3D 打印技術(shù)輔助骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療5 例難治性非梗阻性尿潴留患者的護(hù)理

程茹 張金英

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

非梗阻性尿潴留為無膀胱出口機(jī)械梗阻因素導(dǎo)致無法自主排尿，殘余尿明顯增多（＞300 mL）的臨床狀態(tài)[1]。 既往患者只能依賴清潔間歇自家導(dǎo)尿、或經(jīng)尿道留置尿管、或恥骨上膀胱造瘺引流尿液，這些尿液引流方式均嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量， 往往不被患者接受[2]。 美國食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA)于1999年推薦骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù) (sacral neuromodulatin，SNM)治療難治性非機(jī)械梗阻性尿潴留[3-4]。 該療法使用可植入的神經(jīng)刺激器和電極， 將電極放置在靠近骶神經(jīng)處，神經(jīng)刺激器放置于下背部的皮下囊袋內(nèi)。 通過刺激骶神經(jīng)， 調(diào)節(jié)與排尿相關(guān)的膀胱括約肌和盆底的神經(jīng)反射，使異常的神經(jīng)反射重新達(dá)到平衡，從而控制尿液的貯存和釋放。 但是當(dāng)時(shí)因電極固定技術(shù)、刺激器體積、進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格昂貴、電池使用年限等問題限制，導(dǎo)致該技術(shù)未得到推廣[5-7]。 近幾年，隨著SNM定位方式的創(chuàng)新[5]，電極植入方式不斷優(yōu)化，新型倒刺電極的應(yīng)用[6]，特別是國產(chǎn)SNM 產(chǎn)品陸續(xù)進(jìn)入市場(chǎng)，價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的SNM 產(chǎn)品讓更多患者獲益[7]，SNM 技術(shù)廣泛進(jìn)入臨床， 成為治療頑固性排尿障礙的重要手段[8-9]。傳統(tǒng)的SNM 手術(shù)操作依賴于X 線定位與引導(dǎo)，對(duì)患者及術(shù)者造成一定的輻射，同時(shí)部分術(shù)者全程需穿戴鉛衣防護(hù)，行動(dòng)非常不便。 3D 打印屬于快速成形技術(shù)的一種，是一種以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，運(yùn)用粉末狀金屬或塑料等可粘合材料， 通過逐層堆疊累積的方式來構(gòu)造物體的技術(shù)[5]。 隨著骶神經(jīng)根3D 打印技術(shù)發(fā)展，精準(zhǔn)的陰部神經(jīng)電極植入應(yīng)用于臨床，使患者及術(shù)者避免了電離輻射[5]。結(jié)合3D 打印輔助技術(shù)，我院在天津市率先開展SNM 治療難治性非梗阻性尿潴留，取得了較滿意的臨床療效。 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5 例，尿動(dòng)力學(xué)檢查均提示為膀胱逼尿肌收縮力降低，膀胱排空功能障礙，臨床診斷為非梗阻性尿潴留。男2 例，女3 例。年齡54～61歲，平均58 歲。 無明顯誘因出現(xiàn)無法自主排尿病史3～7 年。 均經(jīng)系統(tǒng)藥物治療效果不佳且癥狀逐漸加重，給予留置導(dǎo)尿，或清潔間歇自家導(dǎo)尿，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 明確除外解剖性低順應(yīng)性膀胱、尿路感染、泌尿系惡性腫瘤和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，采用骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療。 先行Ⅰ期SNM 測(cè)試電極植入術(shù)，評(píng)估SNM 對(duì)患者治療療效并獲得最適合自身的參數(shù)。 測(cè)試期間患者均可自行排尿，排尿困難癥狀明顯改善，殘尿量均＜30 mL。 2 周后行Ⅱ期SNM 永久性骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)，使用程控儀體外遙控啟動(dòng)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器，根據(jù)患者排尿情況調(diào)節(jié)刺激參數(shù)至最佳，2 例患者每次尿量均≥200 mL，殘余尿量≤100 mL。 已擺脫清潔間歇自家導(dǎo)尿。 3 例患者清潔間歇自家導(dǎo)尿次數(shù)減少30%，生活質(zhì)量改善。 療效均滿意后出院。

1.2 手術(shù)方法 利用MR 掃描獲得本組5 例患者盆腔區(qū)域骶尾骨影像數(shù)據(jù)后進(jìn)行三維重建， 獲得骶神經(jīng)體外穿刺手術(shù)導(dǎo)板數(shù)據(jù)后，3D 打印與人工智能中心團(tuán)隊(duì)共同制作3D 打印體表穿刺定位模板并進(jìn)行3D 打印。

