中西醫(yī)治療腦卒中后感覺障礙臨床研究進(jìn)展

王金宇 徐 榛 吳玉芬 劉國成

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545001)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類健康。同時會給患者及其家庭生活帶來嚴(yán)重的不良影響。多數(shù)患者在腦卒中后存在多種不同程度的功能障礙，主要有運(yùn)動功能障礙、感覺功能障礙、認(rèn)知功能障礙等。但目前康復(fù)治療多偏重于運(yùn)動功能障礙的康復(fù)，然而感覺功能對運(yùn)動功能往往有著重要影響，然而業(yè)內(nèi)對此認(rèn)識不足，故常常忽略感覺功能障礙恢復(fù)，造成整體康復(fù)效果不理想。據(jù)統(tǒng)計(jì)，卒中后感覺障礙的發(fā)生率高達(dá)65%[1]，感覺障礙的恢復(fù)往往會對腦卒中康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生十分重要的影響。因此，能否有效恢復(fù)卒中后患者的感覺，往往影響偏癱肢體運(yùn)動功能恢復(fù)，進(jìn)而影響患者腦卒中后的日常生活能力。筆者在閱讀相關(guān)文獻(xiàn)及資料后，現(xiàn)就腦卒中后感覺障礙的中西醫(yī)治療相關(guān)研究進(jìn)展有了較為全面的了解，現(xiàn)綜述如下。

1 腦卒中后感覺障礙的臨床表現(xiàn)：腦卒中是一類以腦部血液循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的疾病，本病起病急迫，臨床主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失。影響到感覺通路時可出現(xiàn)感覺減退、缺失、疼痛、異常、錯位等感覺障礙。根據(jù)損害部位以及嚴(yán)重程度與不同可以分為以下類型：(1)皮質(zhì)型。主要損害大腦皮質(zhì)感覺中樞，主要以深感覺、實(shí)體覺、位置覺、復(fù)合感覺障礙為主，且多表現(xiàn)為偏身感覺障礙，常常上肢較下肢嚴(yán)重，遠(yuǎn)端較近端明顯，一般淺感覺可正常。(2)腦干型。損害延髓外側(cè)、腦橋下部一側(cè)時，典型表現(xiàn)為同側(cè)面部及對側(cè)肢體感覺障礙的交叉性感覺障礙。若腦橋上部、中腦一側(cè)受損時，則出現(xiàn)對側(cè)面部及半側(cè)肢體感覺障礙。(3)內(nèi)囊型。主要損害在內(nèi)囊，包括對側(cè)偏身(包括面部)感覺缺失或減退，常伴有對側(cè)肢體偏癱、偏盲，以上三者合稱為三偏征。(4)丘腦型。丘腦損害時出現(xiàn)，以對側(cè)面部和偏身完全性感覺缺失或減退，其特點(diǎn)為深感覺和觸覺障礙重于痛溫覺，遠(yuǎn)端感覺障礙重于近端，常常伴隨自發(fā)性疼痛(“丘腦痛”)。當(dāng)出現(xiàn)感覺功能障礙時，患者不能及時感知并調(diào)整運(yùn)動的速度、力量、方向，進(jìn)而出現(xiàn)平衡障礙、姿勢異常、動作不協(xié)調(diào)等，從而使動作不能準(zhǔn)確完成。因此患者步行時不得不通過視覺代償來調(diào)整平衡和姿勢。感覺障礙嚴(yán)重者甚至不能翻身、坐立，更不能行走，進(jìn)行各項(xiàng)運(yùn)動時不能有效控制關(guān)節(jié)活動，多數(shù)運(yùn)動到關(guān)節(jié)的終末端，當(dāng)上述癥狀長時間得不到改善，患者往往會出現(xiàn)情感障礙，從而抵觸治療。

