鄒團(tuán)明，陳俊明，劉振，孫愷，王博琛，陳抗松，虞幼軍

中耳膽脂瘤的重要特性表現(xiàn)為中耳腔內(nèi)高度增生的角化鱗狀上皮堆積和骨質(zhì)破壞，它雖是一種良性病變，卻具有惡性腫瘤樣生物行為，如侵襲性、破壞性、遷移性、非正常調(diào)控下的增殖性、分化變異性、復(fù)發(fā)性，甚至可以廣泛破壞中耳腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和顳骨骨質(zhì)，有文獻(xiàn)視其為一種高分化鱗癌［1］。已有大量病理和臨床研究表明，膽脂瘤的形成與中耳系統(tǒng)炎癥存在有直接的密切關(guān)系［2］。中耳炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致膽脂瘤更加具有遷移和增殖活性［3］。而中耳為顳骨內(nèi)不規(guī)則含氣腔和通道，其深方的內(nèi)耳大部分被乳突氣房覆蓋。如果中耳嚴(yán)重感染同時(shí)伴有膽脂瘤，可能導(dǎo)致膽脂瘤沿組織間隙、骨縫及乳突氣房彌漫性生長。若手術(shù)中無法實(shí)現(xiàn)徹底的暴露，沿間隙蔓延的病變極易殘留、復(fù)發(fā)［4］。巖骨次全切除術(shù)技術(shù)要點(diǎn)為徹底切除顳骨的所有氣房，實(shí)現(xiàn)腦膜板的輪廓化，并封閉咽鼓管口，并徹底去除中耳所有的黏膜。若徹底清除病變，則不易復(fù)發(fā)。顳骨嚴(yán)重感染通過巖骨次全切亦可實(shí)現(xiàn)徹底清創(chuàng)、充分引流。我科近幾年應(yīng)用該技術(shù)治療中耳彌漫性炎性感染伴膽脂瘤的患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

研究 對(duì)象為2016 年4 月～2018 年8 月在佛山市第一人民醫(yī)院耳側(cè)顱底外科確診并手術(shù)治療6 例成人單側(cè)中耳彌漫性炎性感染伴膽脂瘤患者。其中男5 例，女1 例，年齡44～71 歲；左耳2 例，右耳4 例。

所有6 例病例顳骨CT 和顱腦MRI 影像學(xué)檢查明確有顳骨巖部占位病變，同時(shí)伴有大范圍骨質(zhì)破壞，其中4 例為蟲蝕樣破壞，2 例為膨脹性破壞。所有6 例病例術(shù)中證實(shí)中耳腔有大量膿性分泌物，其中有2 例術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查提示外耳道腫脹，局部炎性肉芽增生；有3 例術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查提示外耳道腫脹伴耳后腫脹；有1 例術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查提示外耳道腫脹、耳后腫脹同時(shí)伴后壁骨質(zhì)破壞明顯，與乳突腔相通。6 例患者中有1 例術(shù)前有周圍性面癱，面神經(jīng)功能House?Brackman 評(píng)分Ⅲ級(jí)。術(shù)前純音測聽檢查提示6 例病例中，4 例為全聾，2 例為重度混合性耳聾。所有6 例病例術(shù)后病理均證實(shí)為膽脂瘤。

