《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》延伸解讀
——聚焦血液透析

周莉 鐘慧 付平

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科

2019年年底，武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)患者，并迅速蔓延到我國(guó)其他地區(qū)及境外。目前該病已納入我國(guó)乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防和控制措施。

血液透析患者作為一個(gè)特殊的患者群，需要每周2～3次從家中到血液透析中心接受長(zhǎng)達(dá)4 h的血液透析治療。從交通環(huán)節(jié)、治療場(chǎng)所(血液透析中心屬于人群集中、流動(dòng)性大的交叉區(qū)域)、患者自身免疫能力和基礎(chǔ)疾病狀態(tài)方面來(lái)看，血液透析患者屬于新型冠狀病毒感染的危險(xiǎn)人群之一。目前已有血液透析患者確診新型冠狀病毒感染的零星病例的報(bào)道(包括門(mén)診透析、住院患者和死亡病例)[1-2]。

各腎臟病學(xué)會(huì)、聯(lián)盟、國(guó)家和地區(qū)血液透析質(zhì)量控制中心先后針對(duì)血液透析患者，在新冠肺炎流行期，就摸排、發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)控傳染源，阻斷潛在的傳播途徑，做好血液凈化室內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)控制、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水處理工作、防止院內(nèi)交叉感染和污染提出了專(zhuān)家推薦。本文結(jié)合以上推薦，對(duì)我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)新近頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》)[3]進(jìn)行延伸解讀，聚焦血液透析患者與新冠肺炎診療的相關(guān)問(wèn)題。

一、病原學(xué)和流行病學(xué)

《方案》：新型冠狀病毒對(duì)紫外線、熱和多數(shù)化學(xué)消毒劑敏感[3]。

延伸解讀：血液透析室的常規(guī)消毒和標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)流程基本可滅活新型冠狀病毒。建議使用含酒精的免洗手消毒劑，避免使用僅含有氯己定的消毒劑。建議每日治療結(jié)束后采用含氟消毒劑(1 000～2 000 mg/L)或紫外線消毒1 h以上進(jìn)行環(huán)境消毒[4]。

《方案》：新冠肺炎的傳染源是包括無(wú)癥狀的感染者在內(nèi)的新冠肺炎患者[3]。

延伸解讀：在“鉆石公主”游輪上1 723名接受檢疫的旅游者中，11%(189名)是無(wú)癥狀感染者。從中國(guó)武漢包機(jī)撤離的日本公民的信息估計(jì)：新型冠狀病毒RNA檢測(cè)陽(yáng)性的無(wú)癥狀患者的比率估計(jì)是33.3%～41.6%[5]。無(wú)癥狀感染者的傳染期可能長(zhǎng)達(dá)29天[6]。建議在疫情期間血液透析患者盡量留在原透析中心治療。在外出請(qǐng)假返回原血液透析中心時(shí)，除了進(jìn)行輸血前全套檢查外，還建議行血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白的檢查。與新冠肺炎患者有密切接觸等流行病史的血液透析患者，核酸檢測(cè)對(duì)于無(wú)癥狀感染者的識(shí)別至關(guān)重要。對(duì)于體溫超過(guò)37.3 ℃的血液透析患者，如果當(dāng)?shù)赜袡z查條件，也建議使用鼻/咽拭子對(duì)新型冠狀病毒核酸進(jìn)行檢測(cè)。

《方案》：呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播是新冠肺炎主要的傳播途徑，也存在相對(duì)封閉的環(huán)境中、長(zhǎng)時(shí)間、高濃度下氣溶膠傳播的可能性。糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)留意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[3]。

延伸解讀：新冠肺炎密切接觸者感染率為1%～5%，家庭二代發(fā)病率為3%～10%[7]。故血液透析患者全程佩戴外科口罩至關(guān)重要。每班透析結(jié)束后，建議開(kāi)窗通風(fēng)30 min。建議增加中央空調(diào)新風(fēng)系統(tǒng)的換氣頻率。發(fā)生疑似或確診病例后，應(yīng)立即關(guān)閉中央空調(diào)系統(tǒng)，經(jīng)清洗、消毒、檢驗(yàn)合格后再重新開(kāi)放。