2 腦卒中后感覺障礙的中西治療進(jìn)展

2.1 中醫(yī)傳統(tǒng)治療：腦卒中屬祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，病因多為臟腑功能失調(diào)，從而引起氣血虧虛、逆亂，陰陽失調(diào)，清竅失養(yǎng)，局部經(jīng)絡(luò)阻滯。病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，《內(nèi)經(jīng)》有言：“陽氣者，柔則養(yǎng)筋”，中風(fēng)患者往往素體陰虛，肝腎失養(yǎng)，發(fā)病后氣血虧耗，筋脈逐漸失養(yǎng)，久病氣虛，血液推動無力，氣血瘀阻于局部，導(dǎo)致患處經(jīng)脈不通，進(jìn)而使患肢及肌膚失養(yǎng)。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將感覺障礙稱為“麻木”、“不仁”“頑麻”等，血瘀、痰凝、脈絡(luò)空虛等致使肌膚筋骨失于濡養(yǎng)，血行不暢，經(jīng)脈不通。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，此病機(jī)為衛(wèi)氣、榮氣運(yùn)行澀滯。《金匱要略》其所說:“邪在于絡(luò)，肌膚不仁”，首用絡(luò)病論解釋中風(fēng)，至明清以后逐漸作為獨(dú)立證名。隋代《諸病源候論》對感覺障礙描述為：“風(fēng)不仁者，由榮氣虛，衛(wèi)氣實(shí)，風(fēng)寒入于肌肉，使血?dú)庑胁恍?。其狀，搔之如隔衣是也”。認(rèn)為感覺障礙與感受外邪，營衛(wèi)失和，經(jīng)脈閉阻密切相關(guān)。《醫(yī)學(xué)入門》有“木者，不痛不癢，按之不知，搔之不覺，加木之厚，常木為瘀血，間木為濕痰”，的記載，指出中風(fēng)、麻木與痰瘀之邪氣阻滯絡(luò)脈有關(guān)。痰瘀是機(jī)體正氣虧損，同時受邪氣入侵產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，痰瘀阻遏氣血運(yùn)行，經(jīng)脈不通以致頑麻難除?！秲?nèi)經(jīng)》提出:“絡(luò)病治血”“以見通之”，指出絡(luò)病應(yīng)以活血化瘀、祛痰通絡(luò)為治療原則，且重點(diǎn)在于“通”，還提出具體治絡(luò)方法。(1)內(nèi)服中藥：在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，中藥內(nèi)服在中風(fēng)后感覺障礙的治療中占有重要地位。有醫(yī)家[2-3]依據(jù)“血痹”理論，以補(bǔ)氣固衛(wèi)、調(diào)暢氣血為治則，配合黃芪桂枝五物湯治療腦卒中后感覺障礙療效較常規(guī)單用運(yùn)動、感覺康復(fù)治療組療效顯著。嚴(yán)露[4]等基于絡(luò)病學(xué)說論治，認(rèn)為其病機(jī)為久病，病邪由經(jīng)傳絡(luò)，致瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物的堆積皮膜絡(luò)脈- 孫絡(luò)結(jié)構(gòu)，從而影響營衛(wèi)氣化，營衛(wèi)失調(diào)。中風(fēng)偏身感覺患者正氣虧虛，當(dāng)遇寒冷、潮濕的氣候時，風(fēng)寒濕易侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)脈寒凝，閉塞不通，氣血運(yùn)行不暢，從而引發(fā)麻木、疼痛等，有醫(yī)家[5]以補(bǔ)益肝腎、益氣補(bǔ)血為主，兼以祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，使用獨(dú)活寄生湯配合壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸的方法治療腦卒中感覺障礙。