1.2 手術(shù)方法

耳顳部大C 型切口（圖1），暴露顳骨鱗部、顴弓根、骨性外耳道、乳突和乳突尖。清理顳線上或耳后炎性壞死肉芽及分泌物，切除乳突，依次清理迷路后、面神經(jīng)后、乙狀竇周圍及乳突尖氣房，輪廓化乳突，輪廓化腦膜板、竇腦膜角、乙狀竇、二腹肌嵴，切除乳突尖（圖2）。沿二腹肌纖維向前辨認(rèn)莖乳孔位置，磨低面神經(jīng)嵴。清理中耳腔內(nèi)病變，去除鐙骨上結(jié)構(gòu)。如果為硬化性乳突，可以在開放式乳突根治術(shù)［5］的基礎(chǔ)上，術(shù)中根據(jù)病變范圍，可以選擇性的擴(kuò)大范圍切除，包括頸內(nèi)動(dòng)脈區(qū)域、頸靜脈球區(qū)域、迷路間氣房及上鼓室前間隙內(nèi)側(cè)氣房，解剖面神經(jīng)［6］。術(shù)前有周圍性面癱患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽脂瘤范圍已至迷路上氣房，逐同時(shí)行不保留后耳囊的迷路切除，暴露內(nèi)聽道后部，將位于耳囊內(nèi)側(cè)和延伸到巖尖的氣房徹底清除，同時(shí)行面神經(jīng)迷路段至垂直段的減壓。如膽脂瘤沿腦膜生長，需去除覆蓋腦膜薄層骨壁，保留中顱窩腦膜完整（圖3），仔細(xì)分離清除顱中窩腦膜表面膽脂瘤，如存在粘連，仔細(xì)分離。使用游離肌瓣碎塊及骨皮質(zhì)填塞咽鼓管口，封閉咽鼓管，制作基于前方帶蒂的顳肌肌骨膜瓣，轉(zhuǎn)位覆蓋術(shù)腔，行耳甲腔成形，明膠海綿填塞術(shù)腔，碘仿紗條填塞外耳道口，對(duì)位逐層縫合耳后切口。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后所有病例均在門診換藥、隨訪，定期復(fù)查耳內(nèi)鏡、顳骨CT 和/或MRI（DWI 序列）以確定是否復(fù)發(fā)，檢查患者靜態(tài)和各種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的面神經(jīng)功能，按照House?Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，與術(shù)前比較。本組病例隨訪1～3年。

2 結(jié) 果

所有6 例患者顳部傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后無腦脊液耳漏、無新增面癱、腦膜炎等顱內(nèi)感染，術(shù)后3～6 個(gè)月完全干耳（圖4）。術(shù)前周圍性面癱患者術(shù)后面癱加重（HB 分級(jí)為Ⅳ級(jí)），術(shù)后3 個(gè)月面癱好轉(zhuǎn)（HB 分級(jí)Ⅲ級(jí)），術(shù)后6 個(gè)月面癱進(jìn)一步好轉(zhuǎn)（HB 分級(jí)Ⅱ級(jí)），隨訪2 年仍為HB 分級(jí)Ⅱ級(jí)。1 例患者術(shù)后1 年耳內(nèi)鏡檢查提示乳突尖軟組織填塞的間隙內(nèi)見白色膏狀樣物（圖5），病理證實(shí)為角化物，MRI（DWI 序列）證實(shí)在頸靜脈孔周圍見彌散受限，考慮膽脂瘤局部復(fù)發(fā)，予耳內(nèi)鏡下清理，1 個(gè)月后再次耳內(nèi)鏡復(fù)查，該區(qū)域間隙內(nèi)再次出現(xiàn)白色膏狀樣物。門診耳內(nèi)鏡定期清理，隨訪1 年無加重。

