牙周內(nèi)窺鏡的應(yīng)用進(jìn)展

李 佳(綜述)，郭 靜，李淑娟(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周一科，河北 石家莊 050017)

牙周病是口腔兩大主要疾病之一，影響著我國(guó)絕大多數(shù)老年人的生活質(zhì)量，晚期牙周炎口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量較早期更低[1]。牙缺失是牙周炎的重要臨床表現(xiàn)，據(jù)調(diào)查顯示，失牙與某些慢性病如糖尿病、高血壓、冠心病等存在一定的關(guān)系[2]。菌斑生物膜和牙石是牙周病的兩大危險(xiǎn)因素，菌斑生物膜中的牙周致病菌及其產(chǎn)物是引發(fā)牙周病的始動(dòng)因子，牙石的存在更是加劇了局部炎癥。在第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查中，35～44歲、55～64歲年齡組牙石檢出率高達(dá)96%以上[3]，有效去除菌斑及牙石在牙周治療中非常重要。傳統(tǒng)的炎性牙周病治療技術(shù)依然是以牙周基礎(chǔ)治療為主，包括閉合式齦下刮治及根面平整術(shù)等，此種治療并非在可視條件下進(jìn)行，牙石是否刮凈以及根面是否光滑平整缺乏直接的依據(jù)，僅憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與手感常會(huì)過(guò)度損傷牙根表面結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致牙齒敏感性增加。還有一些解剖因素導(dǎo)致治療過(guò)程困難重重，如扭曲回旋的復(fù)雜袋、頸部釉質(zhì)突起及軸角區(qū)等，因而基礎(chǔ)治療過(guò)后的根面仍可能殘留一部分牙石，這會(huì)阻礙牙周組織愈合。因此在1～3個(gè)月后重新評(píng)估牙周情況時(shí)，為了徹底清除牙石需進(jìn)行牙周手術(shù)。而手術(shù)治療伴隨而來(lái)的會(huì)有牙根暴露、食物嵌塞等現(xiàn)象，如何高效果低代價(jià)的治療牙周炎癥是目前亟待解決的問(wèn)題。20世紀(jì)90年代，牙周內(nèi)窺鏡應(yīng)運(yùn)而生。已有研究表明，使用放大鏡進(jìn)行牙周刮治及根面平整時(shí)殘留牙石少且對(duì)牙齒表面的損害較小[4]。而內(nèi)窺鏡更是擁有高倍放大及可視化的優(yōu)點(diǎn)，并逐漸在牙周疾病診斷、治療與評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用，使牙周醫(yī)生能夠在可視并且微創(chuàng)的齦下環(huán)境中徹底清除牙石。

1 牙周內(nèi)窺鏡的構(gòu)造與使用要點(diǎn)

牙周內(nèi)窺鏡是由多個(gè)部分組成的治療儀，包括控制器、光纖、套管、探頭、供水裝置及顯示儀等組件。牙周內(nèi)窺鏡系統(tǒng)通過(guò)控制器由內(nèi)窺鏡光纖來(lái)提供成像及照明功能，光纖包含一根非常纖細(xì)，具有成像和照明功能的軟軸。當(dāng)光纖插入套管和探頭時(shí)，內(nèi)窺鏡可以在顯示儀上呈現(xiàn)高分辨率的實(shí)時(shí)視頻圖像。由石英套管包裹著的纖維光學(xué)探頭由19根125 μm的光導(dǎo)纖維制成，可以將光線傳輸?shù)焦ぷ鲄^(qū)。它們的內(nèi)部是10 000像素的圖像導(dǎo)體，由2 μm的熔融光纖制成，用于捕捉圖像。探頭的末端有一塊經(jīng)過(guò)手工微拋光處理的梯度折射率透鏡，可以提供3 cm的可視區(qū)域。放大率為24～48倍，取決于透鏡距離的遠(yuǎn)近。使用時(shí)通過(guò)配置不同方向的內(nèi)窺鏡探頭，可以觀察到每顆牙齒四周的齦下部分。內(nèi)窺鏡可與根面緊密相貼，使圖像保持穩(wěn)定，在強(qiáng)烈照明及高倍放大下，顯示儀屏幕上可觀察到釉牙骨質(zhì)界、修復(fù)體邊緣、根面齲、肉芽組織、齦溝液、血液以及牙石等，牙石在內(nèi)窺鏡下呈現(xiàn)為白色，附著在根面上。在齦下放置及移動(dòng)探頭時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血，使視野變得模糊，此時(shí)配合操作氣動(dòng)腳踏通過(guò)釋放水流不停沖洗工作區(qū)，來(lái)保證視野清晰。在治療時(shí)齦下可視化技術(shù)使得根面情況與器械同時(shí)被觀測(cè)到，操作更加方便。

