中醫(yī)辨證的原則*

詹 杰 ，鄧麗金 ，翁 慧 ，3，陳啟亮 ，雷黃偉 ，夏淑潔 ，王 洋 ，3，李燦東 ，3

（1．福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州 350122；2．福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識重點實驗室，福建中醫(yī)藥大學，福州 350122；3．福建中醫(yī)藥大學李燦東岐黃學者工作室，福州 350122）

1 中醫(yī)辨證的內(nèi)涵

1.1 辨 《說文解字》云：“辨，判也。”《康熙字典》言：“辨然于事分明，無有疑惑也。”故辨是指分析、判斷事物本質(zhì)，使之了然于胸，不存疑惑。中醫(yī)學的“辨”是指對疾病全過程的病因、病機或者疾病發(fā)生發(fā)展過程中特定階段的病理性本質(zhì)（如病位、病性、病勢等）的分析和判斷。總之，“辨”是中醫(yī)臨床最基本、最重要的思維方式，也是中醫(yī)診病最核心的能力。

1.2 證 證是中醫(yī)學特有的概念，是對疾病發(fā)生發(fā)展過程中所處一定（或當前）階段病理狀態(tài)的概括，是機體對致病因素所作出的反應(yīng)狀態(tài)，這種反應(yīng)常表現(xiàn)為具有內(nèi)在聯(lián)系的臨床表現(xiàn)，即證候[1]。

1.3 中醫(yī)辨證與狀態(tài)辨識的關(guān)系 辨證是全面綜合地分析患者的臨床資料，對疾病當前病位、病性、病勢等本質(zhì)作出綜合判斷，并概括為完整證名的診斷思維過程[1]。而狀態(tài)辨識是人體在某一時間內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、身心功能狀態(tài)、適應(yīng)外界能力等綜合表現(xiàn)，即健康狀況和態(tài)勢的把握，主要包括了病、證、生理病理特點與體質(zhì)等，因而辨證是健康狀態(tài)辨識的組成部分[2]。

2 證的特點

2.1 動態(tài)性 著名哲學家恩格斯曾說過：沒有事物的運動和沒有運動的事物都是不可能的，因而證有絕對的動態(tài)性。證的動態(tài)性主要體現(xiàn)在疾病發(fā)展過程中的不同階段具有不同證，并與病程長短密切相關(guān)[3]。如“新病多實，久病多虛”“久病入絡(luò)”“久病及腎”等。此外，《傷寒論》所云各經(jīng)病之欲解、欲盛時，如“太陽病欲解時，從巳至未上”、針灸的子午流注法（按二十四時辰取穴）以及溫病學專著《時病論》等，皆呈現(xiàn)了病證因時而變的特點。

2.2 穩(wěn)定性 既然證有絕對動態(tài)性，那亦應(yīng)有相對穩(wěn)定性。眾所周知，證是立法處方的重要依據(jù)，而證是經(jīng)過望聞問切四診合參的方法采集人體的主觀癥狀與客觀體征后，然后再將其進行綜合分析的結(jié)果。而這種四診合參與辨證論治的手段與標準是基本固定的，且不隨人的意志而轉(zhuǎn)移，如脾氣虛的證候表現(xiàn)多為病位在脾的癥狀如腹脹、納呆、便溏、面黃等與病性氣虛癥狀如神疲乏力、少氣懶言、言語低微、脈虛等的組合。然而，由于不同醫(yī)生感知功能及其靈敏度的差異、臨床經(jīng)驗的多寡以及患者個體文化水平等的不同而導致表述能力的差異，常影響到四診資料采集與辨證分析的客觀性、完整性與準確度，因而證的這種穩(wěn)定性又是相對的。

2.3 緩急性 證的動態(tài)性決定了它亦應(yīng)有緩急之性。如表里同病時，醫(yī)者應(yīng)明確表里何者最急，若里急則先治里，如《傷寒論》：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者急當救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里，宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！敝赋隼镆烟摌O而泄瀉不止，故應(yīng)急治里，且里氣實才有所俾助以托表邪。此外，若表急應(yīng)先解表，如“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞”，指出表邪急迫，當先急祛，若先攻其實，則表邪易于內(nèi)陷。而現(xiàn)有證名如表寒里熱，并未體現(xiàn)證之輕重緩急，故有悖于臨床實際。