3 典型病例

患者，男，52 歲，因“右耳反復(fù)流膿伴聽力下降40 余年，右耳后腫痛2 月”入院。入院后?？撇轶w提示右側(cè)周圍性面癱，HB 分級(jí)Ⅲ級(jí)，耳內(nèi)鏡下見外耳道大量膿性分泌物（圖6），清理后見外耳道后壁、乳突腔破壞明顯，形成巨大腔隙，腔內(nèi)有膿痂、肉芽樣新生物（圖7），顳骨高分辨率CT（圖8）及乳突MRI 提示（圖9）：病變廣泛，右側(cè)顳骨、枕骨、乳突、鼓室及鼓竇大范圍骨質(zhì)破壞伴軟組織影，累及右側(cè)外耳道、頸靜脈孔、乙狀竇區(qū)及鄰近腦膜，聽小骨破壞缺如，面神經(jīng)骨管破壞；耳蝸、半規(guī)管骨質(zhì)無明顯破壞吸收。行分泌物及組織病理學(xué)了排除結(jié)核、真菌等特異性感染及惡性腫瘤，提示為炎性病變。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于入院后第10天在全麻下行右側(cè)巖骨次全切除術(shù)+右側(cè)乙狀竇切除術(shù)+面神經(jīng)減壓術(shù)+顳肌瓣乳突腔填塞術(shù)+耳甲腔成形術(shù)。術(shù)中見右耳后、枕部軟組織腫脹隆起，組織間隙大量膿性分泌物，組織脆，病變彌漫，未見明顯組織界限。術(shù)中取多處病變脆組織送冰凍，冰凍結(jié)果仍提示炎性病變。術(shù)中逐步切除炎性病變組織，逐步切除乳突及巖骨次全切除。因病變范圍較廣，在硬腦膜表面及與顳骨鱗部間隙存在大量膽脂瘤樣物，需要骨質(zhì)去除較多，上至鼓室天蓋約2 cm，前至顴弓根前約1 cm，后至乙狀竇后緣約1 cm，后下至枕骨大孔，下至乳突尖約1 cm，內(nèi)至頸靜脈球（圖10）。同時(shí)行不保留后耳囊的迷路切除，暴露內(nèi)聽道后部，將位于耳囊內(nèi)側(cè)和延伸到巖尖的氣房徹底清除。見病變組織呈海綿狀改變，內(nèi)有大量膽脂瘤樣物及炎性肉芽組織（圖11）。術(shù)中見乙狀竇后緣破壞，予結(jié)扎乙狀竇上緣。剖開乙狀竇，見乙狀竇壁上皮化，內(nèi)有膽脂瘤樣組織。術(shù)后病理診斷：鏡下見纖維組織增生，內(nèi)見多灶角囊腫形成，部分上皮增生活躍，間質(zhì)淋巴漿細(xì)胞浸潤，并見異物巨細(xì)胞反應(yīng)，灶區(qū)角囊腫破壞肌層，考慮膽脂瘤伴感染（圖12）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪3年，無耳流膿及膽脂瘤復(fù)發(fā)。

4 討 論

4.1 中耳彌漫性感染與膽脂瘤的關(guān)系

后天性中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見的疾病之一，其目前暫無確切發(fā)病機(jī)制。目前主要有4 種學(xué)說：①袋狀內(nèi)陷學(xué)說；②上皮侵入學(xué)說；③鱗狀上皮化生學(xué)說；④基底細(xì)胞增殖學(xué)說。雖然可以對(duì)后天性膽脂瘤發(fā)病的部分機(jī)理進(jìn)行合理解釋，然而沒有一種學(xué)說理論能夠完整地解釋膽脂瘤的所有臨床特征，即異常增殖、侵襲、遷移、異常分化和反復(fù)發(fā)作［7］。對(duì)于本研究6 例病例，膽脂瘤破壞骨質(zhì)明顯，沿骨縫、氣房、組織間隙彌漫性生長，甚至有一例侵犯至乙狀竇內(nèi)，單純膽脂瘤感染很難解釋。

