腹部影像分析、診斷與操作技巧

李艷梅

（吉林省白山市中心醫(yī)院，吉林 白山 134300）

腹部（bdomen）以胸底的橫膈膜到骨盆的真假骨盆為界限。真假骨盆以腰骶角到恥骨聯(lián)合，骨盆入口的邊緣、在骨盆入口與胸隔膜之間即為腹腔。從功能上來看，腹部是大部分消化道的所在，也包括其他的重要臟器如肝、腎、胰、脾等。X線,超聲CT和MRI檢查對消化系統(tǒng)、脾和腹膜腔疾病的檢出和診斷各有其優(yōu)勢和不足、各有其應用范圍,應根據(jù)臨床擬診的疾病及影像檢查的優(yōu)選原則進行選用。

1 不同腹部疾病的影像學分析診斷

1.1 胃、十二指腸潰瘍

x線:胃、十二指腸潰瘍的x線造影臨床中主要是兩種即由于潰瘍表現(xiàn)直接出現(xiàn)異常的情況或由于潰瘍而引發(fā)的間接性造成功能與瘢痕上的異常改變。

1.2 胃潰瘍

胃潰瘍常常由于潰瘍而直接出現(xiàn)的是在胃小彎處出現(xiàn)火山口樣狀的龕影。此種龕影的切線位于胃部輪廓之外，影像學觀察其邊緣光滑平整，底部多為平整結構。臨床上針對良惡性胃潰瘍有不同的影像診斷標準，若在龕影的口部出現(xiàn)由于潰瘍造成的黏膜性水腫而形成透明帶，在龕影的口部存在著較為完整的光滑的細小的透明線。良性胃潰瘍會出現(xiàn)臨床明顯的征狀，如會在龕影口部出現(xiàn)1cm左右的透明帶，或龕影口部出現(xiàn)明顯的縮小現(xiàn)象，透明帶與口部縮小，使得龕影在掃描成像時出現(xiàn)“頸”，較為細長。且最為明顯的特征是由于良性潰瘍往往潛伏時間較長，易形成慢性潰瘍使得潰瘍周圍瘢痕收緊，形成黏膜壁均勻的積縮在一起，影像掃描宛若從口部向四周散射，且越往口部黏膜縮窄越窄。同時胃潰瘍引起的瘢痕性改變在一定程度上也會造成胃出現(xiàn)變形或狹窄的情況，若是出現(xiàn)幽門處潰瘍性瘢痕可造成幽門狹窄或梗阻。

1.3 十二指腸潰瘍

臨床上的十二指腸潰瘍好發(fā)部位在球部，由于球部黏膜壁較薄、球腔較小，在出現(xiàn)十二指腸潰瘍后容易導致球部的變形。相比胃潰瘍，十二指腸潰瘍的范圍較小，通過龕影可以直接觀察出潰瘍造成的直接表現(xiàn)。但在臨床中最為多見的是因為潰瘍導致球部黏膜水腫、球部痙攣與瘢痕出現(xiàn)聚集性收縮，而不是僅僅表現(xiàn)在球部潰瘍。球部變形的形狀較為多樣，“山”字形、三葉草形、葫蘆形等等。治療后球部的變形可以存在或者消失，不隨著潰瘍的愈合而進行同時性的康復。在影像學中也出現(xiàn)了由于造影劑到達球部后停留時間過短的激惹征；幽門出現(xiàn)痙攣,造成球部的開放延遲；造影檢查時，球部有固定壓痛。[1]

1.4 胃癌（gastric carcionma）

1.4.1 X線

上消化道造影檢查,胃癌表現(xiàn)因病期而不同。

（1）進展期胃癌:X線的影像學表現(xiàn)常常與胃部的形態(tài)相關

①覃傘型癌在掃描后胃部顯示出形態(tài)的不規(guī)則，出現(xiàn)胃壁的膨脹或者收縮；②胃腔狹窄、胃壁僵硬，主要由浸潤型胃癌掃描后會出現(xiàn)胃黏膜壁的僵硬、胃腔的狹窄，若胃皺縮包裹胃大部分或者全部，則形成“皮革胃”；③潰瘍型癌則可以根據(jù)半月綜合征進行臨床診斷，掃描出現(xiàn)龕影的形狀宛若星月或者出現(xiàn)其他不規(guī)則的形狀，大部分位于胃輪廓中，胃部周圍以黏膜水腫形成的透明帶所包裹而形成“環(huán)堤”，環(huán)堤上存在結節(jié)狀或指壓跡狀的膨脹與擠壓，并在指壓中存在這=裂縫狀的造影劑；④黏膜皺襞由于潰瘍導致壁膜的破壞、消失或部分斷裂,而形狀則保持正常；⑤腫瘤區(qū)蠕動消失。

Ⅱ.早期胃癌:指局限于黏膜或黏膜下的腫瘤，雙重造影檢查可顯示一些異常表現(xiàn)，但診斷需綜合X線造影、胃鏡和活檢結果。

1.4.2 超聲

進展期胃癌可表現(xiàn)為胃壁異常增厚，非均質的低回聲。

1.4.3 CT和MRI檢查

胃癌CT或MRI表現(xiàn)為局部胃壁增厚或腫塊伴強化或信號異常。CT或MRI檢查能顯示腫瘤侵犯胃壁各層結構，較準確評估腫瘤T分期，同時還能評估淋巴結轉移、肝轉移等情況。如果腫瘤處胃周脂肪模糊，多提示腫瘤突破胃壁漿，膜層。[2]