Ⅰ期SNM 測(cè)試電極植入術(shù)， 患者取俯臥位，墊高臀部，局部麻醉滿意后，在3D 模板導(dǎo)引下通過皮下隧道將20G 穿刺針準(zhǔn)確置入進(jìn)入骶3 骶孔， 連接臨時(shí)刺激器，測(cè)試患者的運(yùn)動(dòng)反射和感覺反射，以進(jìn)一步確定穿刺部位。 然后逐步植入自固定電極，測(cè)試無誤后經(jīng)皮下隧道引出皮外。 外接臨時(shí)刺激器進(jìn)行療效體驗(yàn)。

Ⅱ期SNM 永久性骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)，取俯臥位，局麻下原切口處做長(zhǎng)4～5 cm 切口，尋找電極及經(jīng)皮延伸導(dǎo)線，沿切口對(duì)側(cè)方向撤除經(jīng)皮延伸導(dǎo)線，并于臀大肌表面游離出與骶神經(jīng)刺激器大小適合的皮下間隙作為囊袋。 將電極連接至骶神經(jīng)刺激器，并植入囊袋內(nèi)。 測(cè)試阻抗，關(guān)閉切口試阻抗，關(guān)閉切口。使用程控儀體外遙控啟動(dòng)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器開始治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 難治性非梗阻性尿潴留給患者帶來長(zhǎng)期、嚴(yán)重的心理壓力[10]。 通過溝通了解到本組患者通常采用減少正常社交和改變生活行為等方式避免尿急、尿失禁，尤其是佩戴尿管等尷尬狀況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。 護(hù)理工作中重視患者心理社會(huì)因素對(duì)疾病產(chǎn)生的影響， 根據(jù)患者的不同性格、家庭背景、文化程度和心理狀態(tài)進(jìn)行有針對(duì)性心理干預(yù)。 同時(shí)注意保護(hù)患者的隱私并尊重患者的自尊心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)方式，向患者和家屬詳細(xì)介紹3D 打印技術(shù)方便、高效及安全等優(yōu)勢(shì)[5-6]，并協(xié)助完成3D 打印體表穿刺定位模板制作工作。 詳細(xì)介紹手術(shù)方式及步驟，說明該手術(shù)分兩期進(jìn)行，尤其是Ⅰ期測(cè)試體驗(yàn)的必要性。 對(duì)2 例留置尿管的患者， 做好導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的防控措施。 協(xié)助完成術(shù)前各項(xiàng)必要檢查：X 線檢查骶尾骨正側(cè)位、泌尿系超聲檢查、骶尾骨CT 平掃、尿動(dòng)力學(xué)檢查、尿液細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。

2.1.3 排尿日記 排尿日記又稱頻率/尿量表，指在不改變生活狀態(tài)和排尿習(xí)慣的基礎(chǔ)上， 術(shù)前3 天及術(shù)后連續(xù)記錄每日攝入液體和排尿時(shí)間、每次尿量、尿失禁次數(shù)及失禁量等指標(biāo)。 通過排尿日記，客觀地反映患者的排尿真實(shí)狀態(tài)， 對(duì)評(píng)估排尿異常和治療效果有較大指導(dǎo)意義[11]。本組患者采用排尿日記表格記錄方式，記錄起床和入睡時(shí)間，每次排尿時(shí)間，同時(shí)還記錄飲水量及種類（包括湯、咖啡、飲料、茶水及白開水等），有無尿失禁的情況，有無尿急及尿急的程度，是否使用尿墊。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者術(shù)后有局部不適感，異物感，會(huì)產(chǎn)生恐懼心理。 安撫患者，指導(dǎo)患者邊輕撫程控儀外皮膚，邊講解程控儀的部位和作用，減輕患者恐懼疑慮心理，接受異物在體內(nèi)的存在。 術(shù)后需調(diào)節(jié)程控儀電壓，引導(dǎo)患者，以放松的身心，耐心接受調(diào)試，仔細(xì)體驗(yàn)自身電刺激反應(yīng)，以調(diào)試到最佳點(diǎn)位、電壓、頻率及脈寬。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理 Ⅰ期術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，8 h后取左側(cè)臥位， 以利于觀察切口情況。 術(shù)后4 h 即可給與高蛋白低熱量易消化營養(yǎng)膳食，促進(jìn)切口愈合。每日飲水量1 500 mL?？刂婆拍虼螖?shù)，僅在患者感到急迫時(shí)才排尿。 提醒患者活動(dòng)時(shí)避免可能導(dǎo)致電極移位的動(dòng)作，如避免彎腰、伸展等動(dòng)作；上下床、起身和坐下時(shí)，避免拉扯測(cè)試電纜。 Ⅰ期術(shù)后保持繃帶干燥，避免切口感染。避免沐浴、淋浴和熱水桶浴。Ⅱ期術(shù)后早期密切觀察植入部位有無出血、 發(fā)熱及紅腫情況。