臨床研究表明，中耳炎性刺激是膽脂瘤形成的直接始動(dòng)病因，且有研究表明［8］膽脂瘤上皮對(duì)單核細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、CD4+、CD8+、T 淋巴細(xì)胞及NK 細(xì)胞具有趨化激活雙重功能，使各種炎性細(xì)胞尤其是單核細(xì)胞向病變部位聚集，誘導(dǎo)這些細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離子和溶酶體酶，并產(chǎn)生IL?1、IL?6及腫瘤壞死因子?α（TNF?α）等炎性因子。在TNF?α等細(xì)胞因子多方面因素的共同作用下，炎癥初期表現(xiàn)為滲出液形成，隨著病變的發(fā)展，肉芽組織在滲出液積存和吸收的區(qū)域形成，而TNF?α能促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成、增殖和最終分化［8］，刺激周圍組織發(fā)生各種病變及鱗狀上皮增生而逐步形成膽脂瘤。且中耳感染時(shí)細(xì)菌的毒性因子水平增高，這可能刺激了膽脂瘤的侵襲性，表現(xiàn)出更強(qiáng)的破壞性，具體表現(xiàn)為膽脂瘤溶骨的能力得到了增強(qiáng)［9］。也有研究表明［10］炎癥反應(yīng)中相關(guān)細(xì)胞因子、抑癌基因的異常表達(dá)導(dǎo)致膽脂瘤的異常增殖，驗(yàn)證了腫瘤和膽脂瘤之間基因表達(dá)的相似性。從以上證據(jù)可以說明膽脂瘤的病理機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的多因素參與的動(dòng)態(tài)過程：內(nèi)部基因或表觀遺傳的異常可能導(dǎo)致了細(xì)胞的過度增殖，炎癥反應(yīng)介質(zhì)不僅刺激了膽脂瘤細(xì)胞的生長，增加了侵襲性，同時(shí)還為其生長提供了良好的血供和周圍環(huán)境。我們認(rèn)為本組病例有長期化膿性中耳炎病史，繼發(fā)形成中耳膽脂瘤，引起骨質(zhì)破壞及大量炎癥因子集聚，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)導(dǎo)致彌漫性炎性感染。同時(shí)，彌漫性炎癥反應(yīng)促進(jìn)大量毛細(xì)血管增生，給膽脂瘤的生長提供了充足的血液供應(yīng)，同時(shí)血管通透性增強(qiáng)，膽脂瘤上皮沿血管增殖，加速膽脂瘤的增殖及加重膽脂瘤的破壞，甚至侵入血管沿血管內(nèi)皮增殖，導(dǎo)致血管內(nèi)壁上皮化。

4.2 巖骨次全切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)

巖骨次全切除術(shù)”這一技術(shù)上世紀(jì)50、60 年代就已出現(xiàn)［11］，主要針對(duì)用于廣泛的顳骨良性病變的切除［12］，可分塊切除病變；而顳骨切除術(shù)主要針對(duì)顳骨惡性腫瘤，需整塊切除腫瘤。巖骨次全切除術(shù)是基于顳骨顯微外科發(fā)展而來，對(duì)于顳骨含氣腔和通道、粘膜、聽小骨等顳骨特有結(jié)構(gòu)的處理有明確的標(biāo)準(zhǔn)，需要徹底清除中耳乳突裂的所有氣房，包括乙狀竇后、面后、鼓竇、迷路后、迷路上、迷路下、咽鼓管周以及頸動(dòng)脈周圍氣房，封閉咽鼓管，僅剩下耳囊、覆蓋腦膜的薄層骨壁，以及內(nèi)耳道上部和耳囊內(nèi)側(cè)尖部的氣房，有時(shí)也可根據(jù)病變范圍去除耳囊、內(nèi)聽道，僅保留內(nèi)耳門周圍的骨質(zhì)。與開放式乳突根治術(shù)相比［5］，需要處理迷路下氣房和頸內(nèi)動(dòng)脈周圍氣房。需要去除中耳的粘膜，封閉咽鼓管，且6 例病例術(shù)前聽力學(xué)檢查提示均無實(shí)用聽力，無被動(dòng)聽力重建的可能。咽鼓管封閉失敗可能會(huì)造成術(shù)腔感染或膽脂瘤形成［12］。本研究6 例病例全部封閉咽鼓管，術(shù)后無術(shù)腔再次感染，但有6 例中就有一例術(shù)后1 年局部復(fù)發(fā)，考慮迷路后、頸靜脈球區(qū)域氣房未徹底清除?？梢娙裟懼鍪中g(shù)不做到充分暴露、徹底清除病變，很容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，究其原因?yàn)轱D骨內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨縫間易殘留病變，故而實(shí)現(xiàn)腦膜板、乙狀竇、耳囊、頸內(nèi)動(dòng)脈周圍的輪廓化極為重要，并且需去除膽脂瘤的基質(zhì)。從這例復(fù)發(fā)病例提示按手術(shù)原則去除所有氣房的重要性，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵技術(shù)之一。

對(duì)于感染性術(shù)腔，特別對(duì)于感染嚴(yán)重、可疑病灶殘留的病例可采取開放性術(shù)腔［12］，為需要持續(xù)引流的感染或殘余病變敞開術(shù)腔。本研究6 例病例術(shù)腔均嚴(yán)重感染，故本研究6 例病例均未封閉外耳道，行耳甲腔成形，術(shù)后可持續(xù)引流，方便換藥及觀察有無膽脂瘤復(fù)發(fā)。所有病例術(shù)后3～6 個(gè)月完全干耳，同時(shí)早期觀察到一例病例局部復(fù)發(fā)，早期干預(yù)，定期局部耳內(nèi)鏡清理，未對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響。