2.4 模糊性 許多中醫(yī)四診采集的信息常為多種不夠精確、非特征性的抽象模糊信息，如少汗、脈弱、乏力等，且多為主觀感受，難以具體量化，導致?lián)怂嬷C具有模糊性。同時，由于中醫(yī)學因人、因時、因地制宜等靈活變通的指導思想與各種中醫(yī)學術(shù)流派的爭鳴，又決定了不同醫(yī)家辨證的思路方向可能有所差異，然由于殊途同歸，因而皆卓有成效，從而形成了證愈加模糊、難以統(tǒng)一的假象。其實，證的模糊性并不是一種缺陷，它反而揭示了中醫(yī)學的博大精深，需要進一步探索、歸納與演繹。而且，基于此特點的模糊判斷法又可對多種龐雜信息進行整合分析，更有利于從整體上揭示事物本質(zhì)。

2.5 兼雜性 證的兼雜包括證的相兼和錯雜兩個方面。由于當代疾病譜的日趨復雜，單純、典型的證在臨床上日漸少見，而更多地表現(xiàn)出多證相兼、錯雜的形式。其中，證的相兼是指在疾病發(fā)展的某一階段，出現(xiàn)多個證的相兼存在，但沒有寒和熱、虛和實、表和里等相反或?qū)α⒆C存在的情況，如在八綱辨證中，除相反兩綱（表與里、寒與熱、虛與實）之外的其他任意三綱，經(jīng)排列組合可形成表實寒證、表實熱證、表虛寒證、表虛熱證等8類證。而證的錯雜則指在疾病發(fā)展的某一階段同時出現(xiàn)了性質(zhì)相反的兩證，如寒熱錯雜、虛實夾雜、表里同病、燥濕錯雜等。因此，應(yīng)明確證多兼雜的特點，才能把握臨床辨證之關(guān)鍵。

對線路高程及交點坐標進行分析，確定所有分段的轉(zhuǎn)角、走向及坡度。對每個橫斷面的實際高程、樁距、填挖面積和所有分段的填挖工程數(shù)量進行準確計算。主要具有以下功能：選擇或?qū)€路及其設(shè)置文件進行調(diào)用，完成平面及橫、縱斷面的準確計算，并將結(jié)果匯總和存盤，在自動整理后輸出報告，供后續(xù)設(shè)計使用。

2.6 隱匿性 臨床病證的相兼錯雜、變化多端，決定了證的隱匿性。一方面，臨床癥狀表現(xiàn)常存在有一些假象，如神疲乏力，但卻舌苔厚膩、動后覺舒，那可能是真實假虛證；手足厥逆不溫，脈卻不緊不弱而弦大，且無畏寒、舌淡等寒象，可能為陽氣郁結(jié)于里而不達肢末之陽郁厥逆證，而非真寒證。另一方面，由于中醫(yī)辨證依據(jù)的博大龐雜，使部分四診信息易被醫(yī)者疏漏，從而造成了證的隱匿性。

2.7 整體性 中醫(yī)學認為，人體內(nèi)部五臟六腑與外在形體官竅可通過經(jīng)絡(luò)血脈互為貫通，故為一有機整體。而人體生活在自然與社會環(huán)境中，亦受外界的影響，因而人體與其所處外環(huán)境亦為一整體，互為影響，就如系統(tǒng)科學所云“人體是個對外開放的復雜巨系統(tǒng)”。此外，不可小覷的是，證的整體性亦強調(diào)要從時間維度上來整體地把握生命，如《靈樞·天年》所云：“人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下，故好走；二十歲，血氣始盛肌肉方長，故好趨……五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！敝赋鰝€體在不同年齡段時的生理及病理特點是有較大差異的。