《方案》：人群普遍對(duì)新冠肺炎易感。潛伏期1～14天，多為3～7天[3]。

延伸解讀：目前，還發(fā)現(xiàn)有潛伏期長(zhǎng)達(dá)24天的個(gè)例報(bào)告[8]。中國(guó)72 314例研究顯示，新冠肺炎患者伴有高血壓、糖尿病、心血管疾病和呼吸道傳染病的患者比例分別為12.8%、5.3%、4.2%和2.4%[9]。另一份8 866例樣本的研究估算其基本傳染數(shù)R0為3.77[10]。目前尚沒(méi)有慢性腎臟病或者血液透析患者發(fā)生新冠肺炎的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。來(lái)自武漢某血液透析中心(患者數(shù)230人)的數(shù)據(jù)顯示：在第一例患者感染的第20～30天進(jìn)行全員篩查，中心共發(fā)現(xiàn)41名確診或臨床診斷病例，包括透析患者37例(16%)和工作人員4例，2月13日之后未再發(fā)現(xiàn)新的感染病例[1]。另一家武漢血液透析中心(患者數(shù)214人)進(jìn)行全員篩查時(shí)，發(fā)現(xiàn)確診病例5例(2.53%)，醫(yī)務(wù)人員30人中確診1例(3.33%)[2]。

遏制血液透析中心疫情的潛在暴發(fā)具有重要的公共衛(wèi)生意義。針對(duì)疫情制定相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和工作流程、加強(qiáng)自我保護(hù)、密切接觸者的主動(dòng)隔離、病毒核酸的多次檢測(cè)和對(duì)已出院新冠肺炎患者進(jìn)行居家隔離是更為主動(dòng)的防控。目前湖北省已經(jīng)指定一批“雙定點(diǎn)”醫(yī)院(新冠肺炎+血液透析救治定點(diǎn)醫(yī)院)。其他各省市也相繼對(duì)透析中心新冠肺炎感染信息進(jìn)行管理，防止透析中心間傳播，并籌備醫(yī)學(xué)觀察期患者定點(diǎn)的血液透析中心。

二、診斷和鑒別診斷

《方案》：流行病史+兩條臨床表現(xiàn)，或無(wú)流行病史但是同時(shí)具備三條臨床表現(xiàn)，可考慮為新冠肺炎疑似病例[3]。

疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性(釆樣時(shí)間至少間隔24 h)且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷[3]。

疑似患者，有病原學(xué)證據(jù)陽(yáng)性結(jié)果(實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；或病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源)為確診病例。血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高也視為確診病例[3]。

新冠肺炎患者的腎臟病理改變方面，尸體解剖提示腎小球球囊腔內(nèi)見(jiàn)蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見(jiàn)透明管型。間質(zhì)充血，可見(jiàn)微血栓和灶性纖維化[3]。

延伸解讀：目前已有新型冠狀病毒核酸檢驗(yàn)試劑盒達(dá)到6 h可出報(bào)告，有利于新型冠狀病毒的早期確診。膠體金法抗體檢測(cè)試劑目前已獲國(guó)家批準(zhǔn)上市，可在患者感染的第7天或發(fā)病的第3天檢測(cè)出lgM抗體，15 min即可肉眼判讀結(jié)果，可為新冠肺炎疑似患者提供快速檢測(cè)手段。1.5 h內(nèi)可檢測(cè)包括新型冠狀病毒在內(nèi)的“呼吸道病毒(6種)核酸檢測(cè)試劑盒(恒溫?cái)U(kuò)增芯片法)”也獲批上市。這些快速檢測(cè)試劑盒操作簡(jiǎn)便，可快速篩選疑似患者，為學(xué)校開(kāi)學(xué)、企業(yè)復(fù)工等場(chǎng)景需求提供了高效排查手段。同時(shí)也將有利于血液透析中心對(duì)可疑的患者進(jìn)行新冠肺炎的早期排查。

對(duì)于血液透析患者而言，可根據(jù)患者流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)鎖定新冠肺炎疑似病例，并通過(guò)核酸檢測(cè)和病毒測(cè)序盡早確診。需要留意的是，有些病人需要多次檢測(cè)核酸才顯陽(yáng)性。故亦可由放射科醫(yī)生通過(guò)胸部CT報(bào)告對(duì)臨床醫(yī)生提出病毒性肺炎的預(yù)警。

血液透析患者由于免疫力降低，可能出現(xiàn)急性上呼吸道感染、流感、肺部感染、急性肺水腫或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血源性感染等[11-12]，其發(fā)熱和呼吸道癥狀表現(xiàn)與新型冠狀病毒感染的臨床表現(xiàn)有相似之處。故在流感季和新冠肺炎疫情期間，也需要通過(guò)呼吸道病原檢測(cè)(如流感抗原快速篩查、呼吸道13項(xiàng)病毒檢測(cè))，與普通病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。

來(lái)自武漢一個(gè)血液透析中心的37名新冠肺炎感染患者數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，無(wú)ICU救治的病例。7名血液透析患者死亡的死因分別為心腦血管疾病、高鉀血癥等，推定與肺炎無(wú)關(guān)[1]。另一個(gè)武漢血液透析中心5名新冠肺炎感染患者均治愈[2]。這兩個(gè)血液透析中心無(wú)新冠肺炎重癥病例，可能與血液透析患者免疫功能低下、炎性細(xì)胞因子分泌不足有關(guān)。

