因“腹痛、大便溏1+年”就診，患者1+年前無明顯誘因出現(xiàn)腹部隱痛、大便溏，約4～5次/日，總量約400 mL，電子結(jié)腸鏡、大便培養(yǎng)、全腹CT等檢查均未見明顯異常，多次就診于外院予中藥內(nèi)服治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，每因進(jìn)食生冷或情緒激動時癥狀反復(fù)發(fā)作。癥見：少腹隱痛，腹痛即瀉，大便稀溏，約4～5次/日，總量約400 mL，無發(fā)熱、頭暈、腹脹、惡心、嘔吐、黑便、黏液膿血便等癥，精神欠佳，睡眠不調(diào)，飲食欠佳，小便可，舌質(zhì)紅，苔黃少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征，中醫(yī)辨證：泄瀉 濕熱中阻，治以清熱除濕，方選三仁湯加減：杏仁12 g、薏苡仁30 g、法夏10 g、茯苓20 g、滑石30 g（先煎）、淡竹葉10 g、甘草6 g、藿香6 g、炒扁豆15 g、神曲10 g、蘆根20 g、石菖蒲10 g、郁金15 g，6劑，水煎內(nèi)服，3次/日，每次200 ml，每日一劑。2019年1月11日復(fù)診，腹痛減輕，仍大便稀溏，約3～4次/日，總量約350 mL，情緒較差，精神改善，飲食欠佳，睡眠不調(diào)，小便可，舌質(zhì)嫩紅，苔黃少，脈細(xì)弦。辨證：泄瀉 肝郁脾虛夾濕，治以疏肝健脾除濕，方選七味白術(shù)散加減：藿香9 g、木香6 g、葛根15 g、黃連6 g、泡參20 g、白術(shù)12 g、茯苓20 g、陳皮10 g、大腹皮15 g、白芍15 g、蘇葉10 g、甘草6 g、佛手15 g、神曲10 g，6劑，水煎內(nèi)服，3次/日，每次200 mL，每日一劑。2019年1月18日三診，腹痛明顯減輕，大便稀溏改善，約2～3次/日，總量約350 mL，精神可，睡眠可，飲食可，小便可，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈細(xì)弦。辨證：泄瀉 肝脾不和，治以調(diào)和肝脾，方選半夏瀉心湯加減：法夏10 g、炮姜6 g、黃連6 g、黃芩9 g、甘草6 g、黨參15 g、吳茱萸4 g、白芍15 g、防風(fēng)12 g、陳皮10 g、蘇葉9 g、竹茹12 g，6劑，水煎內(nèi)服，3次/日，每次200 mL，每日一劑。2018年03月05日患者因睡眠不調(diào)就診時告知大便情況可，未再復(fù)發(fā)。

2 大腸瘀熱

任某某，男，60歲，2018年12月18日初診，因“大便溏、腹脹8+月”就診，8+月前患者無明顯誘因出現(xiàn)大便溏稀，腹脹，餐后打嗝，感肛門灼熱，大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、電子結(jié)腸鏡等檢查均未見異常，多次就診于外院內(nèi)服中藥及口服氟哌酸膠囊等治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，癥見：大便溏稀，約5-6次/日，總量約400 ml，腹脹，多矢氣，肛門墜脹、梗阻感、排便不暢，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、腹痛、粘液膿血便等癥，精神欠佳，睡眠不調(diào)，飲食欠佳，小便可，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征，中醫(yī)辨證：泄瀉 大腸瘀熱，治以清熱利濕、化瘀通絡(luò)，選方當(dāng)歸大貝苦參湯加減：當(dāng)歸20 g、大貝母15 g、苦參15 g、薏苡仁30 g、赤小豆30 g、茯苓20 g、蘆根20 g、冬瓜仁30 g、桃仁12 g、甘草9 g，6劑，水煎內(nèi)服，3次/日，每次200 mL，每日一劑。2018年12月25日復(fù)診，大便溏稀，約3-4次/日，總量約350 mL，腹脹稍減輕，肛門梗阻感消失，多矢氣，肛門墜脹、排便不暢，精神欠佳，睡眠不調(diào)，飲食欠佳，小便可，舌質(zhì)紅，苔黃少，脈濡細(xì)。辨證：泄瀉 脾虛濕滯，治以健脾除濕，選方七味白術(shù)散加減：藿香10 g、木香6 g、葛根15 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、枳殼10 g、當(dāng)歸20 g、赤小豆30 g、神曲10 g、黃連6 g、甘草6 g，6劑，水煎內(nèi)服，3次/日，每次200 mL，每日一劑。2019年1月1日三診，大便溏稀減輕，仍覺腹脹、矢氣，排便不暢、肛門墜脹感改善，精神可，睡眠改善，飲食可，小便可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證：泄瀉 肝脾不和，治以調(diào)和肝脾，選方當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸20 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、川芎15 g、茯苓30 g、澤瀉15 g、枳殼10 g、赤小豆30 g、防風(fēng)10 g、陳皮10 g、蘇葉10 g、桔梗12 g、甘草6 g，6劑，水煎內(nèi)服，3次/日，每次200 mL，每日一劑。2019年02月08日患者陪同家屬前來就診時告知大便情況可，未再復(fù)發(fā)。