2 內(nèi)窺鏡在牙周病方面的應(yīng)用

內(nèi)窺鏡輔助牙周治療應(yīng)用廣泛，不僅在臨床診斷、基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療及維護(hù)期階段大有開(kāi)展，而且在疾病臨床研究方面也有不錯(cuò)的進(jìn)展。

2.1內(nèi)窺鏡應(yīng)用于臨床診斷 傳統(tǒng)的牙周病診斷方式為觀察牙齦顏色、形態(tài)、質(zhì)地，并借助牙周探針深入到牙周袋內(nèi)，判斷是否存在附著喪失及齦下牙石，記錄探診深度及出血指標(biāo)。但這種方法過(guò)度依賴醫(yī)生個(gè)人手感與認(rèn)知，使得診斷結(jié)果喪失精確性。Movila等[5]報(bào)道了一種CellvizioTM活體內(nèi)窺鏡技術(shù)，其可直接連接到牙周炎小鼠模型的牙齦組織上而無(wú)需任何手術(shù)切口，通過(guò)觀察血管通透性來(lái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)性牙周炎引起的炎癥水平，比目前用于臨床評(píng)估牙周病的方法更精確地監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。說(shuō)明內(nèi)窺鏡可作為一種新型診斷工具，確定牙周炎的炎癥程度。而且盡管菌斑是牙周病的始動(dòng)因素，但局部牙周炎癥也與頸部釉質(zhì)突起及釉珠等解剖因素有關(guān)。內(nèi)窺鏡可以伸入到牙周袋內(nèi)，觀察到這些異常解剖因素、根分叉區(qū)的結(jié)構(gòu)以及牙石分布情況，更直觀的為牙周病診斷和治療提供依據(jù)。Poppe等[6]發(fā)現(xiàn)，在牙結(jié)石檢測(cè)過(guò)程中，與使用牙周探針相比，使用牙周內(nèi)窺鏡后的疼痛程度明顯降低。Orekhova等[7]將20例中度牙周病患者納入研究，除常規(guī)診斷方法外，還通過(guò)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和三維錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone beam computed tomography，CBCT)測(cè)量牙周袋的深度，證明內(nèi)窺鏡檢查方法是牙周診斷的有用且精確的工具。

2.2內(nèi)窺鏡應(yīng)用于基礎(chǔ)治療 牙周治療的主要目標(biāo)是減少或消除炎癥，傳統(tǒng)的基礎(chǔ)治療是通過(guò)單純的齦上潔治術(shù)及齦下刮治術(shù)來(lái)清除菌斑及牙石，然而，僅依靠這些操作徹底清除刺激物很困難，并不能有效阻斷慢性炎癥的發(fā)展。侯萌等[8]將30例慢性牙周炎患者隨機(jī)分為兩組，一組在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行超聲齦下刮治，而對(duì)照組只進(jìn)行超聲齦下刮治，并記錄探診深度、探診出血及齦溝液內(nèi)炎性因子變化，結(jié)果提示內(nèi)窺鏡組指標(biāo)好轉(zhuǎn)情況優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)內(nèi)窺鏡下齦下刮治對(duì)炎癥治療效果更佳。盧靜一等[9]將127顆經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后仍殘留有中重度牙周袋的多根牙納入研究，在內(nèi)窺鏡輔助下再次進(jìn)行牙周刮治，采用Florida探針系統(tǒng)檢測(cè)治療后患牙探診深度、探診出血、附著喪失和牙石清除率，觀察根分叉病變患牙百分比，結(jié)論為中重度尤其是Ⅰ度根分叉病變的多根牙內(nèi)窺鏡下齦下刮治效果良好。而汪婷婷等[10]研究發(fā)現(xiàn)，殘留深牙周袋經(jīng)牙周內(nèi)窺鏡輔助超聲齦下刮治后，單根牙治療效果顯著，而有較重根分叉病變的牙齒改善效果有限。