關(guān)于術(shù)腔填塞材料的選擇，按文獻(xiàn)報(bào)道［14，15］有以下幾種材料：①帶蒂顳肌瓣；②腹部脂肪；③帶蒂顳肌瓣聯(lián)合腹部脂肪；④游離頭夾肌瓣聯(lián)合腹部脂肪。術(shù)腔填塞包括兩個(gè)要點(diǎn)：一是封閉咽鼓管口，阻斷感染途徑；二是填塞材料具備良好的抗感染能力。腹部脂肪抗感染能力較弱，容易液化感染，不建議選用。顳肌血運(yùn)豐富、較大，易取材，距離手術(shù)創(chuàng)面近，植入術(shù)腔創(chuàng)面后張力小，肌瓣血管不受壓，易于成活，且顳肌瓣移位后對(duì)同側(cè)顱骨無明顯影響。手術(shù)操作簡便，無附加切口，安全、有效。有文獻(xiàn)報(bào)道［16］采用帶血管蒂的顳肌瓣修復(fù)缺損不但能填充凹陷、消滅死腔、保護(hù)某些重要結(jié)構(gòu)，而且能提供豐富的血循環(huán)。本研究6 例病例均為感染性術(shù)腔，術(shù)腔較大，需要填充物較多，且不封閉外耳道，不宜選用游離肌肉填塞，故選用帶蒂顳肌瓣填塞，蒂部上方位于顳線水平，翻轉(zhuǎn)顳肌瓣需要覆蓋保護(hù)腦膜、乙狀竇、面神經(jīng)、頸動(dòng)脈周圍及頸靜脈球周圍等重要結(jié)構(gòu)。術(shù)后6 例患者術(shù)腔均無再發(fā)感染，無腦脊液耳漏、腦膜炎，無新增面癱等并發(fā)癥。

巖骨次全切除術(shù)切口選擇可根據(jù)病變范圍而定。宋雯潔等［11］介紹22 例巖骨次全切除術(shù)中均采用耳后反S 形皮膚切口，林楓等人［16］采用耳后大C 型切口行顳骨次全切除術(shù)來去除放射性顳骨骨壞死并使用帶蒂顳肌瓣來填塞術(shù)腔。而本研究6 例病例均采用耳顳部大C 型切口，理由如下：①所有病例耳后或外耳道有軟組織感染，甚至有耳后、顳線以上同時(shí)都有軟組織感染，術(shù)中需要充分暴露感染區(qū)域，做到徹底清除壞死組織；②填塞術(shù)腔較大，需要取材較大塊帶蒂顳肌瓣來填塞。需要磨除較多骨質(zhì)，才能容易翻轉(zhuǎn)移位帶蒂顳肌瓣，使得顳肌瓣填塞到位同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致局部隆起。巖骨次全切除術(shù)外科技術(shù)原則為廣泛去除中耳乳突裂的所有氣房，可應(yīng)用于顳骨內(nèi)較局限的良性病變、巖骨嚴(yán)重感染清創(chuàng)等，是否需要封閉術(shù)腔根據(jù)病變性質(zhì)和范圍而定［12］。賴彥冰等［17］介紹了9 例鼻咽癌放射治療后患者行巖骨次全切除術(shù)并聯(lián)合人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后療效滿意。從中提示，對(duì)于非彌漫性感染性術(shù)腔，且術(shù)腔不大，在保證病變徹底清除情況下，可以考慮采用耳后小切口，用游離肌瓣填塞術(shù)腔，同時(shí)封閉咽鼓管及外耳道。而本研究介紹了耳后大切口，帶蒂顳肌肌瓣填塞術(shù)腔，同時(shí)封閉咽鼓管，但不封閉外耳道口，術(shù)后療效滿意，但病例少，術(shù)后隨訪時(shí)間偏短，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。