顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后是否實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的商榷

馬廉亭

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專(zhuān)家委員會(huì)于2011年5月15日制訂了《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》，并刊登在《中華神經(jīng)外科雜志》2011 年 10 月第 27 卷第 10 期 1073-1074頁(yè)。此“共識(shí)”對(duì)全國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師救治顱腦損傷有很大借鑒、指導(dǎo)參考價(jià)值，使臨床神經(jīng)外科醫(yī)生在工作中有章可循，便于總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)，也為解決醫(yī)療糾紛提供了參考依據(jù)。

然而，此共識(shí)臨床應(yīng)用8年多來(lái)，也被發(fā)現(xiàn)存在某些不足，而且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及顱腦損傷救治經(jīng)驗(yàn)的積累和水平的提高，應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，補(bǔ)充新內(nèi)容，完善不足之處。如“共識(shí)”中對(duì)急性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后，是否應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，未明確規(guī)定。但在臨床應(yīng)用中，有不少單位的神經(jīng)外科醫(yī)生實(shí)施了有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。我認(rèn)為在修訂“共識(shí)”時(shí)，應(yīng)明確界定其適應(yīng)證，因?yàn)閷?duì)急性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)臨床判斷顱內(nèi)組織結(jié)構(gòu)病理與病理生理改變，以及鑒別繼發(fā)顱內(nèi)壓增高是繼發(fā)血腫、腦水腫、腦腫脹、腦積水等是沒(méi)有實(shí)用價(jià)值的，不適合實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

為什么急性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后不應(yīng)實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)呢？

正常情況下，顱脊腔是密閉的，顱腔容積1 400～1 500 ml。

顱內(nèi)容物包括腦組織（1 400 ml）、循環(huán)的血液（75 ml）和循環(huán)的腦脊液（75 ml）。顱內(nèi)壓是顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力，以平靜呼吸情況下，側(cè)臥位腰椎穿刺術(shù)測(cè)得的壓力代表顱內(nèi)壓，成年人在6～13.5 mmHg（81.6～183.6 mmH2O），兒童在 3.00～6.75 mmHg（40.8～91.8.6 mmH2O）。正常人顱腔容積大于顱內(nèi)容物總體積，有8%～10%的代償空間。當(dāng)顱內(nèi)容物因某種原因體積增大、重量增加，超過(guò)顱腔代償空間時(shí)便出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。

正常顱內(nèi)壓值是在顱腔密閉情況下，根據(jù)顱腔容積和顱內(nèi)容物總體積之間比例關(guān)系得出的數(shù)值。去骨瓣減壓術(shù)擴(kuò)大了顱腔容積、增加了顱內(nèi)容物的代償空間，改變了顱腔容積與顱內(nèi)容物總體積之間的比例關(guān)系，因此，去骨瓣減壓術(shù)后的顱內(nèi)壓到底多少為正常值，至今國(guó)內(nèi)外沒(méi)有一個(gè)可供參考的正常值，而且去除骨瓣的大小與擴(kuò)大顱腔容積成正相關(guān)，其顱內(nèi)壓“正常值”也會(huì)有變化。

鑒于：①由于沒(méi)有去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓正常值，因此，去骨瓣減壓術(shù)后實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，測(cè)得的值無(wú)法與正常值對(duì)照，不好評(píng)價(jià)對(duì)比，就是在監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有升高，也不能鑒別引起顱內(nèi)壓增高的原因是腦血腫、腦水腫、腦腫脹、腦積水引起的，還要靠CT檢查來(lái)判斷。

②既然去了骨瓣，就可憑觸摸去骨瓣處張力高低，發(fā)現(xiàn)有變化，立即行CT檢查，也可以明確引起顱內(nèi)壓增高的原因是腦血腫、腦水腫、腦腫脹或腦積水。過(guò)去多年來(lái)，就是靠這種嚴(yán)密觀察的辦法，同樣解決了問(wèn)題。

③有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)增加病人費(fèi)用1 萬(wàn)多元，還增加并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，如顱內(nèi)感染、腦脊液漏的機(jī)會(huì)。

因此，不僅急性顱腦損傷病人去骨瓣減壓術(shù)后不適合實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，就是其它原因，例如腦腫瘤、顱內(nèi)感染、腦血管病、腦積水等，病人只要去除了骨瓣，就不宜實(shí)施有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。