也有醫(yī)家[6]以補(bǔ)氣、活血、養(yǎng)血為治法，使用加味四物湯治療中風(fēng)后感覺障礙，取得了一定療效。(2)針刺治療：中風(fēng)后感覺障礙的治療，針刺治療有著無可替代的作用。石學(xué)敏[7]認(rèn)為針刺刺激外周感受器，可以使針刺信息興奮中樞神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，改善中風(fēng)患者的血液黏滯狀態(tài)，抑制血小板的聚集，從而改善腦組織代謝，促進(jìn)功能恢復(fù)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“欲以微針，通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”，也為針刺治療提供了基礎(chǔ)理論支持。王舒婭等[8]采用醒腦開竅針刺法配合燒山火針法治療中風(fēng)后肢體麻木患者，運(yùn)用Fugl-Meyer 評價法進(jìn)行評價，研究顯示患者肢體感覺功能明顯恢復(fù)，并且對肢體疼痛也有明顯的緩解作用。也有醫(yī)家[9]利用腕踝針針刺對應(yīng)手足陽明經(jīng)、少陽經(jīng)的上4、5以及下4、5部位以改善上下肢體的感覺障礙。通過針刺的方法改善腦損傷過程中的微血管灌注，保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。麥威[10]等運(yùn)用益腎調(diào)督針法取穴百會、大椎、風(fēng)府、命門、腎俞、太溪等穴位，以補(bǔ)益陽氣，補(bǔ)腎生髓益腦來改善卒中后感覺障礙也有一定療效。另有醫(yī)家[11]利用腹針聯(lián)合穴位貼敷可以改善治療中風(fēng)后感覺障礙來提高日常生活能力。滕秀英[12]等人，運(yùn)用針刺手法配合脈沖電流的持續(xù)刺激，選取頭皮感覺區(qū)以及患側(cè)局部循經(jīng)選穴，結(jié)果顯示高頻電針可以更好的改善中風(fēng)后感覺障礙。(3)穴位注射：穴位注射是指使用藥物制劑注射到穴位中治療疾病的方法，又稱為“水針”，是針刺和藥物對穴位的雙重長效作用。周開斌[13]等人研究顯示，對于中風(fēng)后偏側(cè)感覺障礙，在常規(guī)康復(fù)治療下，選取陽明經(jīng)穴位注射與太陰經(jīng)穴位、十二井穴放血療效顯著。(4)放血：《靈樞 小針解》中有“宛陳則除之者，去血脈也”的記載。即應(yīng)用放血療法來使陰陽平衡，經(jīng)絡(luò)疏通，氣血調(diào)和，達(dá)到 “血出邪盡，血?dú)鈴?fù)行”的效果。放血療法在臨床運(yùn)用廣泛，其機(jī)制尚未明確，可能與凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的變化有關(guān)[14-15]，可以改善血液流變學(xué)指標(biāo),，刺激血管內(nèi)皮的內(nèi)分泌機(jī)制[16]，使小腦血栓解聚，微循環(huán)再通，改善腦組織的供血狀況，減少腦損傷[17]。有研究顯示[18]，利用循經(jīng)井穴放血可以治療丘腦卒中所致麻木，十二井穴在現(xiàn)代解剖學(xué)中顯示有著等豐富的末梢神經(jīng)和血管，十二井穴放血可以降低腦內(nèi)一氧化氮含量，降低氧自由基對腦組織的損害，改善組織微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，從而改善神經(jīng)組織的生存環(huán)境，明顯能減輕或治愈卒中后感覺障礙。也有醫(yī)家[19]運(yùn)用足趾尖放血配合腺苷鈷胺肌注治療腦卒中后肢體麻木，結(jié)果顯示療效顯著。馮曉東[20]等人使用拔罐放血療法，選取患者選肩隅、曲池、外關(guān)、曲澤、風(fēng)市、足三里、委中等放血后拔罐，通過疏通絡(luò)脈，實(shí)現(xiàn)氣血滲灌、調(diào)和營衛(wèi)、疏通經(jīng)絡(luò)，以改善患者感覺障礙。