多項(xiàng)研究表明，內(nèi)窺鏡可以幫助醫(yī)生在直視條件下盡可能的徹底清除菌斑及牙石。Geisinger等[11]選擇15例受試者50對(duì)牙齒參與研究，內(nèi)窺鏡輔助下齦下刮治后拔除牙齒，分析殘余牙石百分比，結(jié)果顯示使用牙周內(nèi)窺鏡使結(jié)石清除的總體效果有顯著改善，且在深牙周袋表現(xiàn)更為明顯。趙麗[12]采用激光與內(nèi)窺鏡聯(lián)合應(yīng)用于齦下刮治，發(fā)現(xiàn)菌群轉(zhuǎn)變?yōu)榻】档内厔?shì)更為明顯，說(shuō)明內(nèi)窺鏡下牙周治療可取得很好的清除效率，當(dāng)聯(lián)合激光應(yīng)用時(shí)效果更加顯著。

牙骨質(zhì)在牙周再生中起著重要作用，是形成牙周新附著所必需的。以往的齦下刮治術(shù)為“盲刮”，有可能會(huì)導(dǎo)致牙骨質(zhì)過(guò)量刮除。羅文瓊等[13]選擇30顆重度牙周病Ⅲ度松動(dòng)需拔除的單根牙，來(lái)分析內(nèi)窺鏡下牙周治療與傳統(tǒng)治療相比牙根及牙骨質(zhì)情況，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用內(nèi)窺鏡時(shí)齦下牙石的清除更徹底，牙骨質(zhì)保留也較多。

2.3內(nèi)窺鏡應(yīng)用于手術(shù)治療 基礎(chǔ)治療3個(gè)月后，對(duì)于仍存在5 mm及以上探診深度且出血或溢膿、根分叉病變且根分叉區(qū)牙石難以清除等情況的位點(diǎn)，常規(guī)需進(jìn)行翻瓣術(shù)等牙周手術(shù)。然而傳統(tǒng)牙周手術(shù)對(duì)于老年患者或患有糖尿病等系統(tǒng)性疾病的患者來(lái)說(shuō)，切口大、損傷大、術(shù)后不適癥狀較多且愈合時(shí)間較長(zhǎng)。內(nèi)窺鏡下進(jìn)行微創(chuàng)牙周手術(shù)可取得良好的臨床效果。內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)治療可減少齦瓣和組織損傷，從而維持豐富的血液供應(yīng)及切口部位的血凝塊穩(wěn)定，并將患者的不適和不良反應(yīng)降至最低[14]。在牙周手術(shù)過(guò)程中，內(nèi)窺鏡的應(yīng)用可以使醫(yī)生僅通過(guò)較小的手術(shù)切口觀察到病變部位多角度多方位的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像，與以往的通過(guò)手術(shù)切口充分暴露術(shù)區(qū)相比，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟并取得了更佳的治療效果。

近年來(lái)，研究人員已經(jīng)開(kāi)發(fā)了用于微創(chuàng)手術(shù)的視頻內(nèi)窺鏡。Harrel等[15]將30例患者的110個(gè)位點(diǎn)納入研究，這些位點(diǎn)在基礎(chǔ)治療后探診深度至少5 mm、臨床附著喪失至少2 mm，并且影像學(xué)顯示骨喪失，而后在視頻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行重新評(píng)估時(shí)，牙周袋探診深度減少(3.88±1.02) mm，臨床附著水平增加(4.04±1.38) mm。Harrel等[16]跟進(jìn)了視頻內(nèi)窺鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)的1年臨床結(jié)果，因各種原因跟蹤剩余的18例患者，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，與術(shù)前相比所有手術(shù)部位的牙周袋探診深度減少(4.11±0.98) mm，臨床附著水平增加(4.58±1.19) mm，大多數(shù)情況下患者無(wú)術(shù)后不適感。而后繼續(xù)跟進(jìn)余下14例患者36個(gè)月后的臨床結(jié)果，與術(shù)前相比，牙周袋探診深度減少(3.80±1.18) mm，臨床附著水平增加(4.16±1.18) mm，平均軟組織高度增加，而不是通常手術(shù)后的退縮[17]。所以在這項(xiàng)研究的限制范圍內(nèi)，可以得出結(jié)論，內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)牙周手術(shù)可以利用較小的手術(shù)切口，徹底清潔牙根表面，促進(jìn)牙周組織再生。