3 討 論

患者均以腹痛、腹脹、大便溏為主癥，既往相關(guān)輔助檢查排除器質(zhì)性病變，基于患者的臨床癥狀，考慮為腸易激綜合征腹瀉型，其中以肝郁脾虛型居多，亦可見于大腸瘀熱型。以肝郁脾虛夾濕為主要表現(xiàn)者，常選用七味白術(shù)散加減治療，該方出自《太平惠民和劑局方》，主治“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心訟氣喘。嘔吐泄瀉及傷寒咳噫”，方中泡參、茯苓、白術(shù)益氣健脾、燥濕滲濕，藿香、葛根兼可解表，黃連清熱，加大腹皮、佛手、木香、白芍助陳皮行氣止痛，合以神曲健脾和胃。有研究表明七味白術(shù)散在腸道黏膜屏障的作用下，能促進(jìn)腸道有益菌生長，抑制有害菌繁殖，維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)。此類患者每多合并肝脾不調(diào)，故選用半夏瀉心湯加減以調(diào)和肝脾，半夏瀉心湯出自《傷寒論》，主治中焦寒熱錯雜、升降失職所致心下痞滿、嘔惡、腸鳴下利。方中合用吳茱萸寓吳茱萸湯之意，以達(dá)溫胃養(yǎng)肝、行氣止痛。導(dǎo)師游紹偉教授指出，胃腸為多水濕的器官，易患腹瀉、便秘等癥，基于本病寒熱錯雜、虛實并見的病機關(guān)鍵，游紹偉教授常常應(yīng)用三瀉心湯加減平調(diào)寒熱來治療本病，正如王旭高所說：“半夏瀉心湯治寒熱交結(jié)之痞，故苦辛平等；生姜瀉心湯治水與熱結(jié)之痞，故重用生姜以散水氣；甘草瀉心湯治胃虛氣結(jié)之痞，故加重甘草以補中氣而痞自除?！币源竽c瘀熱為主要表現(xiàn)者，常選用當(dāng)歸大貝苦參湯加減清熱利濕、化瘀通絡(luò)，當(dāng)歸貝母苦參丸出自《金匱要略》，由當(dāng)歸、大貝、苦參組成，其中主要藥物為苦參，具有抗炎、抗菌、抗病毒的作用。在臨床應(yīng)用時常將當(dāng)歸貝母苦參丸改為湯劑，丸者緩也，湯者蕩也，并根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)而靈活加減，擴大使用范圍，方中當(dāng)歸通過其養(yǎng)血活血作用能改善腸黏膜血供，增強腸黏膜的抵抗力，苦參清熱結(jié)、利濕熱，可治瀉痢，大貝母開肺郁而降肺火、清熱散結(jié)，在經(jīng)絡(luò)上肺與大腸相表里，故可用治腸道疾病。游紹偉教授指出，因苦參味苦，口感差，苦寒易傷胃氣，故在應(yīng)用苦參時常常加大甘草或生姜用量或參以白芍調(diào)和藥味，方中赤小豆清熱滲濕、排癰膿解蘊毒，當(dāng)歸活血通絡(luò)，寓赤小豆當(dāng)歸散之意，兩藥合用共奏滲濕清熱、活血排膿之功以改善肛門墜脹不適；茯苓、冬瓜仁、蘆根利濕以利小便而實大便，桃仁活血通絡(luò)。因肺與大腸相表里，肺以降為順，肺氣肅降，氣機調(diào)暢，并布散津液，與大腸的傳導(dǎo)功能密切相關(guān)，故游紹偉教授在治療此類疾病時常常加入枳殼、防風(fēng)、蘇葉、桔梗等以宣肺降氣，使氣機調(diào)暢，從而改善腸道的傳導(dǎo)功能。

游紹偉教授受程杏軒《醫(yī)述》治泄瀉四要點的影響，認(rèn)識到“無濕不成瀉”，脾虛濕盛貫穿本病始終?！毒霸廊珪ば篂a》記載：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。在治療過程中注重調(diào)理脾胃、健脾除濕，時時顧護(hù)津液。針對此類患者，飲食調(diào)理亦十分重要，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，其對慢性腹瀉病人的治療用藥和飲食起居都有重要的指導(dǎo)意義。如豆類硬食，生、冷飲食和奶制品都宜少進(jìn)，這類食物不易消化，又因其經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵后產(chǎn)氣多而加重氣滯腹脹。對于胃腸疾病患者，囑咐其需注意飲食調(diào)護(hù)、保持心情愉悅、作息規(guī)律。