三、治療

《方案》：疑似病人在定點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)稳藛伍g隔離治療。確診病例可多人收治在同一病室。危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療[3]。

延伸解讀：對(duì)有條件的省市，疑似或確診新冠肺炎的血液透析患者可在雙定點(diǎn)醫(yī)院(新冠肺炎+血液透析救治定點(diǎn)醫(yī)院)接受治療。需要醫(yī)學(xué)觀察的血液透析患者，可以在各省市籌備的定點(diǎn)血液透析中心集中隔離。

1.輕型患者的治療

《方案》：包括臥床休息、病情監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)和吸氧，以及抗病毒治療：可試用α-干擾素霧化吸入、克力芝(洛匹那韋/利托那韋)、利巴韋林靜脈輸注、磷酸氯喹、阿比多爾[3]。

延伸解讀：需要留意的是，洛匹那韋/利托那韋(克力芝)和阿比多爾用于治療新冠肺炎的有效性研究結(jié)果提示：在改善臨床癥狀(如體溫恢復(fù)正常)和加快病毒清除方面，兩種藥物均未優(yōu)于對(duì)照組；而洛匹那韋/利托那韋組的不良反應(yīng)發(fā)生率卻有高于對(duì)照組的趨勢(shì)[13]?？共《舅幬锏呐R床療效和副作用尚待大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。繼美國(guó)等臨床中心的瑞德西韋(remdesivir)治療新型冠狀病毒感染得到有效的零星個(gè)案報(bào)告[14]外，目前我國(guó)已啟動(dòng)瑞德西韋治療新型冠狀病毒感染的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究。

磷酸氯喹可用于輕型、普通型患者的抗病毒治療。在透析患者中建議劑量減半使用。利巴韋林在某些血液透析患者中可出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物性溶血和嚴(yán)重貧血，故血液透析患者應(yīng)慎用。

2.重型、危重型病例的治療

《方案》：具體的治療包括呼吸支持、循環(huán)支持、中醫(yī)治療、糖皮質(zhì)激素、血必凈、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染和心理疏導(dǎo)等[3]。

延伸解讀：以下重點(diǎn)討論針對(duì)重型、危重型新冠肺炎的血液透析患者如何開(kāi)展血液凈化治療。

(1)雙定點(diǎn)醫(yī)院治療的維持性血液透析患者確診病例，可在透析中心行普通血液透析。

(2)疑似或確診的維持性血液透析患者，未行血液透析治療2天以上，也可使用持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)[15]。CRRT不僅僅是腎臟支持，也是危重患者全身多臟器支持的基礎(chǔ)。從控制細(xì)胞因子風(fēng)暴角度出發(fā)，CRRT的介入時(shí)機(jī)可適當(dāng)提前。CRRT治療期間注意其對(duì)藥物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的清除作用，必要時(shí)需加大藥物的用量。

(3)有條件的情況下，對(duì)有高炎癥反應(yīng)或急性腎衰竭的危重患者，可以考慮使用血漿置換、血漿/全血吸附、灌流、血液/血漿透析濾過(guò)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)等體外血液凈化技術(shù)；有條件時(shí)可采用康復(fù)者血漿治療[15-17]。

早期積極啟動(dòng)血液凈化療法來(lái)清除細(xì)胞因子，對(duì)部分重癥患者的搶救可能獲益。目前體外膜肺氧合(ECOM)早期聯(lián)合CRRT改善新冠肺炎預(yù)后的研究正在進(jìn)行中。國(guó)際血液凈化泰斗C.Ronco教授和重癥著名專(zhuān)家JL.Vincent教授在《Lancet Respir Med》焦點(diǎn)欄目也聯(lián)名呼吁醫(yī)院為新冠肺炎患者就體外臟器支持療法(包括體外血液凈化)做好充分準(zhǔn)備。

四、新冠肺炎的預(yù)防和預(yù)后

《方案》：普通人群感染新型冠狀病毒多數(shù)預(yù)后良好。兒童病例癥狀相對(duì)較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見(jiàn)于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者[3]。

延伸解讀：新冠肺炎發(fā)病到臨床痊愈的中位數(shù)時(shí)間，輕癥約為2周，重癥和危重癥約為3～6周[6]。起病到病情進(jìn)展到缺氧等重癥為1周。發(fā)病到死亡的時(shí)間范圍為2～8周。現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示新冠肺炎預(yù)估死亡率約為3.06%[10]，粗病死率為2.3%[9]。死亡患者大多數(shù)為60歲及以上，且患有基礎(chǔ)性疾病。未報(bào)告合并癥患者的粗病死率約為0.9%。目前尚無(wú)血液透析患者感染新型冠狀病毒后相關(guān)預(yù)后的報(bào)告。某單中心報(bào)告血液透析37個(gè)感染患者，7名血液透析患者死亡，死因分別為心腦血管疾病、高鉀血癥等，推定與肺炎無(wú)關(guān)[1]。另7名文獻(xiàn)報(bào)告的血液透析患者無(wú)死亡[3,18]。