2.8 人體性 也稱專屬性。人類是高度進化的高級靈長類動物，不同于一般的生物。因此，當前醫(yī)學研究根據(jù)動物疾病模型而得出的各種結(jié)論，未必均適用于人體。例如，中醫(yī)對人的主觀癥狀如胸悶、頭痛等尤為重視，且常以此作為辨證的重要依據(jù)之一，而在小鼠、兔子等動物身上，則難以察覺這些主觀的癥狀。總之，人是自然界中獨特生物體，因而證具有人體性（專屬性）。

3 中醫(yī)辨證的原則

3.1 整體合參 整體合參是辨證的首要原則，中醫(yī)的辨證施治以整體觀為重要指導思想，認為人體內(nèi)部五臟六腑與外在形體官竅為一個有機聯(lián)系的整體，如目、筋、爪甲等體表部位的問題多責之于肝。且強調(diào)外界環(huán)境對人體的影響，故除了要辨人的癥狀和體征外，還應(yīng)考慮人以外的因素如季節(jié)氣候、社會因素等[4]，將其作為癥的范疇來分析，以更早、更全面地認識疾病。如發(fā)熱患者于日哺發(fā)病或癥狀加重，則可未病先防或既病防變。同時，整體合參亦強調(diào)辨證時要全面考慮、整體把握生命全周期各階段的生理病理特點，如《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……?！?/p>

此外，除了傳統(tǒng)意義的四診合參外，將現(xiàn)代的影像檢查、理化指標等微觀指標納入辨證系統(tǒng)，以彌補傳統(tǒng)辨證的不足，亦是整體合參原則在中醫(yī)臨床辨證上的探索與創(chuàng)新運用。因此，沈自尹[5]提出了“微觀辨證”的概念，即從證的物質(zhì)基礎(chǔ)來揭示證的本質(zhì)表現(xiàn)。自此許多學者也紛紛嘗試通過各類中醫(yī)證型內(nèi)在的生理、生化、病理、免疫等各方面客觀征象的檢查分析，從組織、細胞、分子、蛋白、基因等物質(zhì)層面探索證候的本質(zhì)，賦予了“證”新的內(nèi)涵，推動了辨證的微觀化發(fā)展。

再者，李燦東教授創(chuàng)立了狀態(tài)辨識體系，指出狀態(tài)辨識是分析和判定人某一時相所處狀態(tài)、態(tài)勢和特征的過程，它通過狀態(tài)表征參數(shù)如運氣特點、季節(jié)氣候、癥狀體征及理化指標等的綜合判斷來認識機體所處的狀態(tài)，包括未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)、病后態(tài)以及病、證、體質(zhì)、生理與病理特點等[2]，從側(cè)面又強調(diào)了辨證應(yīng)當融通一切可利用的手段，即須整體審察，方能得出全面且可靠的診斷結(jié)果。

3.2 動靜統(tǒng)一 因證具有動態(tài)性，所以醫(yī)者亦應(yīng)動態(tài)地進行辨證，不可陷入機械靜止的泥潭，如風寒束肺證易于化熱入里而轉(zhuǎn)為肺熱證、肝郁氣滯證日久容易郁而化熱而轉(zhuǎn)為肝熱證等。故在辨證時，既要看到當下易于察覺的“顯證”，又要能夠洞悉易于疏漏的“潛證”，甚至能夠預測將來之證。

此外，證除了有在時間維度上的發(fā)展轉(zhuǎn)化，亦有空間上的動態(tài)變化，如因氣血津液等精微物質(zhì)及其病理產(chǎn)物升降出入異常而致的上逆、下陷、外散、內(nèi)郁之證，即胃氣上逆、脾氣下陷、陰陽離散、肝氣郁結(jié)等[6]。而且，證的變化多是在量變的基礎(chǔ)上實現(xiàn)質(zhì)變，且受特定時間與空間的影響。