2.2 西藥治療：單純使用西藥針對卒中后感覺障礙主要是基礎(chǔ)疾病的治療，盡可能使腦卒中后保護(hù)更多的腦細(xì)胞來改善功能。缺血性卒中基礎(chǔ)藥物為抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療為主；對于出血性卒中以脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓等治療為主。在此基礎(chǔ)上加用神經(jīng)保護(hù)因子、營養(yǎng)神經(jīng)因子等藥物，療效確切。目前有研究顯示[21]采用甲鈷胺治療卒中后感覺障礙有良好療效。甲鈷胺能有效促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)與核酸合成，同時還可有促進(jìn)磷脂合成、促進(jìn)軸索再生及軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)，并能有效恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)水平、促進(jìn)突觸傳遞等，進(jìn)而使神經(jīng)損傷得以在發(fā)病早期即可迅速恢復(fù)，對于受損神經(jīng)纖維修復(fù)的功效顯著。對于丘腦痛，主要的藥物有加巴噴丁和普瑞巴林，這2種藥物為新型抗癲癇藥物，研究顯示治療丘腦痛效果較好，且普瑞巴林較加巴噴丁在抗患者焦慮、改善睡眠上更有效[22-23]。

2.3 物理因子治療：在腦卒中后感覺障礙治療中，主要的物理因子治療有：(1)經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)。此方法是通過皮膚應(yīng)用電極將特定低頻脈沖電流刺激外周神經(jīng)的一種療法，TENS 不僅通過軀體感覺傳入沖動而興奮大腦相應(yīng)部位，還可以通過刺激神經(jīng)感覺末梢，使其反射性作用于神經(jīng)系統(tǒng)各級水平，促使受損皮質(zhì)周圍的神經(jīng)元對其刺激作出反應(yīng)，從而誘導(dǎo)大腦進(jìn)行功能重建，進(jìn)一步改善感覺功能[24-25]。(2)經(jīng)顱磁刺激 (transcranial magnetic stimulation，TMS)是利用脈沖磁場透過顱骨作用大腦的無創(chuàng)治療，目前主要有單脈沖經(jīng)顱磁刺激 (single transcranial magnetic stimulation，sTMS)、雙脈沖經(jīng)顱磁刺激(paired transcranial magnetic stimulation，pTMS)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)3種。在神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)中廣泛運(yùn)用，研究較多的集中在運(yùn)動功能、認(rèn)知功能、帕金森病、脊髓損傷、焦慮抑郁等疾病中[26]，近來有學(xué)者開始將其應(yīng)用到腦卒中后復(fù)雜區(qū)域疼痛、脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛、偏頭痛等疼痛治療中[27-29]，并取得了良好的效果，查閱文獻(xiàn)可見該項(xiàng)治療已成為疼痛治療的亮點(diǎn)和熱點(diǎn)。(3)經(jīng)顱直流電刺激 (transcranial direct current stimulation,tDCS)是應(yīng)用微弱直流電通過置于顱骨的電極對腦進(jìn)行的一種非侵入性刺激方法。通過改變大腦皮層興奮性及再平衡，增加突觸的可塑性，改變大腦局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)局部皮層和腦網(wǎng)聯(lián)系來達(dá)到治療作用[30]。在治療疼痛方面，主要認(rèn)為是通過刺激主要運(yùn)動區(qū)(M1區(qū))，從而抑制丘腦網(wǎng)絡(luò)，對疼痛形成有關(guān)的皮層，以及皮層下突觸聯(lián)系進(jìn)行干預(yù)來減輕疼痛[31]。

2.4 康復(fù)治療：康復(fù)治療是基于大腦功能的可塑性，感覺功能恢復(fù)亦如此，再學(xué)習(xí)是一項(xiàng)很好的康復(fù)治療手段。所以在腦卒中后進(jìn)行感覺功能的再訓(xùn)練有利于其功能的恢復(fù)，對于淺感覺，主要應(yīng)用作業(yè)療法，通過各種刺激來提高患者淺感覺的輸入沖動，深感覺訓(xùn)練一般結(jié)合運(yùn)動療法進(jìn)行訓(xùn)練，使外周感受器能夠得到信號輸入以及中樞神經(jīng)能夠感受到外周刺激，有時需要結(jié)合視覺反饋訓(xùn)練，復(fù)合感覺訓(xùn)練主要通過視覺參與進(jìn)行反饋式訓(xùn)練，訓(xùn)練時先睜眼訓(xùn)練再閉眼訓(xùn)練的順序進(jìn)行[32]，總之，感覺障礙的康復(fù)治療需要豐富訓(xùn)練工具及環(huán)境，促使患者腦卒中后能夠有足夠的、正確的刺激沖動來重塑腦功能而形成新的感覺傳導(dǎo)通路。

3 結(jié)語：感覺障礙往往嚴(yán)重影響腦卒中后患者的運(yùn)動功能恢復(fù)，從而使患者不能有效地提高日常生活活動能力?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及社會負(fù)擔(dān)亦因此而大大加重。故臨床上應(yīng)充分認(rèn)清感覺恢復(fù)在腦卒中后功能恢復(fù)所起的重要作用，從而改變注重運(yùn)動障礙恢復(fù)，輕視感覺障礙恢復(fù)的觀念。在腦卒中后感覺障礙的治療上，應(yīng)從中西醫(yī)兩方面著手，一方面在中醫(yī)學(xué)整體觀的辨證論治體系下應(yīng)用中醫(yī)、中藥進(jìn)行治療，另一方面利用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)，根據(jù)患者具體情況及評定結(jié)果，從干預(yù)中樞與外周并重的治療原則入手[33]，制定有效的、個體化的綜合治療方案，從而有效促進(jìn)患者感覺功能的恢復(fù)，為其他功能障礙恢復(fù)打好基礎(chǔ)，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。