1.4.4 診斷鑒別

x線造影檢查時，進展期胃癌的表現(xiàn)明確，注意胃良、惡性潰瘍的鑒別，通過龕影的形狀、位置、周圍與口部、附近胃壁來進行鑒別；CT檢查時腫塊型胃癌需與胃間質瘤鑒別，前者起源于胃黏膜上皮，后者起源于胃黏膜以下各層。

1.5 脂肪肝（fatty liver）

1.5.1 超聲

①彌漫性脂肪肝：肝實質回聲彌漫性密集增強,呈“明亮肝”；遠場回聲明顯衰減；肝內血管結構清晰度明顯降低，紋理不清。②局灶性脂肪肝:可見肝一葉或數(shù)葉內呈不規(guī)則分布相對稍高聲；肝島，則表現(xiàn)出在高回聲中出現(xiàn)了片狀的相對性低回聲。

1.5.2 CT檢查

①彌漫性脂肪肝:CT平掃后會顯示出全肝的密度低于脾臟，肝脾CT值之比小于0.85。 肝臟密度的降低使原來低密度的肝臟血管不再出現(xiàn)。 嚴重者的肝血管密度相對高于肝臟的密度，呈“血管倒置征象”，但血管分布，趨勢和直徑均正常。 對比增強掃描后顯示肝實質增強較少，但更清楚地觀察到肝內血管增強的表現(xiàn)。②局灶性脂肪肝:肝葉或者肝段會出現(xiàn)低密度的表現(xiàn)，但在對比增強后則會顯示出其肝內血管分布走向正常。未被脂肪浸潤的肝島作為肝實質，影像學中片狀相對性的高密度，多見于膽囊旁和葉裂附近。

1.5.3 MRI檢查

①彌漫性脂肪肝:輕中度者T,WI和T,WI上常無異常表現(xiàn)，嚴重者在T,WI上可表現(xiàn)稍高信號,但T,WI變化不明顯；應用GRE序列T,WI同、反相位檢查,具有較特異性表現(xiàn),即使為輕中度者，均表現(xiàn)為與同相位相比,反相位( out phase)上全肝實質信號明顯減低。②局灶性脂肪肝:表現(xiàn)為反相位上，某一葉或多葉、多段肝實質信號明顯減低；肝島信號強度在各序列上均同于正常肝實質。③肝臟脂肪定量:可應用MRI化學位移技術進行肝細胞脂肪含量的測定,正常肝臟脂肪含量＜5%。

1.5.4 鑒別診斷

局灶性脂肪肝與一些肝腫瘤較類似，在CT平掃時均表現(xiàn)為低密度病灶，但局灶性脂肪肝無占位效應，增強掃描病灶內可見正常玄關通過，無受壓、侵及表現(xiàn)。

1.6 肝硬化（cirrhosis of liver）

1.6.1 超聲

典型的肝硬化的特征是肝臟出現(xiàn)縮小，表面形狀不平整，回聲肝硬化的則會顯示出彌漫性增厚增強，肝靜脈逐漸變細，甚至出現(xiàn)僵硬和曲折。在肝硬化的間接性臨床影像中會出現(xiàn)脾腫大，腹腔積水，門靜脈主干的增大和主要分支增厚。

1.6.2 CT檢查

主要會出現(xiàn)肝形狀的變化，如肝萎縮，肝變形等。臨床中常見的由于肝葉的微縮而形成的導致肝葉代償性增大，從而形成肝葉的大小形態(tài)不等、輪廓不清晰、肝門裂隙增大增寬，密度出現(xiàn)較大改變。肝脂肪變性，纖維增生和結節(jié)再生，使得肝臟密度出現(xiàn)改變。對比增強掃描顯示，動脈期的肝硬化結節(jié)可略有增強，門靜脈期與其他肝實質的增強較為一致。

1.6.3 MRI檢查

①直接征象:肝臟大小、形態(tài)改變與CT 所見相同。由于同時存在脂肪變性、炎性反應及肝纖維化可致肝實質信號不均，增強T、WI形成線狀、網(wǎng)狀高信號影。②間接征象:與CT表現(xiàn)相似;增強MRA可更好地顯示門靜脈高壓形成的擴張、遷曲側支循環(huán)靜脈。

1.6.4 鑒別診斷

早期肝硬化影像表現(xiàn)缺乏特異性。中晚期肝硬化出現(xiàn)肝大小形態(tài)、肝內纖維化、再生結節(jié)以及門靜脈高壓征象等改變，影像檢查一般都可做出診斷。早期HCC表現(xiàn)較為重要,辨認困難者可行MRI肝細胞特異性對比劑多期增強檢查。

1.7 操作技巧

針對不同病癥，在進行影像學檢查時，采用不同的操作技巧。在對輸尿管結石中采取輸尿管三步探測方法，從上段開始探測到下段最終到中段；對于臟器的影像檢查，分段檢測、探頭的旋轉及位移、適當?shù)募訅骸⒉≡钪車樘降榷际轻槍Σ煌“Y的操作技巧。

2 結束語

在對患者進行腹部影像學檢查時，要針對患者的病灶進行合理的操作確保得到更好的影像學結果，醫(yī)護人員要對影像學結果進行分析、診斷，提高漏診率與診斷正確率，要結合臨床診斷及實驗室檢查等，為相關疾病與早期治療提供診斷依據(jù)。