2.4內(nèi)窺鏡在維護(hù)期階段的應(yīng)用 研究顯示，在刮治后3個(gè)月，齦下微生物逐漸變得豐富[12]，可能原因是發(fā)生了菌群的重新定殖[18]，各式各樣的齦下微生物為菌斑形成提供了有利條件。菌斑微生物一旦滯留，牙周炎癥必將再次發(fā)生。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中重度牙周炎患者定期接受牙周維護(hù)治療能夠有效去除牙菌斑[19]?？梢?jiàn)維護(hù)期治療應(yīng)該終身進(jìn)行，尤其是對(duì)于口腔衛(wèi)生控制能力較差的患者，牙石產(chǎn)生速度極快。復(fù)診時(shí)醫(yī)生需要定期探查來(lái)評(píng)估牙周健康狀況、制定治療計(jì)劃。Osborn等[20]的研究對(duì)象為明尼蘇達(dá)大學(xué)牙科學(xué)院招募的26例中度牙周炎患者，比較單純依靠觸覺(jué)探查牙石與內(nèi)窺鏡輔助下探查牙石的效果，結(jié)果顯示檢測(cè)時(shí)可視化能夠更精確的探查牙石，對(duì)牙周治療的重新評(píng)估階段最有幫助。而對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的仍存在的牙周袋，已有實(shí)踐表明，內(nèi)窺鏡輔助下小功率超聲齦下刮治可取得不錯(cuò)的治療效果。

2.5內(nèi)窺鏡在臨床研究方面的應(yīng)用 以往進(jìn)行牙周炎相關(guān)研究時(shí)，多從患者體內(nèi)提取組織做體外研究或者進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。前者會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷并且需要在符合醫(yī)學(xué)倫理要求的情況下進(jìn)行，后者更是因?yàn)槲锓N間差異導(dǎo)致效果不佳。醫(yī)生使用內(nèi)窺鏡可以直接觀察到牙周袋內(nèi)炎性滲出物及上皮組織情況，臨床上不用獲取患者的病變組織，也可以確定牙齦下牙周組織的健康狀況和發(fā)展階段。Wilson等[21]選取了26例中重度牙周炎患者，使用了一組專門的指標(biāo)：內(nèi)窺鏡生物膜指數(shù)、內(nèi)窺鏡結(jié)石指數(shù)和內(nèi)窺鏡牙齦指數(shù)(與傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)相比，只有齦下結(jié)石指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，利用內(nèi)窺鏡探索了覆蓋生物膜的齦下牙石沉積與袋壁炎癥之間的關(guān)系，通過(guò)袋狀上皮的紅腫程度增加，發(fā)現(xiàn)與僅存在生物膜相比，覆蓋生物膜的齦下牙石沉積與60%以上的袋壁炎癥直接相關(guān)。李錚等[22]利用內(nèi)窺鏡以非創(chuàng)傷的方式觀察齦下環(huán)境，來(lái)評(píng)估牙石殘留率與牙周病預(yù)后之間的關(guān)系，將來(lái)自31例牙周炎患者的260顆患牙納入研究，對(duì)不同探診深度的患牙根面進(jìn)行潔治、刮治與根面平整術(shù)，內(nèi)窺鏡下采集牙齦下殘留牙石數(shù)據(jù)，計(jì)算根面牙石殘留率，3個(gè)月后重新測(cè)量了探診深度等相關(guān)臨床指標(biāo)，與治療前對(duì)比發(fā)現(xiàn)根面牙石殘留率與探診深度為正相關(guān)?？梢?jiàn)應(yīng)用內(nèi)窺鏡使患者接受度增加，臨床研究也能更順利的開(kāi)展。