2.2.3 排尿觀察及護(hù)理 通過排尿日記， 客觀評(píng)價(jià)Ⅰ期電極植入療效， 為Ⅱ期永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入術(shù)及植入后制定最佳的刺激參數(shù)提供臨床依據(jù)。 本組病例中， Ⅰ期術(shù)后排尿日記顯示5 例患者均反應(yīng)良好，膀胱容量增加，排尿次數(shù)減少，每次排尿量明顯增加，尿流率明顯改善，排尿后憋脹感緩解，患者及家屬對(duì)效果滿意。 Ⅱ期永久性骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器植入后，初始有4 例患者排尿次數(shù)仍較多(每30～40 min 1次)、量少（＜40 mL），且有排尿不盡感，依據(jù)排尿日記逐步加大電刺激，每次增加1 μA，至患者耐受上限。3例患者需要在排尿日記指導(dǎo)下適時(shí)延長(zhǎng)清潔間歇自家導(dǎo)尿間隔，減少導(dǎo)尿次數(shù)。

2.2.4 SNM 外接裝置的護(hù)理 指導(dǎo)患者注意保護(hù)外接裝置， 外接裝置主要指Ⅰ期外接刺激盒及Ⅱ期的遙控器。 指導(dǎo)患者除常規(guī)對(duì)這些裝置進(jìn)行保護(hù)，避免擠壓及受潮外， 提醒患者及家屬不得私自開啟并調(diào)控這些裝置， 需由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)需要打開和關(guān)閉脈沖發(fā)生器， 根據(jù)刺激排尿時(shí)的膀胱壓力設(shè)置最佳的刺激參數(shù)。

2.2.5 皮膚保護(hù) 本組患者， 在神經(jīng)刺激器尚未啟動(dòng)前， 排尿日記顯示排尿次數(shù)仍較多， 平均30 min 1次。 通過增加巡視、更換尿墊等方式，保持會(huì)陰部清潔、干燥，2 例患者使用皮膚保護(hù)劑。 通過精心護(hù)理，本組5 例患者皮膚均完好。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患者及其家屬佩戴植入系統(tǒng)的注意事項(xiàng)[10-12]：①禁止隨意調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，如需改變應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下對(duì)刺激參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)； ②日常活動(dòng)如跑步、慢跑、行走、公路自行車運(yùn)動(dòng)、游泳、性生活等一般不會(huì)影響植入系統(tǒng)正常工作， 應(yīng)避免對(duì)植入部件施加不適當(dāng)壓力的活動(dòng)，如突然的、過度的或反復(fù)的彎曲、彈跳或伸展運(yùn)動(dòng)。 不要在植入位點(diǎn)反復(fù)擦拭或搓捏，這可能損壞系統(tǒng)，或引起神經(jīng)刺激器上的皮膚變薄或撕裂，或引起植入位點(diǎn)刺激；③堅(jiān)持術(shù)后隨訪，1 年以內(nèi)每月隨訪1 次； ④植入系統(tǒng)受電磁場(chǎng)影響， 因此在日常生活和工作中盡量避免接觸安檢門、防盜門，否則會(huì)干擾刺激器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 ⑤在進(jìn)行磁共振、超聲、透析療法、放射治療、碎石術(shù)、電凝術(shù)、心臟除顫等檢查治療時(shí)，要告知醫(yī)生已植入SNM 以作相應(yīng)處理；神經(jīng)刺激器電池壽命一般為8～10 年。 當(dāng)電池耗盡時(shí)，系統(tǒng)對(duì)癥狀的控制會(huì)減退。 若出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、每次尿量少、且通過增加電刺激參數(shù)癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)則提示電池即將耗盡， 需到醫(yī)院更換電池。

3 小結(jié)

3D 打印技術(shù)輔助骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)的開展，減少了患者和操作者X 光暴露的時(shí)間， 提供了更加精準(zhǔn)的治療方案。 重點(diǎn)關(guān)注患者的解剖、病情、手術(shù)方式、心理狀態(tài)等，輔助完成3D 打印計(jì)劃，及患者的配合指導(dǎo)。 通過實(shí)施跟進(jìn)式的疾病知識(shí)宣教、Ⅰ期、Ⅱ期手術(shù)前后個(gè)體化心理及專業(yè)護(hù)理、 準(zhǔn)確記錄排尿日記及出院后的隨訪指導(dǎo)等護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，促進(jìn)患者康復(fù)。 通過臨床護(hù)理實(shí)踐，本組患者取得了很好的療效。 由于例數(shù)較少，還需要臨床進(jìn)行更多的研究和探索，以期實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)化的護(hù)理。