我們可以參考一下流感在血液透析患者中的預(yù)后數(shù)據(jù)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如果確診較早、抗病毒治療及時(shí)以及呼吸支持和床旁透析治療的支撐，大多數(shù)血液透析伴發(fā)流感的患者預(yù)后良好。我國(guó)無(wú)相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)道。根據(jù)美國(guó)Medicare和Medicaid 2000到2013的數(shù)據(jù)推算，終末期腎臟病患者每年因流感樣疾病相關(guān)的額外死亡約為1 000多人[11]。費(fèi)森尤斯所屬透析中心來(lái)自全球的300例自報(bào)數(shù)據(jù)顯示，終末期腎臟病患者流感的死亡率為5%，高于美國(guó)的普通人群流感的死亡率(0.4%)。

雖然零星病例提示血液透析患者新冠肺炎的預(yù)后良好。但鑒于血液透析患者中不乏老年人和伴發(fā)各種慢性基礎(chǔ)疾病，且目前針對(duì)新型冠狀病毒的抗病毒藥物療效尚未得到證實(shí)，疫苗尚在研發(fā)中，故應(yīng)警惕個(gè)別血液透析患者感染新冠肺炎后的不良預(yù)后。

目前新型冠狀病毒的疫苗還在研發(fā)之中。最快的疫苗估計(jì)將于4月下旬左右申報(bào)臨床試驗(yàn)。對(duì)于血液透析患者，建議患者在流行季開(kāi)始之前，至少提前2周，注射呼吸道疾病疫苗，如流感疫苗和肺炎疫苗，包括今后研發(fā)出來(lái)的新型冠狀病毒的疫苗。同時(shí)也建議血液透析中心的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疫苗的預(yù)防接種。

五、病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、轉(zhuǎn)運(yùn)和解除

1.病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和轉(zhuǎn)運(yùn)

《方案》：疑似病例和確診病例應(yīng)在2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔1天)，方可排除。運(yùn)送患者應(yīng)使用專(zhuān)用車(chē)輛以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車(chē)輛消毒[3]。

2.解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

《方案》：解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)需滿(mǎn)足以下4個(gè)條件：(1)體溫恢復(fù)正常3天以上；(2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(3)肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉(zhuǎn)；(4)連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 h)[3]。

患者出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)。同時(shí)要求佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng)。出院后第2周、第4周到醫(yī)院隨訪、復(fù)診[3]。

延伸解讀：血液透析患者考慮為疑似病例或確診病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療。在完成2 h內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，防控工作實(shí)施小組值班人員按照疾控中心指示，聯(lián)系120轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院接受隔離單間CRRT，或到雙定點(diǎn)醫(yī)院的血液凈化室行住院隔離和腎臟替代治療。

有條件的單位，轉(zhuǎn)運(yùn)可使用負(fù)壓擔(dān)架或負(fù)壓救護(hù)車(chē)，按照醫(yī)院制定的特定轉(zhuǎn)運(yùn)路線實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)，盡可能避免與他人和物品交叉。轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，對(duì)救護(hù)車(chē)和擔(dān)架進(jìn)行終末消毒(使用1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑，作用1 h，然后使用清水搽拭)，并更換相關(guān)耗材，做好下一次使用的準(zhǔn)備。

解除隔離的患者，在有條件的省市，可將患者置于專(zhuān)門(mén)設(shè)置的醫(yī)學(xué)隔離觀察血液透析中心繼續(xù)透析14天[19]。密切接觸的醫(yī)務(wù)人員及患者家屬、陪護(hù)等建議實(shí)施醫(yī)學(xué)隔離觀察14天。

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制

《方案》：在醫(yī)院感染控制方面，要求嚴(yán)格遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引(試行)》的要求執(zhí)行[3]。

延伸解讀：目前已經(jīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生新冠肺炎聚集性病例事件。也有血液透析患者確診新型冠狀病毒感染的零星病例的報(bào)道(包括門(mén)診、住院患者和死亡病例)。故建議參照各學(xué)會(huì)、聯(lián)盟以及各地區(qū)血液透析質(zhì)量控制中心的建議進(jìn)行細(xì)節(jié)管理[4,20-24]。

疫情嚴(yán)重地區(qū)可以參考《武漢市公共衛(wèi)生事件(COVID-19)血液透析臨床應(yīng)急預(yù)案(試行)》[19]進(jìn)行細(xì)節(jié)管理。