3 內(nèi)窺鏡在種植體周圍病方面的應(yīng)用

隨著牙齒種植技術(shù)的不斷進(jìn)步，種植牙已成為患者失牙首選的修復(fù)方式。然而由于吸煙、不良菌斑控制及牙周病病史等原因常會(huì)出現(xiàn)種植體周圍病，導(dǎo)致植體失敗。種植體周圍病是指種植體周圍炎及種植體周圍黏膜炎[23]，治療重點(diǎn)是控制感染，創(chuàng)造易于菌斑清除的條件以及促進(jìn)種植體周圍骨再生。而傳統(tǒng)的表面機(jī)械刮治并不能有效去除菌斑和牙石[24]，還會(huì)損傷種植體表面，甚至增加表面粗糙度，為菌斑滯留提供條件[25]。在內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行種植體周圍病的治療，可以精準(zhǔn)去除植體表面附著的刺激物，避免過(guò)度刮治導(dǎo)致的植體損傷，然而目前關(guān)于這種治療方法的報(bào)道較少，還需進(jìn)行更多研究來(lái)評(píng)估可行性。有研究發(fā)現(xiàn)，用內(nèi)窺鏡檢查種植體周圍炎患者時(shí)，可看到白色高密度反射材料位于種植體及其上部結(jié)構(gòu)，這個(gè)材料為黏接劑[26]。在種植體修復(fù)過(guò)程中，上部修復(fù)體就位后常會(huì)殘留過(guò)量的黏接劑，導(dǎo)致種植體周圍炎癥。內(nèi)窺鏡下去除多余的黏接劑后，植體周探診深度減少、牙齦紅腫及出血等炎癥表現(xiàn)可以治愈[27]?？梢?jiàn)內(nèi)窺鏡在種植體周圍病治療以及種植牙維護(hù)方面有很好的發(fā)展前景。

4 內(nèi)窺鏡在其他方面的應(yīng)用

內(nèi)窺鏡可以用于診斷根裂，牙根裂包括牙根縱列及由于根管治療、咬合等原因產(chǎn)生的隱裂、微裂[28]，常同時(shí)侵犯牙體、牙髓及牙周組織。早期臨床癥狀不明顯，易被漏診、誤診，正確診斷較困難。目前臨床上的檢查方法有牙周探查、咬診、X線及CBCT等，其中CBCT為最常用方法。但是CBCT分辨率不夠、存在輻射風(fēng)險(xiǎn)且偽影較多[29]，又易受拍攝角度及醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等多種因素的影響，準(zhǔn)確率往往較差。內(nèi)窺鏡可以無(wú)創(chuàng)進(jìn)入齦下較深的部位，將根裂區(qū)域高倍放大呈現(xiàn)在屏幕上，且有效避免了輻射對(duì)身體的傷害，未來(lái)有很好的應(yīng)用及研究?jī)r(jià)值。

牙冠修復(fù)時(shí)，邊緣間隙過(guò)大會(huì)產(chǎn)生很多并發(fā)癥，如牙髓炎、牙周炎、繼發(fā)齲及修復(fù)體脫落等。內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)有了一個(gè)新的方向，是否可以通過(guò)其伸入齦下的優(yōu)點(diǎn)幫助醫(yī)生直接評(píng)估修復(fù)體邊緣密合度，同時(shí)清除多余的黏接劑，來(lái)提高治療效果，這在未來(lái)是一個(gè)新的研究熱點(diǎn)。

內(nèi)窺鏡也可以發(fā)現(xiàn)根面的齲損，一些根面齲位于齦下，為診斷和治療都帶來(lái)了極大的困難。以往診斷根面齲的方法為探針探查、X線等，并不能確定齲損位置、范圍及大小。而在內(nèi)窺鏡下可以看到齦下齲損的具體情況，幫助醫(yī)生更好地診斷與治療，這在臨床上是一個(gè)很好的開(kāi)展方向。

5 總 結(jié)

內(nèi)窺鏡因其可視化及高倍放大的優(yōu)點(diǎn)近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用，但與傳統(tǒng)牙周治療相比，內(nèi)窺鏡治療花費(fèi)較多且治療時(shí)間稍長(zhǎng)，也使一些醫(yī)生及患者望而卻步。Graetz等[30]進(jìn)行了體外研究，11名操作員(6名牙醫(yī)，5名牙科保健員)內(nèi)窺鏡下在牙周炎仿頭模上模擬牙石清除，并記錄治療時(shí)間及牙石去除效果，結(jié)果顯示使用內(nèi)窺鏡治療時(shí)間較長(zhǎng)但殘余牙石更少，前牙區(qū)尤為明顯，且這種效果似乎不受操作者經(jīng)驗(yàn)及探診深度的影響。而牙周手術(shù)治療時(shí)內(nèi)窺鏡的應(yīng)用可極大的減少組織損傷及并發(fā)癥，增加患者舒適度和治療效果。內(nèi)窺鏡不僅可以應(yīng)用于牙周治療，還可以幫助診斷可疑的齦下疾病如齲病、根裂等，擁有豐富的研究?jī)r(jià)值與發(fā)展前景。隨著內(nèi)窺鏡在臨床上的不斷應(yīng)用，必將發(fā)掘更多的價(jià)值。