3.3 因人制宜 中醫(yī)的辨證，常在掌握病證一般規(guī)律的基礎(chǔ)上，更注重個體的特殊性（差異性），故應(yīng)該個性化地辨證施治，即因人制宜。如“瘦人陰虛而多火”“肥人陽虛而多痰”“肥貴人雖形體豐滿而腠理疏松”以及“女人以肝為先天、男子以腎為先天”等，皆體現(xiàn)了中醫(yī)辨證對個體差異性的重視[7-8]。

此外，新興的生物-心理-社會醫(yī)學模式的日趨引人重視，亦證實了醫(yī)學所研究的對象，不僅僅是作為生物體的人，更是處于社會環(huán)境中且有著復雜心理活動的人。因此，辨證時亦應(yīng)考慮到不同個體的復雜心理活動或社會角色等對機體氣血陰陽等的特殊影響。

3.4 辨證求本 辨證求本，就是尋找出發(fā)病的根源，這是辨證的一個基本原則，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“治病必求于本。”疾病的發(fā)生發(fā)展，一般是通過若干癥狀表現(xiàn)出來，而這些癥狀通常只是表面的現(xiàn)象，而非內(nèi)在的病理本質(zhì)。因而在辨證時，要在中醫(yī)學理論的指導下，全面、深入地進行分析，才能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找出疾病的根本原因。如頭痛患者，雖頭部刺痛、部位固定、舌質(zhì)偏暗，但面紅目赤、其色如醉，且急躁易怒、頭重腳輕，那么根本原因則在于肝氣郁結(jié)，郁而化火，火熱炎上，引氣血上沖而瘀滯于腦絡(luò)所致，而非僅為瘀阻腦絡(luò)。此便是“辨證必求于本”的臨床意義所在。

此外，由于某些疾病發(fā)生發(fā)展之初，癥狀常較為單一或尚未出現(xiàn)，即潛證多而顯證少，如面癱在起病時常以局部癥狀為主，而少見可用于辨證的全身性癥狀，從而造成了“無證可辨”的假象[9]，故診斷時更應(yīng)遵循辨證求本的原則，深入分析，剝絲抽繭，方能識得發(fā)病之本源。

3.5 病證結(jié)合 證的形成是一個發(fā)展過程，只有當病邪侵襲機體，機體的反應(yīng)達到一定程度時，才會出現(xiàn)一定的臨床表現(xiàn)，形成所謂的“證”，因而“證”是“病”發(fā)展到一定階段的必然結(jié)果。此外，不可小覷的是，“證”在形成之前，其實機體已經(jīng)存在某種病理變化趨勢，雖然未構(gòu)成傳統(tǒng)意義上的證，然而已有證的先兆，稱之為“前證”；證在形成后機體可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，有的明顯，有的不明顯，可將之分為無候之潛證和有候之顯證[2]。

然而，因臨床上多以四診資料作為辨證的依據(jù)[10]，而辨證的結(jié)果常是顯證，故常忽視對“前證”和“潛證”的有效辨識，故無法采取及時有效的干預措施。為了解決臨床“前證”期無癥可辨及“潛證”期無證可辨的情況，只要熟練掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律，便可對疾病不同階段的特殊證候了然于胸，故辨證時務(wù)必結(jié)合辨病。

4 小結(jié)

綜上，由于證具有絕對動態(tài)性與相對穩(wěn)定性，其中動態(tài)性說明證可瞬息萬變，故它有急之性；穩(wěn)定性則提示有時證的變化并不會太大，且有特定規(guī)律可循，故也有緩之性。因此，證有緩急之性，應(yīng)動靜統(tǒng)一地進行辨別。同時，因證亦有模糊、兼雜、隱匿與整體的特點，因而辨證時也要整體合參、病證結(jié)合、辨證求本，才不至于無證可辨、無從入手。此外，證所特有的人體性（專屬性），則啟示醫(yī)者必須個性化地進行辨證，即“因人制宜”?？傊孀C應(yīng)遵循整體合參、動靜統(tǒng)一、因人制宜、辨證求本、病證結(jié)合的原則，如此方能提高辨證論治的水平，從而促進臨床療效的提升。